编者按

银屑病作为一种慢性炎症性皮肤疾病，常伴随多种系统性合并症，极大地影响患者的健康和生活质量。随着治疗药物的不断增多，治疗方案的选择变得更为复杂。本文基于最新临床证据，构建了基于合并症的银屑病治疗决策树，为临床医生提供循证指导，助力优化合并症患者的个体化治疗选择。
银屑病全球成年人群发病率约3%，其系统性炎症会增加多种合并症风险。通过系统综述提出更新的治疗决策树（图1、图2及表4、表5），旨在为合并症患者提供更精准的治疗方案。

图1 银屑病决策树：基于患者合并症的生物制剂选择（存在或不存在银屑病关节炎）

图2 银屑病决策树：在存在或不存在高血压的情况下，基于患者合并症选择口服小分子抑制剂

PART.01
一、脓疱型银屑病的治疗突破

泛发性脓疱型银屑病（GPP）以往缺乏标准化治疗方案，受限于研究证据不足，现有治疗手段效果不佳。2023年8月，IL-36抑制剂佩索利单抗获FDA批准，为GPP治疗带来新希望。Effisayil 1随机试验中，接受佩索利单抗治疗的受试者，54.3%在第1周时脓疱完全清除，或泛发性脓疱型银屑病医师总体评分（GPPPG）达0分。Effisayil 2试验显示，针对有GPP病史且GPPPG评分为0或1的受试者，每4周皮下注射600mg佩索利单抗，可显著减少GPP发作次数，48周内发作风险降低84%。佩索利单抗耐受性良好，副作用主要有发热、药物性肝损伤、尿路感染和一般性感染。

PART.02
二、银屑病与抑郁症的关联及治疗

银屑病的皮肤症状给患者带来沉重心理负担，导致自信心下降、生活质量降低，心理健康状况恶化。研究表明，银屑病患者患抑郁症的可能性至少是无银屑病患者的1.5倍，有自杀意念的几率几乎是后者的两倍。生物治疗在改善银屑病病情的同时，可降低抑郁症风险。

相关治疗药物及效果总结如下表1：

表1 不同药物对抑郁症的影响

PART.03
三、银屑病与多发性硬化症的关系及治疗选择

多发性硬化症（MS）和银屑病均为Th 1和Th 17介导的炎症性自身免疫性疾病，涉及TNF、IFN-γ和IL-17等细胞因子。二者在肥胖、吸烟和维生素D缺乏等风险因素，以及富含CD 4和CD 8T细胞的相关免疫反应方面存在相似性。荟萃分析表明，银屑病显著增加多发性硬化症风险（优势比：1.07）。且MS和银屑病共有的IL-17/TNF-α（优势比：39.32）和JAK-STAT通路（包括TYK2信号传导，优势比：35.85）等基因表达通路显著上调。

表2 不同药物对MS的影响情况

PART.04
四、银屑病与炎症性肠病的复杂关联及治疗

IBD包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD），与银屑病相互作用复杂。银屑病患者患UC风险比正常人高1.6倍，CD患者中银屑病更常见。Lee等人研究显示，9.6%的CD患者患有银屑病，对照组仅为2%，且CD患者有患银屑病一级亲属的比例更高（10%对比3%）。银屑病和IBD共享免疫、遗传和炎症通路，治疗方式存在重叠，有交叉开发治疗靶点的可能。TNF-α、IL-17、IL-12/IL-13和IL-23抑制剂是治疗合并IBD的银屑病患者的主要靶点。

表3 不同药物针对合并IBD的银屑病患者的治疗效果

PART.05
五、银屑病与妊娠期间的治疗选择

妊娠期间，约三分之一的银屑病患者病情改善，三分之一保持稳定，三分之一病情恶化。为妊娠期银屑病患者选择治疗方案时，需权衡对母亲和胎儿的潜在风险与益处。

1.外用药物

外用糖皮质激素是治疗妊娠期轻度至中度银屑病的一线药物。低至中效糖皮质激素通常安全，但应避免在大面积皮肤或皮肤褶皱处长期使用，减少系统吸收风险。外用维生素D类似物（如卡泊三醇）和维甲酸类药物在妊娠期安全性数据有限，一般不建议使用。

2.系统药物

多数系统药物在妊娠期禁用，因其可能对胎儿产生不良影响。甲氨蝶呤致畸，妊娠期绝对禁用。环孢素在妊娠期使用存在争议，虽有研究表明必要时短期使用可能相对安全，但仍需谨慎权衡。生物制剂在妊娠期安全性数据较少。TNF-α抑制剂（如英夫利西单抗、阿达木单抗）在妊娠早期使用可能增加胎儿先天性异常风险，不建议使用。IL-23和IL-17抑制剂在妊娠期安全性尚未明确，目前也不推荐使用。

PART.06
六、银屑病与银屑病关节炎的治疗策略

银屑病关节炎（PsA）是银屑病常见并发症，约30%的银屑病患者会受影响。治疗PsA的目标是缓解关节疼痛和肿胀，防止关节破坏，提高患者生活质量。

1.非甾体抗炎药（NSAIDs）

是治疗PsA的一线药物，可缓解关节疼痛和炎症。但长期使用可能导致胃肠道、心血管和肾脏等不良反应，需密切监测。

2.改善病情抗风湿药（DMARDs）
甲氨蝶呤是治疗PsA最常用的DMARDs，可改善关节症状和皮肤病变。柳氮磺吡啶也可用于治疗PsA，尤其适用于周围关节受累患者。来氟米特治疗PsA有一定疗效，但有致畸性，育龄期女性使用需谨慎。

3.生物制剂

生物制剂治疗PsA疗效显著。TNF-α抑制剂（如英夫利西单抗、阿达木单抗、依那西普）广泛用于治疗PsA，可显著改善关节症状和皮肤病变。IL-17抑制剂（如司库奇尤单抗、依奇珠单抗）和IL-23抑制剂（如利生奇珠单抗、古塞奇尤单抗）已获FDA批准用于治疗PsA，在改善关节症状和皮肤病变方面效果良好。

表4 合并多种疾病的银屑病患者使用生物制剂的推荐总结

表5 合并多种疾病的银屑病患者口服治疗推荐总结

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