近年来，乳腺癌的转移性疾病管理经历了显著的变革。骨转移、脑转移和胸壁复发是晚期乳腺癌常见的疾病进展形式，影响患者的生活质量和长期生存。随着系统治疗的进步，乳腺癌转移灶的管理策略也在不断优化。《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南（2024版）》的发布，进一步规范了转移病灶的治疗流程，对转移病灶的管理提出了系统性的治疗策略，使临床医生在诊疗过程中有更清晰的决策依据。医脉通特邀中国医科大学附属第一医院滕月娥教授、毛晓韵教授和于鑫淼教授，围绕骨转移、脑转移及胸壁复发的诊治策略，结合指南内容进行解读，以期在临床实践中优化治疗决策。

骨转移管理：从控制疾病到优化生存质量

骨是乳腺癌最常见的转移部位，约60%-75%的转移性乳腺癌患者存在骨转移。骨转移的核心管理目标是控制肿瘤进展、降低骨相关事件（SREs）的发生率、缓解疼痛并提高患者的生存质量。

在诊断评估方面，CT骨窗是诊断骨转移的首选影像学检查方式，若病变涉及脊柱，则MRI更具优势。然而，成骨性修复可能导致影像学上的假性进展，使得骨转移的疗效评估具有一定挑战。如何更精准地评估骨转移病灶的治疗效果，仍是一个值得深入研究的问题。

在治疗方面，指南明确建议，对于HR阳性/HER2阴性的骨转移乳腺癌患者，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗仍然是标准治疗方案；而HER2阳性患者则应结合HER2靶向治疗。骨调节剂（双膦酸盐、地舒单抗）被广泛应用于预防和减少骨相关事件。指南建议对稳定患者在使用骨调节剂1~2年后可调整给药频率至每3个月1次，但目前尚无大规模随机临床试验明确长期给药的最佳策略。此外，地舒单抗相较于双膦酸盐在延长骨相关事件发生时间上具有一定优势，但也带来了更高的低钙血症和颌骨坏死风险。因此，在临床应用中，如何在疗效和安全性之间取得平衡，需要个体化权衡。

局部治疗在骨转移管理中也占据重要地位。对于病理性骨折或存在脊髓压迫风险的患者，手术固定或减压治疗应尽早进行，术后可辅以放疗以提高局部控制率。对于无手术指征但存在局部疼痛的患者，放疗是缓解症状的重要手段。近年来，立体定向放射治疗（SRS）在小转移灶的局部控制中展现出较好的疗效，有望提高患者的生活质量。

骨转移的管理已经趋于标准化，全身治疗、骨调节剂和局部治疗的结合可有效控制疾病进展并改善生存质量。

脑转移管理：多学科整合与精准治疗

乳腺癌脑转移的发生率约为20%~35%，HER2阳性和三阴性乳腺癌患者的脑转移风险较高。指南推荐头部MRI作为首选检查手段，并建议对高危HER2阳性和三阴性患者进行定期监测。

在全身治疗方面，HER2阳性乳腺癌的脑转移患者可从HER2靶向药物中获益。HER2CLIMB研究表明，Tucatinib联合曲妥珠单抗和卡培他滨可显著延长患者的颅内无进展生存期（CNS-PFS）和总生存期（OS）。PERMATE研究和BROPTIMA研究也证明吡咯替尼联合卡培他滨对于合并活动性脑转移的HER2阳性晚期乳腺癌患者具有良好的颅内客观反应率（CNS-ORR）。此外，T-DXd（DS-8201）在DESTINY-Breast12研究中展现出良好的颅内疗效，未来可能成为HER2阳性脑转移患者的重要治疗选择。对于HER2阴性乳腺癌，单纯化疗的疗效较为有限，但TROP2靶向ADC药物（如ESG401）在早期研究中展现了一定的颅内抗肿瘤活性，为这类患者提供了新的治疗可能，其疗效和安全性仍需开展更多临床试验验证。在尚无有效全身治疗方案的情况下，如何优化HER2阴性脑转移患者的治疗策略，仍是临床上亟待解决的问题。

局部治疗仍然是控制脑转移的关键。对于单发或少量（1~2个）较大脑转移灶且伴有占位效应的患者，手术切除可以迅速缓解神经症状，并在术后结合瘤床立体定向放射治疗（SRS）以减少复发风险。在放疗方面，方案选择应根据转移灶的数量和大小决定，SRS更多适用于数量小于4个或体积较小的少量脑转移患者，而全脑放疗（WBRT）适用于广泛性脑转移患者（如＞4个脑转移灶）。WBRT虽然能降低远处颅内新发转移的概率，但可能导致认知功能下降，因此对于生存期较长的患者，建议采取海马保护WBRT，以减少对认知功能的损害。

对于无症状的HER2阳性脑转移患者，目前的共识是，可以在密切随访下尝试以TKI（如Tucatinib或吡咯替尼）或ADC（如T-DXd）为主的全身治疗策略，而非立即进行放疗。这种策略的合理性在于，放疗（尤其是WBRT）可能导致长期认知功能下降，而现代HER2靶向药物已显示出较好的颅内控制能力。然而，对于已有症状的患者，仍然建议优先进行局部治疗，以快速缓解占位效应和神经症状。在局部症状控制后，临床医生需要根据患者肿瘤的分子分型尽量选择能透过血脑屏障的药物，给予患者有效的个体化治疗。

胸壁复发管理：局部治疗与全身治疗的平衡

胸壁复发的管理既涉及局部控制，也需要兼顾系统性治疗。胸壁复发常伴有远处转移的风险，因此治疗前应进行全面的疾病评估。对于局限性复发的患者，手术仍然是首选治疗方式，若可达到R0切除且手术风险较低，应积极行手术切除。对于既往未接受放疗的患者，可考虑术后区域放疗以减少局部复发风险。若患者已接受过放疗，则需综合评估第一程放疗的剂量、时间间隔及正常组织耐受情况后决定是否可行再程放疗。高剂量精确放疗（如调强放疗IMRT或质子放疗）可能提供新的治疗选择，但其长期疗效和安全性仍需进一步评估。

在全身治疗方面，治疗策略需依据患者的分子分型进行个体化选择。如HR阳性患者在局部治疗后可接受内分泌治疗以延长无病生存期，而HR阴性患者则应考虑术后辅助化疗。HER2阳性患者应持续接受抗HER2靶向治疗，以减少疾病复发和远处转移的风险。对于不适合根治性局部治疗的患者，姑息性全身治疗仍是主要策略，同时可考虑姑息性局部治疗以改善生活质量。

胸壁复发的治疗需要个体化策略，手术+放疗是主要的局部治疗方式，而全身治疗需根据分子分型进行调整。未来，精准医学手段有望提高复发风险的预测能力，进一步优化治疗策略。

总结与展望

随着乳腺癌治疗的不断进步，转移病灶的管理已逐步向精准化、个体化方向发展。无论是骨转移、脑转移还是胸壁复发，治疗策略的制定都需要基于患者的分子分型、病变范围及整体健康状况，采取多学科协作（MDT）的模式，以优化治疗效果。在临床应用中，临床医生需要结合指南、最新研究证据以及患者的具体情况，灵活制定治疗方案。在复杂的转移性乳腺癌治疗决策中找到最佳路径，最大限度地改善患者的生存期和生活质量。未来，随着新型靶向药物、免疫治疗及精准放疗技术的进一步发展，乳腺癌转移病灶的管理将迈向更加精准、个体化的新时代。

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