作者：王红彬，陈晓，郭凯华，张晶等，石家庄市第四医院产科

产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是一种常见的分娩并发症，截至目前仍然是我国孕产妇死亡的首要原因。国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）调查数据显示，我国近2年经阴道分娩PPH发生率有上升趋势［1］。严重产后出血（severe postpartum hemorrhage，sPPH）发病迅速，可引发弥散性血管内凝血（DIC）、失血性休克，甚至导致子宫切除、多器官功能衰竭等，直接威胁孕产妇的生命。近年来，PPH治疗的重要进展在于不同手术方式的探索与改良，针对胎盘植入性疾病的手术方式日臻成熟，大大降低了剖宫产手术引起sPPH的发生率［2］，而经阴道分娩过程中产妇突发大量出血可能因救治措施不及时，导致发生严重并发症甚至危及产妇生命。因此，提升医疗机构经阴道分娩sPPH的防治能力，是促进sPPH诊疗工作高质量发展的重要一环。本研究探讨了经阴道分娩发生sPPH的高危因素，为危重孕产妇救治体系提供循证医学依据。

01资料与方法

1.1  研究对象  收集石家庄市第四医院2018年1月1日至2022年12月31日5年间经阴道分娩发生PPH孕产妇的病历资料，共912例，其中发生sPPH的238例作为研究组，选取非sPPH221例作为对照组。纳入标准：（1）年龄≥20岁。（2）产妇基本资料完整。（3）分娩孕周≥37周。排除标准：（1）合并心肺功能不全。（2）凝血功能障碍。（3）产道畸形。

1.2  资料收集    设计调查表，对符合纳入标准孕产妇的相关资料进行详细的统计，包括年龄、身高、孕前体重、妊娠次数、分娩次数、分娩启动方式、孕期并发症及合并症、新生儿体重、分娩前血红蛋白、凝血功能指标等内容。

1.3  统计学方法  采用SPSS 22.0进行统计分析，计量资料数据满足正态分布，采用均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，数据不满足正态分布，采用M（IQR）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用二分类logistic回归模型分析sPPH的影响因素。

02结果

2.1  经阴道分娩发生sPPH危险因素的单因素分析          经过组间比较结果显示，孕期体重增加、新生儿体重、居住地、总产程、妊娠期高血压、助产情况、血红蛋白、PT、APTT等因素在两组间差异具有统计学意义，见表1。

2.2  经阴道分娩发生sPPH多因素分析  将上述单因素分析差异有统计学意义的因素作为自变量，产妇产后出血量作为因变量，经过多因素logistic回归分析结果显示，新生儿体重、总产程、助产情况、分娩前PT为疾病的独立影响因素。见表2。

03讨论

本研究单因素分析结果表明，孕期体重增加、新生儿体重、居住地、妊娠期高血压、助产情况、红细胞压积、血小板、PT、TT、FIB等因素组间差异具有统计学意义，提示可能为经阴道分娩sPPH的影响因素；多因素logistic回归分析结果显示，新生儿体重、总产程、助产情况、分娩前PT均为经阴道分娩sPPH的独立危险因素，如果能够针对这些独立危险因素进行防控，将大大降低经阴道分娩sPPH发生率。

3.1 产程时长是影响经阴道分娩sPPH的相关危险因素     本研究结果显示，产程时长增加经阴道分娩sPPH的发生率，尤其是第一产程和第二产程。在引起产后出血的四大因素中，宫缩乏力是最主要的因素［3］。国内外多项研究表明，产程时长与sPPH的关系密切［4-6］。理论上分析，可能是产程时长影响了子宫平滑肌的兴奋收缩偶联效应，宫缩时间过长会引起子宫平滑肌细胞膜上缩宫素受体数量减少；另外，子宫下段长时间受胎头压迫，引起子宫下段组织缺氧，细胞内的pH值下降，同时伴随平滑肌细胞间的缝隙连接数量减少［7］，进而影响子宫的整体收缩能力。国内一项研究表明［8］，随着第一产程时长的增加，宫缩乏力性产后出血发生率也随之升高，过多的产程干预预示着更高的宫缩乏力性产后出血发生率。另外一项研究表明，产后出血的风险随着第二产程的延长而增加，第二产程每延长10min，产后出血的风险增加0.05倍［9］。因此，积极处理产程，时刻关注孕产妇能量供给，可避免产程过长导致sPPH的发生。

3.2 分娩前凝血功能指标也是引起sPPH的危险因素          本研究中，研究组分娩前PT时长明显高于对照组，差异有统计学意义。凝血功能中PT反映外源性凝血系统的状况，PT延长可能见于先天性凝血因子缺乏、维生素K缺乏、肝病等。女性孕晚期PT延长，外源性凝血功能异常，易引起sPPH的发生［10-11］。另外，FIB参与体内凝血过程，sPPH可能导致FIB大量消耗，迅速降低，致使出血和凝血功能障碍的恶性循环，而且FIB水平下降往往早于PT及活化部分凝血活酶时间（APTT）出现异常的时间。有学者发现，FIB可以预测sPPH的发生，FIB水平每降低1g/L，sPPH的风险增加2.63倍，当FIB水平低于2g/L时，可100%预测sPPH的发生。而较高的血红蛋白可以明显降低sPPH的发生［12-13］。因此，孕期保健过程中及早发现及纠正凝血功能障碍也要纳入预防sPPH的防治策略中。

3.3 新生儿体重是经阴道分娩发生sPPH的危险因素       本研究结果显示，新生儿体重是经阴道分娩sPPH的危险因素，胎儿体重过大会引起子宫肌纤维过度伸展，导致子宫收缩乏力。胎儿较大的孕产妇在分娩过程出现中容易发生产程的延长、产道裂伤、子宫收缩乏力、阴道助产率增加等［14］，尤其是初产妇，这些因素均会增加经阴道分娩sPPH的发生率。因此，孕期应重视营养指导及体重的管理，避免体重增长过度引起胎儿体重过大［15］。另外，产前及产时应加强胎儿体重估测［16］，尽早发现巨大胎儿。目前巨大胎儿不是催引产的指征，但孕晚期可指导孕产妇加强活动，促进尽早分娩，产前应做准备工作，积极预防sPPH发生。

3.4 助产情况会增加经阴道分娩sPPH的发生率  本研究中，研究组助产率为20.2%，明显高于对照组11.8%，阴道助产包括产钳助产和胎吸助产，是第二产程难产的主要处理措施之一［17］，与中转剖宫产手术相比，助产能更有效地缩短第二产程及胎儿窘迫时间，改善新生儿的围产期结局［18］。而助产亦会增加产道裂伤、会阴的侧切率［19]，会阴侧切会增加产后出血量。阴道助产会增加sPPH的发生率。

总之，充分认识经阴道分娩sPPH的产前、产时高危因素对于降低sPPH的发生率有重要的作用，有助于sPPH的早期预警，提前做好防御措施。同时对待每位孕产妇都应做到有关产后出血的早预案、早预测、早预防、早预警、早处理，以免导致sPPH。在围产期保健及分娩照护上应始终严格遵守诊疗规范、严格遵守医疗核心制度、增强责任心和耐心。只有将个体技能培训、团队模拟演练建成长效机制，建立健全危重症孕产妇救治预案，不断提高医疗机构及医务人员对PPH尤其sPPH的救治能力，才能有效降低因sPPH而导致的孕产妇死亡[20-21]。

参考文献 略

来源:《中国实用妇科与产科杂志》2025年2月 第41卷 第2期

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