作者：葛蓓蕾，孙静，同济大学附属妇产科医院

子宫腔疾病（intrauterine disease）是妇科常见疾病之一，同时也关系到女性的生殖健康，值得临床加以关注。子宫腔疾病既有先天性结构异常，又有继发性子宫腔疾病、炎症性子宫腔疾病等。随着诊断技术不断进步，子宫腔疾病的诊断率日益提高，其诊断方法也呈现多样性，从最初的诊断性刮宫到宫腔镜的诊治，子宫腔疾病的诊断正由粗放型向更精准的方向不断发展。

1  子宫腔疾病的分类

1.1    先天性结构异常    如子宫阴道畸形，包括双角子宫、双子宫、纵隔子宫、单角子宫、T型子宫等。

1.2    继发性子宫腔疾病    子宫内膜增生、子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫腔粘连、子宫内膜肿瘤性病变等。

1.3    炎症性子宫腔疾病    子宫内膜炎、子宫腔积液或积脓、子宫内膜结核等。

1.4    血管性子宫腔疾病    子宫动静脉畸形。

1.5    外源性因素    宫内节育器（intrauterine device，IUD）迷路、IUD嵌顿等。

2  子宫腔疾病的诊断

2.1    超声

2.1.1    阴道超声    随着超声技术的不断进步，超声检查逐步被用来替代子宫内膜活检，成为子宫腔疾病诊断的常用方法［1］。研究证实，阴道超声（transvaginal sonography，TVS）与宫腔镜检查和子宫内膜活检相比，患者更为舒适，3种检查方法在子宫内膜增生性疾病和子宫内膜癌病变中的检出率相当［2］。

子宫内膜超声成像矢状位扫描中表现为中线走行的强回声条带。正常子宫内膜的厚度为5~12mm，绝经后子宫内膜萎缩，正常萎缩性子宫内膜厚度为（3.4±1.2）mm，子宫内膜增生患者子宫内膜厚度为（9.7±2.5）mm，子宫内膜癌患者子宫内膜厚度为（18.2±6.2）mm［3］。临床上也有部分绝经后子宫内膜癌患者子宫内膜较薄，但出现子宫内膜下结合带的改变及血管形态的异常，需警惕。有研究发现，绝经后子宫内膜厚度≤4mm时，子宫内膜癌的阴性预测值＞99%［1，4］；如患者接受激素补充治疗，也适用于这一标准［5］。绝经后子宫内膜厚度超过4mm，要根据是否有症状来确定处置方法，若单纯性子宫内膜增厚而无临床症状，并不需要立即手术评估；但若患者同时存在其他高危因素，如糖尿病、子宫内膜增生、乳腺癌（他莫昔芬治疗）等，建议进一步行盐水灌注超声检查（saline infusion sonography，SIS）、宫腔镜检查或者子宫内膜活检来评估子宫内膜状态，且此类患者局灶性病变更为多见［6-7］。

影像学结构异常也是超声检查的重要项目之一。子宫内膜息肉可表现为子宫内膜中的点状囊性结构或高回声；子宫腔粘连表现为子宫内膜线中断、子宫内膜缺损或宫角的圆钝，见图1。

2.1.2    超声附加技术    多数子宫腔疾病可通过TVS或SIS获得诊断，而一些附加技术可能提供更多的信息。其中彩超可以通过显示血管的分布而更好地突出局灶的可疑病变［8］。若出现多个不规则分支血管，提示可能存在内膜的病变（子宫内膜癌）［9］，见图2。另外，3D超声和3D SIS同样能帮助识别局灶性病变［10-11］。

2.2    造影

2.2.1  子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）  HSG是一种实用可靠的评估子宫颈、峡部、子宫腔和输卵管的成像方法。临床上可用来评估宫内疾病如子宫腔粘连、纵隔子宫、子宫切口憩室等以及输卵管通畅度。见图3、4。由于该方法操作简单、准确、并发症少，是疑似输卵管性不孕女性的初步诊断方法［12］；同时还是评估输卵管管腔的“金标准”手段。输卵管阻塞既可以是先天性畸形，也可以是后天异常，包括痉挛、息肉、黏液栓、感染、瘢痕、子宫内膜异位或其他因素［13］。输卵管和腹膜性疾病约占不孕症的40%［14］。与腹腔镜相比，HSG诊断输卵管通畅的敏感度为72%~85%，特异度为68%~89%［15］；而诊断盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）相关输卵管阻塞的特异度可达90%［16］。有学者报道，HSG还能用于输卵管积水腹腔镜手术后生殖预后的评估，根据输卵管积水患者腹腔镜下输卵管造口术后HSG检查的结果，分为输卵管改善组和未改善组，其中输卵管改善组术后总妊娠率为65.62%，未改善组仅为20%，差异有统计学意义；术后HSG检查后输卵管改善是提高妊娠率的独立因素［17］。

虽然HSG不是子宫肌瘤的常规诊断方法，但由于该方法在不孕症中广泛应用，所以HSG图像中子宫肌瘤也非常常见；但子宫腔内其他病变如息肉和妊娠囊也可有相似的图像，仅凭HSG检查很难区分。

2.2.2    SIS    子宫输卵管超声造影是一种微创、低成本的方法，可获得子宫颈和子宫腔的良好信息，但也有学者认为此方法高度依赖于检查者的技术水平，因为子宫腔的膨胀会改变其内部轮廓，产生假阴性图像［18-19］。

临床上SIS可用于鉴别与异常子宫出血相关的子宫腔占位，可区分病变的具体来源：子内膜层、肌壁间抑或黏膜下。例如SIS下子宫内膜息肉见图5。2003年的一项荟萃分析发现，SIS在诊断准确率方面可与宫腔镜检查相当［20］。

与此同时，SIS检查对于月经周期的依赖性比较大，存在一定局限性。月经前半周期子宫内膜较薄，诊断准确率相对较高；分泌期子宫内膜相对较厚，可能掩盖局部病灶，故较难通过超声影像区别子宫内膜小息肉与子宫内膜局部增生。而对于弥漫性病变（如子宫内膜增生和肿瘤）可能并不增加评估价值。因此，当检查目的是为了排除恶性肿瘤而非仅评估子宫腔内局限性病变时，SIS不应作为首选。

2.3    磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）    MRI不仅具有较高的软组织、空间分辨率和组织对比度，而且可以进行多维度、多方位、多参数的成像。在术前诊断子宫内膜癌肌层浸润及淋巴结转移上优于超声及CT检查，且不产生电离辐射，是子宫内膜癌的最佳影像学方法［21-22］。结合T2加权序列、弥散加权成像和多期对比增强成像的多参数MRI是子宫内膜癌影像学评估的主要方法。通过MRI识别重要的预后因素可有助于治疗选择和治疗后的随访。MRI在保留女性生育力的决策中也起着至关重要的作用，对于那些不适合手术的患者，它可以帮助指导治疗和评估手术并发症风险［23］。

此外，MRI也是评估子宫肌瘤的一种重要方法。国际妇产科联盟（FIGO）分类系统对子宫肌瘤进行了更为统一地描述，将肌瘤定位子宫内膜、子宫肌层和子宫浆膜层，有助于指导有症状的患者的治疗。而MRI可以提供高分辨率、多平面的平滑肌瘤图像，比超声图像更为准确和直观，特别是多发性子宫肌瘤，见图6。普通平滑肌瘤的MRI表现与其组织中平滑肌和纤维组织的含量有关，通过MRI不但可以进行肌瘤分型，而且还可以评估肌瘤变性的情况［24-25］。通过MRI可判断子宫肌瘤与子宫腔的关系，尤其是0~Ⅲ型肌瘤的诊断，是决定是否采用宫腔镜手术的关键，并有助于制定相应的手术方式。

子宫剖宫产瘢痕憩室是剖宫产术后常见的并发症之一，前次剖宫产术后发生率超过70%，其中30%的患者伴有症状［26-27］。MRI在子宫剖宫产瘢痕憩室诊断上有独特价值。其中判断憩室深浅的一项重要指标是残余肌层厚度（residual myometrial thickness，RMT），它是指子宫浆膜与缺损顶点之间的垂直距离［26］。大憩室的定义是周围残余RMT＜50%。Marotta等［28］给出的阈值为3mm，≥3mm的RMT为小缺陷；没有残留的肌层则称为完全缺损。MRI可测量子宫下段的厚度、憩室的深度和宽度、RMT以及子宫腔内的子宫内膜和其他物质，指导治疗，同时还可以随访术后憩室愈合的情况。

MRI对于子宫腔结构异常的诊断准确性较高，与超声相比，它不仅能多角度成像，而且还能清晰显示子宫颈管的结构，在子宫畸形的诊断上有特殊的价值。例如子宫纵隔的MRI表现见图7。

2.4    子宫动脉血管造影    子宫动静脉畸形（uterine arteriovenous malformation，AVM）是一种罕见的疾病，会引起严重的子宫出血，它是因子宫动脉和静脉供应支的异常交通所致的子宫动静脉瘘（uterine arteriovenous fistula，UAVF）［29-30］。组织学上，UAVF是子宫动脉肌壁间动脉分支和静脉丛之间形成的瘘管［30］。可以是先天性的，但更常见于子宫手术或妊娠后［30-31］。分娩或流产后的发生率约为0.63%［32］。妊娠物残留（retained products of conception，RPOC）及切口妊娠是UAVF的常见病因。

子宫动脉血管造影是诊断和治疗UAVF的方法。随着影像技术的不断进步，数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）已成为评估血管及子宫血管性病变的金标准［33］。血管造影下UAVF可表现为子宫动脉扩张和扭曲，动脉缠绕成团形成局灶性团块，局灶性造影剂充盈，早期静脉回流，外渗和假性动脉瘤形成等。见图8。同时，DSA下行栓塞术可起到治疗的作用。

2.5    宫腔镜    宫腔镜检查是诊断子宫腔疾病的“金标准”方法。它的主要优势是可以发现超声或子宫内膜活检所遗漏的病变，如子宫内膜息肉、微小的子宫内膜癌病灶或小型黏膜下肌瘤等，并且还可以直视下对病灶处进行活检或切除。宫腔镜下子宫内膜息肉通常表面光滑，呈水滴状或半圆形，与子宫内膜分界清晰，可单发或多发，表面偶见血管；黏膜下肌瘤可见肌瘤突向子宫腔，一般边界清晰，表面可见假包膜内的血管。

宫腔镜对于子宫内膜癌的诊断准确率较高，但有增加肿瘤细胞通过输卵管逆行发生腹膜种植的风险［34］。因此，操作时膨宫压力宜控制在100mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下，以减少逆行种植的发生。尽管如此，子宫内膜癌患者的总体生存预后并未进一步恶化，所以目前宫腔镜检查仍是临床上诊断子宫内膜癌的常用方法［35］。见图9。

宫腔镜诊断RPOC时，镜下残留的滋养层组织类似息肉样改变，表面光滑和（或）易碎的微乳头状质地，外观呈黄色，组织高度机化，整体外观呈现营养不良状态，大部分边界清晰，也有部分组织基底部与肌层分界不清，坏死灶易碎、易出血［36］。一旦RPOC呈现高度血管化状态，则应怀疑同时合并UAVF的可能。见图10。

宫腔镜下子宫切口憩室呈峡部膨出的空腔，形成穹隆样结构，直视下部分区域可见高度增生的血管，呈树枝状分布并伴有出血或息肉形成，有时可见子宫内膜异位病灶。

宫腔镜下子宫内膜炎症可表现为内膜广泛点状充血，结合病理CD38/CD138检测即可诊断；绝经后患者的子宫腔内见黏液性甚至脓性分泌物聚集时，可诊断子宫腔积液或积脓，需警惕同时合并子宫内膜病变的可能性，应全面细致地检查子宫腔内膜，以免漏诊；先天性子宫腔结构异常如双角子宫、纵隔子宫、单角子宫、T型子宫等，都可以通过宫腔镜诊断并治疗［37-39］。此外，宫腔镜诊断IUD迷路、IUD嵌顿有绝对的优势，可直视下寻找或剪开部分肌层，暴露嵌顿的IUD。

3  结语

子宫腔疾病不仅关系着每名女性的健康，更关系着每个家庭的幸福。精准的诊断是治疗的基础，多学科的交叉诊治，能有效提高子宫腔疾病检出率，并有助于制定个性化的治疗方案，改善疾病的预后。

参考文献略。

来源：葛蓓蕾，孙静.子宫腔疾病的诊断［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(3)：268-273.

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