依规施药，安全补铁——规范静脉铁剂应用，为肿瘤相关性贫血患者补铁治疗保驾护航_肿瘤相关性贫血

依规施药，安全补铁——规范静脉铁剂应用，为肿瘤相关性贫血患者补铁治疗保驾护航

发布时间：2025-01-08 | 来源：医脉通

关键词：肿瘤相关性贫血

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叶峰

肿瘤相关性贫血（CRA）是恶性肿瘤常见的伴随疾病之一，主要是指肿瘤患者在其疾病的发展及治疗过程中发生的贫血，患病率为30%~90%¹，在肺肿瘤、妇科或泌尿生殖系统和胃肠道肿瘤中比例最高²。CRA的病理机制复杂，其中铁缺乏（ID）是重要因素之一，且多项临床研究证实了铁剂治疗CRA的有效性和安全性³。对于出现口服铁剂不耐受或使用口服铁剂无反应等情况的患者而言，静脉铁剂已成为一种重要的治疗手段¹。临床实践中，为了保障CRA患者的治疗效果和用药安全，规范化使用静脉铁剂至关重要。

在此，医脉通特邀厦门大学附属第一医院叶峰教授通过对最新相关指南进行深入解读，详细阐述静脉铁剂治疗CRA的用药要点及注意事项，旨在为CRA患者的诊疗提供更为科学、规范的指导，最终提高CRA患者的治疗效果，保障医疗安全。

谨守规范，合理用铁——静脉铁剂在CRA治疗中的应用要点

导致CRA的原因有很多，肿瘤相关的出血、肿瘤侵犯骨髓、肿瘤引起的营养不良、铁代谢异常、肾脏功能损伤、肿瘤相关的各细胞因子对骨髓造血功能的影响、化疗的骨髓抑制作用，以及放射治疗等均会引起CRA¹。越来越多的证据表明，CRA会加剧肿瘤缺氧，而缺氧不仅产生影响肿瘤播散的蛋白质组学改变，导致肿瘤恶性进展，同时缺氧也会影响多种抗肿瘤治疗的效果，影响肿瘤患者的预后¹。此外，CRA和乏力是导致肿瘤患者生活质量下降的一个重要因素。多个临床研究也发现，对于已经出现贫血的患者，经过治疗且贫血改善后，患者的生活质量也随之改善¹。然而，2019年中国流行病学调查研究显示，高达92.84%的CRA患者未得到任何纠正贫血的治疗¹。因此，CRA发生率高，对患者的危害较大，但治疗率低，应引起足够的重视。

CRA的治疗方法主要包括输血治疗、促红细胞生成（EPO）治疗和补充铁剂等¹。对于铁剂的使用指征，2024年中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤相关性贫血临床实践指南1和2025年V1版美国国家综合癌症网络（NCCN）造血生长因子指南4指出，对于绝对性铁缺乏[血清铁蛋白（SF）<30μg/L且转铁蛋白饱和度（TSAT）<20%]，建议使用静脉或口服铁剂；对于功能性铁缺乏（SF 30~500μg/L且TSAT<50%），可考虑补充静脉铁剂和EPO治疗；对于可能的功能性铁缺乏（SF 500~800μg/L且TSAT<50%），应考虑对特定患者进行静脉补铁^1,4。

相较于口服铁剂，静脉铁剂具有诸多优势。首先，静脉铁剂能够被人体完全吸收，起效快，无胃肠道刺激症状，较口服铁剂还具有疗效优势。此外，功能性铁缺乏患者肝脏合成铁调素增加，抑制肠道铁的吸收，同时降低体内的铁转运，导致可利用铁不足（转铁蛋白结合铁），因此口服铁剂在这种情况下效果差，而静脉铁剂可以克服上述原因导致的“铁阻滞（iron block）”，有效纠正贫血¹。2025年V1版NCCN造血生长因子指南指出，许多CRA患者可能对口服铁剂无反应，当患者因不耐受而无法口服铁剂，或者其所需铁剂量高于口服铁剂所能提供的剂量时，鉴于多数研究显示静脉铁剂在疗效等方面优于口服铁剂，专家组建议，在大多数情况下，CRA患者应使用静脉铁剂进行治疗⁴。CSCO指南推荐的静脉铁剂的试验剂量、用药剂量和途径具体情况如表1。

表1 不同静脉铁剂的试验剂量、用药剂量和途径

防微杜渐，妥善应对——FCM致低磷血症：深度剖析与妥善管控

静脉铁剂虽然表现出了良好的疗效和安全性，但仍存在一定的安全隐患。2025年V1版NCCN造血生长因子指南⁴指出：羧基麦芽糖铁（FCM）与严重的磷酸盐缺乏有关。对这种并发症缺乏认识会延误诊断时间，并导致严重的低磷血症（依据血清无机磷浓度分级，0.65-0.81mmol/L为轻度低磷血症；＜0.65mmol/L为中度低磷血症；＜0.32mmol/L为重度低磷血症）。因此，接受FCM治疗的患者应密切监测是否出现低磷血症；此外，妇科恶性肿瘤患者贫血诊治的中国专家共识(2023年版)⁵指出，如果使用FCM，建议监测血清磷酸盐水平。美国静脉铁剂使用、配方、给药以及不良反应处理专家共识指南⁶建议，无论有无临床症状，使用FCM后均需监测血磷；妇科围手术期患者血液管理专家共识（2024版）⁷建议使用FCM应排除低磷血症患者。2024年欧洲血液学协会（EHA）铁缺乏和缺铁性贫血的诊断、治疗及预防建议⁸指出，FCM导致的低磷血症通常持续时间较短（8-10周），但长期治疗后也有严重病例的报道。2024年美国胃肠病协会（AGA）缺铁性贫血管理临床实践指南⁹指出，FCM与低磷血症相关，尤其是在反复使用时。低磷血症可能会持续较长时间，并导致乏力及骨软化等并发症。因此，在处理存在严重吸收不良或营养不良情况的患者时，应谨慎使用该药。2023年欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）炎症性肠病肠外表现指南¹⁰指出，因为出现了少见的低磷血症骨软化和肾结石，药品和保健产品监管局（MHRA）建议对存在危险因素或长期/多次接受高剂量FCM输注的患者进行血磷监测。另外，异麦芽糖酐铁作为第三代静脉铁剂，是唯一获得2024年CSCO肿瘤相关性贫血临床实践指南推荐的高剂量[单次≥1000mg（≤20mg/kg体重）]静脉铁剂，用药后无须监测血磷¹。

之所以上述指南共识建议使用FCM期间密切监测血磷，是因为使用FCM等特定静脉铁剂后会导致低磷血症相关风险增加。具体而言，使用FCM等特定铁剂后，血浆中的完整成纤维细胞生长因子23（iFGF23）会急剧上升，这会触发一系列病理生理级联反应。iFGF23会抑制肾小管对磷酸盐的重吸收，导致肾性磷酸盐消耗，进而使血清磷酸盐水平降低。同时，高iFGF23水平还会抑制25-羟基维生素D[25-(OH)D]向1,25-二羟基维生素D[1,25-(OH)₂D]的转化，导致维生素D缺乏，血钙降低，刺激甲状旁腺激素（PTH）分泌增加，引发继发性甲状旁腺功能亢进^6,11（图1）。这种情况即使在iFGF23水平恢复正常后，仍可能导致低磷血症¹¹。

图1 特定静脉铁剂治疗相关低磷血症的发生机制

相较于其他非肿瘤患者，肿瘤患者在接受FCM治疗后可能更容易发生低磷血症，因为他们已经存在低磷血症的危险因素，如使用骨改良药物（包括双膦酸盐类药物和地舒单抗）、接受会影响近端肾小管功能的化疗，存在营养不良等¹²。一项纳入174例实体肿瘤患者的回顾性队列研究¹²显示，超过三分之一（36.0%）的实体肿瘤患者在FCM给药后可能发展为中度至重度低磷血症，并在首次FCM给药后16天内达到峰值，中度至重度低磷血症的平均持续时间为12.4天。基线血磷水平可能是可改变的危险因素，应考虑进行干预，以降低低磷血症的风险。

多项研究表明，较其他静脉铁剂，FCM给药后低磷血症的发生率、严重程度和持续时间最高^11,13。发生率方面，据报道，常见的静脉铁剂治疗后低磷血症的发生率分别为蔗糖铁（0.8%~22.0%）、低分子右旋糖酐铁（0.0%）、FCM（45.0%~75.0%）、多聚糖超顺磁氧化铁（0.9%，我国未上市）及异麦芽糖酐铁（4.0%）¹³。严重程度方面，在一项随机双盲临床试验中，与多聚糖超顺磁氧化铁组相比，FCM组患者在第8天时血磷水平显著下降；在输注结束2周后，FCM组患者平均血磷水平较基线血磷水平下降了40%¹³。持续时间方面，在对PHOSPHARE研究的二次分析中发现，40.0%（46/115）接受FCM治疗的患者自基线起第35天出现了持续性低磷血症，而异麦芽糖酐铁组患者均未发生¹³；在其他临床研究中，部分FCM组患者的低磷血症甚至在首次输注后70天仍不能缓解¹³。

磷对生命体至关重要，它是RNA和DNA的稳定骨架，是细胞膜磷脂以及骨、牙齿等的重要成分，同时在能量的储存和分配、关键蛋白的活性调节以及小分子代谢物的运输和细胞器膜识别等方面都发挥着不可或缺的作用¹⁴。FCM输注引起的低磷血症患者在临床上表现为疲劳、由骨软化症引起的骨痛、呼吸系统症状、恶心、呕吐和腹泻、假骨折以及明显的肌肉无力¹⁵；重度低磷血症患者可以有近端肌病、横纹肌溶解等严重表现¹⁶。中国获批的FCM药品说明书提示，在治疗过程中，如患者出现疲劳加重、肌痛或骨痛，需及时就医¹³。专家建议，需要重复剂量给药的患者应避免使用FCM，对于明确需要重复输注FCM的患者，在第2次输注FCM的1周前应检测血磷，若血磷≤0.64mmol/L，应暂停第2次输注，并持续监测至病情改善¹³。当患者出现低磷血症相关症状或存在慢性磷酸盐耗竭风险时，需及时停药，并补充磷酸盐¹³。

结语

CRA是恶性肿瘤常见的伴随疾病之一，而静脉铁剂是重要的治疗方法，较口服铁剂具有诸多优势。熟练掌握静脉铁剂的规范使用，对保障患者的治疗效果和用药安全至关重要。磷对生命体的正常运转起着不可或缺的作用，而FCM容易导致低磷血症，对机体造成诸多危害，因此临床实践中需密切监测血磷并及时处理，以减少严重并发症的发生率。希望今后加强静脉铁剂使用相关培训，使临床医生熟练掌握各种静脉铁剂的用法及注意事项，保障疗效的同时为CRA患者的治疗安全保驾护航。

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