病例透视 | 带状疱疹治疗后为何会出现眼肌麻痹？

医脉通眼科 2025年04月16日 18:01 上海

前额、眼周疼痛，误诊后却发现是眼带状疱疹

一名83岁的老年男性因“前额疼痛性红斑性皮损持续一周”至急诊科就诊，初步诊断为丹毒，开始口服克林霉素150 mg，每日两次。一天后，患者疼痛加剧，前额及左眼周围出现水疱性皮损，遂转诊至眼科。眼部检查，除发现近视性眼底改变和青光眼性视盘外，其余无异常，未见玻璃体或视网膜血管炎（图1）。Hutchinson征阴性。患者此前曾因青光眼使用他氟前列素、噻吗洛尔滴眼液降眼压。医生诊断为眼带状疱疹（HZO），随即给予口服伐昔洛韦1 g，每日三次。

图1：眼底照片。右眼（A）与左眼（B）的眼底图像呈现典型近视眼特征，可见明显的脉络膜血管（提示视网膜变薄，绿色箭头所示）及视盘周围萎缩（蓝色箭头所示）。同时存在青光眼性改变的表现：右眼可见大凹陷及高杯盘比，左眼可见上方切迹（红色箭头所示）。但双眼均未观察到视盘水肿、血管炎、视网膜炎或玻璃体炎的迹象。

治疗次日，患者出现复视

治疗次日，患者出现复诊，检查显示左眼内收、上转及下转受限，伴左眼睑下垂（图2）。角膜感觉正常，瞳孔对称且反应灵敏，无相对性传入性瞳孔障碍（RAPD）。

图2右眼注视时，左眼内收受限、上睑下垂。

眼眶磁共振成像（MRI）结果正常，排除肌炎及眶尖综合征；脑磁共振血管成像（MRA）及静脉成像（MRV）未发现血管病变或海绵窦异常，仅见右侧顶叶陈旧性梗死灶伴白质退行性改变。医生初步诊断为带状疱疹相关性眼肌麻痹；除抗病毒治疗外，给予口服泼尼松龙70 mg/天（1 mg/kg），连用3天后在7天内逐渐减量。激素治疗3日后，患者眼球运动受限减轻，复视症状改善。停止治疗1个月后复查，眼肌麻痹症状完全消失。  

带状疱疹为何引起眼肌麻痹？

据估计，10%-30%的眼带状疱疹（HZO）患者可能因累及邻近颅神经或眼外肌发展为HZO相关性眼肌麻痹（HZORO）。虽然HZORO总体发病率较低，但其可能导致慢性传出功能障碍和长期残疾，具有显著致残性。因此制定最佳治疗方案以改善这些并发症至关重要。目前HZORO的病理生理机制尚未完全阐明，可能源于水痘-带状疱疹病毒对周围神经肌肉的原发细胞毒性作用，继发免疫反应也可能参与其中。此外，由于HZORO可沿颅神经分布区发生并累及瞳孔，因此也有学者认为原发性颅神经病变可能是眼肌麻痹的根本原因。然而，多项报道显示，部分HZORO病例存在显著眼外肌增粗强化现象，但神经影像学未见颅神经异常，这使学者推测炎症性肌炎才是眼肌麻痹的主要病因。值得注意的是，水痘-带状疱疹病毒还可诱发闭塞性血管炎及继发坏死，直接造成肌肉神经损伤。总之，以上这些机制均可能共同参与了HZORO发病。

眼带状疱疹相关性眼肌麻痹如何治疗？

鉴于确切病理机制尚未明确，当前HZORO的治疗建议多基于个案经验。与带状疱疹和HZO类似，HZORO需采用阿昔洛韦、伐昔洛韦等系统性抗病毒治疗。但值得注意的是，虽然抗病毒药物可控制感染，但对相关炎症反应效果有限，因此有必要联用全身性糖皮质激素。本病例表现为同侧瞳孔回避的动眼神经麻痹，且该症状在抗病毒治疗后仍持续进展，因此后续加入了激素治疗。但是，目前医生启动激素治疗的临床决策仍具挑战性，特别是长期用药时——因为目前尚无对照试验明确全身激素治疗HZO/HZORO的风险收益比。一项对50例HZORO的荟萃分析表明[1]，激素使用可促进HZO相关眼肌麻痹恢复——线性回归模型和Cox比例风险模型均显示，激素治疗周数与完全恢复几率呈正相关。但全身激素治疗并非全无风险：大剂量、长期使用可能导致感染风险增加、水钠潴留、代谢紊乱、骨质疏松及肌病等不良反应。即使局限在眼科领域，大剂量糖皮质激素可升高眼压，长期全身激素使用还会以剂量依赖性方式增加白内障风险。因此，低剂量长疗程方案可能有助于减轻HZORO患者的激素负担。

值得一提的是，既往研究表明仅不足40%的HZORO患者能完全康复，超过60%会遗留持续性眼肌麻痹，但多数病例在两个月内可见显著改善[2]。本例患者在接受为期10天的抗病毒联合激素治疗后，仅一个月内即实现快速完全康复。

总之，本病例报道了抗病毒联合激素疗HZORO。在缺乏明确指南的情况下，可为临床治疗HZORO提供循证参考。由于HZORO可能导致永久性眼肌麻痹，引起生活质量下降，因此临床医生应综合评估患者合并症情况和长期激素治疗伴随的多重风险后，在抗病毒的基础上，考虑联合激素减量方案以促进HZORO的完全恢复。

参考文献

[1] Anfei Li, Anika Tandon, Marc Dinkin, Cristiano Oliveira; The Use of Systemic Steroids in the Treatment of Herpes Zoster Ophthalmicus-Related Ophthalmoplegia: Case Report and Case Meta-analysis.American journal of ophthalmology 2021 03;223:241-245

[2]Sanjay S, Chan EW, Gopal L, Hegde SR, Chang BC: Complete unilateral ophthalmoplegia in herpes zoster ophthalmicus. J Neuroophthalmol. 2009, 29:325-37.

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