前言

全球数百万肾衰竭患者依赖长期透析，但生存率和生活质量仍不理想。肾脏维持水盐平衡的功能丧失会导致血压紊乱、心衰、水肿及器官缺血等严重后果，无论是容量超负荷还是不足，均会升高死亡风险并影响生活质量——前者增加心血管事件风险，后者则加速残余肾功能丧失并引发透析并发症。这使得精准容量评估成为透析治疗的关键优先事项。

当前在对接受透析治疗的患者进行的临床研究中，常常缺乏一种实用且可重复的评估容量状态的方法，这一关键瓶颈严重制约着治疗方案的优化进程。基于此，本文拟系统阐述体液分布生理学基础，评估不同的容量评估方法，并前瞻性探索肾衰竭患者精准容量管理的路径。

健康人群的体液分布

传统上，同位素稀释法（如使用氘标记水、溴化物、菊粉、钠、氯和蔗糖）被认为是评估人体水分总量及分布的精准方法。研究表明，健康成人的体液总量约占体重的45%-60%，其中约三分之一分布于细胞外液。细胞外液又可细分为组织间液（约占总体水分的26%，其容量通常是血浆的3-4倍）和血浆（约占7%）（图1）。

图1 体重75kg健康男性的体液分布示意图

然而，同位素稀释法在临床应用上存在明显局限性，即测量结果可能无法准确反映肾衰竭患者的实际体液分布情况。多项研究比较了直接（如同位素稀释法）和间接测量方法，发现各种方法之间的差异程度相当，这表明两种方法都不能真正被认为是肾衰竭患者人群的"金标准"。此外，基于健康人群数据建立的体液分布计算公式尚未在长期透析患者中得到充分验证。值得注意的是，肾衰竭患者常合并心力衰竭、肥胖或截肢等，这些因素都可能进一步影响体液分布。

体重与血压作为容量替代指标

在缺乏理想容量测量方法时，患者短期体重变化常作为评估容量状态的替代指标，因其主要反映了急性体液波动。但长期体重变化受营养不良等因素干扰，难以准确评估容量状态。因此，临床将"干体重"动态定义为能最大限度避免容量异常症状的体重，并且通常需要定期调整。目前常用"试探性下调干体重"策略，即渐进性降低患者的干体重目标值，直到血压维持在某个特定阈值下（如<150/90mmHg）。法国Tassin中心曾通过严格限盐和延长透析时间取得良好效果，但该方案的患者依从性差且成本高。值得注意的是，近年该中心患者生存率已与法国平均水平相当。

血压也是常用替代指标。一项高血压血液透析患者干体重减少（DRIP）试验显示，干体重每降低1kg可使收缩压下降6mmHg。同位素研究证实，接受血液透析后血压正常的患者，其细胞外液容积与健康人相当。但血压指标存在局限：约5%患者对干体重调整无反应；透析间期容量变化对血压影响有限，提示钠储存等其他因素的作用；老年和心脏病患者中可靠性降低；降压药可能掩盖高容量；腹膜透析患者严格控压或加速肾功能丧失。

容量超负荷与不足的临床体征

在肾衰竭患者中，颈静脉压升高和下肢水肿常被用于辅助评估容量状态。然而多项研究表明，这些体征的诊断价值受多种因素限制，包括血管僵硬度、心功能不全及低白蛋白血症等合并症干扰。

此外，一项横断面研究（n=146）表明，下肢水肿并非容量超负荷的独立预测因子——当联合超声心动图、IVC超声及血容量监测等多模态评估时，年龄、左心室质量及肥胖才是独立预测因素。其中肥胖的影响最为显著，其致水肿机制可能包括：活动减少导致静脉淤滞、脂肪组织对血管通透性的直接影响，以及合并睡眠呼吸暂停与右心压力增高等因素。

立位血压变化对评估健康成人容量不足的特异性较高但敏感性不足，而肾衰竭患者因药物、自主神经病变及压力感受器功能障碍等因素，可能导致立位血压的特异性进一步降低。总体而言，尽管临床体征被广泛用于容量评估，但观察者间变异大、诊断准确性有限，难以满足精准容量管理的研究需求。

肺部超声的应用

肺部超声（LUS）中出现的过多B线（或称"彗尾征"）是长期透析患者细胞外液容量扩张的标志（图2）。该现象于1997年首次被描述为肺水肿特征，本质上是水肿的胸膜下小叶间隔破坏胸壁-肺气界面后产生的垂直高回声伪影。其最初用于协助心衰诊断，后扩展至透析患者血管外肺水评估。现有简化扫描技术可在数分钟内完成检查，且操作者间一致性高。但需注意：间质纤维化也可出现类似征象；病态肥胖或皮下气肿影响图像质量；B线无法区分不同病因的液体过量（如ARDS），亦不能评估容量不足。

图2 肺超声的示意图

显示从肺与胸壁之间的胸膜界面发出的线性B线或“彗星尾”。这些线的广泛存在表明存在肺水肿。

生物电阻抗分析

生物电阻抗分析（BIA）是一种无创且可重复性高的检测技术，通过测量体液和细胞膜的电学特性来评估人体水分总量及其分布。该技术通过在肢体（通常为上肢或下肢）两点间施加交流电并测量电压降来估算容量（图3）。高频电流（如1000MHz）可穿透细胞膜，其电阻值与电流路径中所有液体的距离和形态成正比，因此可用于估算总体水量；而低频电流（如5MHz）因穿透细胞膜能力较弱，主要用于估算细胞外液容积。

需注意的是，低白蛋白血症和体成分改变（如营养不良、肌肉量减少）可能导致BIA高估细胞外液容积（ECV），这或许是腹膜透析患者的ECV估值通常高于血液透析患者的原因。

图3 生物电阻抗分析用于容量评估

A：典型生物电阻抗分析电路。通过在人体组织施加交流电，测量两电极间的阻抗（决定电阻与电抗）。B：低频交流电无法穿透细胞壁（高电抗），故电阻值与电极间组织液形态（细胞外液）成正比；C：高频交流电可穿透细胞壁（低电抗），因此电阻值与电极间细胞内/外液总形态（总体水）成反比。

尽管早期研究显示BIA容量评估与临床结局相关，但后续试验大多未能证实其明确的临床获益。在纳入1300余例患者的系统综述和荟萃分析中，BIA指导的容量管理虽可轻度降低收缩压（平均差2.7mmHg）和过度水化程度（平均差0.43L），但未减少全因死亡率。英国一项针对439例保留残余肾功能（RKF）的新入组血液透析患者的实效性多中心随机试验表明，与标准化临床容量评估方案相比，BIA辅助估算干体重既未延缓无尿发生时间，也未改善血压、患者报告症状或全因死亡率。值得注意的是，该研究中RKF下降速率较常规血液透析试验更缓慢，与腹膜透析试验观察结果相似。需要进一步的研究来确定这是否与引入了一种标准化评估方案（该方案明确容量评估时机、RKF测量及临床容量评估细节）有关，提示长期血液透析患者或可通过规范化管理延缓RKF丧失。该试验还证实大多数患者可实现目标干体重，且临床决策与患者偏好具有良好一致性。

其他容量评估复发的局限性

现有研究大多试验设计不够严谨，其容量评估结果缺乏足够的说服力。

脑钠肽（BNP）：其水平与血液透析相关容量变化无相关性，且受心脏病影响。超声测量下腔静脉直径：存在操作者依赖性，仅反映血管内容量，并受右心顺应性/功能异常干扰。血细胞比容监测：通过透析后相对血容量变化幅度可间接提示细胞外液过量，但对结局的影响尚不明确。虽有研究用于减少透析中症状，但一项试验发现其与更高死亡率和住院率相关。组织钠磁共振成像（²³Na-MRI）：证实透析患者的钠负荷呈阳性，为个体化水盐平衡评估提供了新方向。

优化容量评估技术的临床价值与研究展望

现有临床证据表明，即使联合应用肺部超声（LUS）和生物电阻抗分析（BIA）等成熟技术，也未能显著提升透析患者的生存率或残余肾功能保护效果。短期内实现技术突破的可能性有限，但通过现有技术体系仍可改善容量评估和管理。基于此，建议重点推进以下研究方向：

第一，针对不同容量评估和管理策略开展对照研究，以明确两种策略的临床价值：强化策略：渐进性下调干体重，目标为减停降压药。宽松策略：侧重症状控制，维持降压治疗，保护残余肾功能。
第二，建立标准化临床实践记录体系：应将个体化容量评估方法、管理方案及患者偏好纳入常规临床实践和登记系统，同时记录残余肾功能和透析处方（包括递增式透析的应用）。这将有助于真实世界中不同容量管理策略的流行病学评估，以及未来干预性临床试验的设计与实施。
第三，重点开发多维指标整合方案：应用机器学习和人工智能技术，收集、审查和整合大量与容量相关的数据，包括患者的纵向随访数据和患者情况等。借鉴国外的创新研究模式，如加拿大和瑞典的单中心研究已经调查了系统性评估液体状态和识别次优容量状态根本原因的新策略。

总结

人体水盐平衡的精准调控是提供高质量长期透析的核心。虽然针对肾衰竭患者已开发多种各具优劣的容量评估方法，但即使采用LUS和BIA等先进技术的临床试验也未能证明其显著优于标准临床管理。未来需要对容量评估方法和管理策略进行严格、系统的评估，以改善透析患者的生存率、容量相关住院率和生活质量。

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