一位57岁的男性因持续6年的慢性咳嗽、呼吸困难和喘息入院。患者两个月前因疑似哮喘而使用了布地奈德和氧疗，但症状未见改善。患者一直间歇性地使用鼻导管以2L/min的流量吸氧并进行劳力活动，直到入院当天。5年前患者首次出现类似症状，当时检查发现多个微小肺结节。患者拥有长期的吸烟史（约27包/年），但已戒烟10年。2年前被诊断为哮喘。职业史方面，患者曾在以色列从事17年的抛光花岗岩、石英和人造大理石的工作。患者否认接触石棉、铍、氡或化学品，以及铝、半导体、牙科材料、化妆品粉末或滑石粉。同样否认接触环境因素如黑霉菌、热水浴缸或鸟类。入院前，患者6年前的胸部CT显示肺结构的显著慢性改变以及纵隔淋巴结肿大。既往三次胸部CT显示双肺存在大小不一的多个结节，多年来相对稳定。

体格检查

患者静息状态下的生命体征平稳正常，呼吸频率18次/分，血压95/83 mmHg，心率84次/分，吸空气时血氧饱和度99%。但在活动时血氧饱和度降至88%，使用2L/min的鼻导管吸氧后改善。体格检查仅发现双侧吸气性啰音。四肢未见杵状指，双下肢无水肿。

辅助检查

实验室检查显示C反应蛋白升高。痰液微生物分析和既往支气管镜检查（包括支气管肺泡灌洗）未发现真菌、分枝杆菌或其他感染的证据。QuantiFERON-TB Gold试验结果为阴性。抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体和抗Sjögren抗体的血清学检查结果均为阴性。免疫球蛋白（A、E、G和M）、α-1抗胰蛋白酶、血管紧张素转换酶水平以及血沉均正常。其他实验室检查结果，包括全血细胞计数和代谢检查，均在正常范围内。

胸部CT显示双肺散在分布的多个微小结节，伴有间质增厚。此外，左上叶有一个3.8×3.5×4.7厘米的肿块，双侧肺门肿块，伴双侧肺门淋巴结肿大（图1）。

图1 本次住院期间胸部CT扫描显示双侧亚厘米结节和双侧肺门上不规则肿块

鉴于CT检查结果和患者的吸烟史，患者接受了PET/CT扫描，显示左上叶不规则肿块样实变和双侧肺门不规则肿块对氟脱氧葡萄糖的亲和性增高。双肺的多个亚厘米肺结节未见氟脱氧葡萄糖亲和性增高。

与5年前的CT相比（图2），最新的检查结果显示双侧肺门和纵隔淋巴结肿大进展，出现新的双侧肺门肿块和左上叶肿块（图1）。

图2 6年前胸部CT显示肺结构存在显著的慢性改变，并伴有纵隔淋巴结肿大

患者接受了支气管镜检查，发现右上叶开口处有一个外生性息肉样黑色支气管内病变，阻塞了约60%的右上叶开口。中间支气管和右中叶的粘膜也观察到黑色素沉着。左上叶因外部压迫而阻塞（图3）。

图3 本次住院期间支气管镜显示：（A）右上叶支气管内病变阻塞气道；（B）左上叶因外部压迫而阻塞，并伴有粘膜变色。

在手术过程中，对右上叶阻塞进行了冷冻消融术，改善了管腔大小。取样进行了组织病理学、细菌学、抗酸杆菌和真菌分析检查。

从右上叶和左上叶获取了经支气管活检样本，并从隆突下淋巴结进行了细针穿刺抽吸。右上叶支气管内肿块和左上叶肿块的病理结果显示肉芽肿性炎症，多核巨细胞，大量组织细胞，部分含有炭末色素，其他含有更多无定形尘埃，在偏光下存在少量硅和硅酸盐（图4）。隆突下淋巴结细针抽吸显示巨细胞。未发现恶性肿瘤证据，抗酸杆菌和Grocott甲烯胺银染色未发现抗酸杆菌和真菌。

图4 本次住院期间组织病理学显示：（A、B）苏木精-伊红染色显示含有尘埃巨噬细胞的肉芽肿（黑箭头）（A，20×；B，10×）；（C）在偏光下观察到的硅尘（白点）（10×）。

>>>>最终诊断

混合性尘肺

讨论

尘肺是一组由吸入粉尘、烟雾或纤维等引起的職業性肺部疾病，肺部粉尘滞留是关键因素。它通常在易感个体中经过长期工业暴露后发展，即使暴露停止也可能继续进展。某些职业，如建筑工人、石切割工、矿工和消防员，其特点是多种和混合材料的重大暴露。

混合性尘肺（MDP）是诊断最具挑战性的尘肺之一，其特点是重叠的临床表现和复杂的職業史。诊断通常涉及排除其他原因，如恶性肿瘤、感染和其他类型的尘肺。在诊断尘肺时，应始终考虑三种主要类型的尘肺——石棉肺、硅肺和煤矿工人尘肺。

混合性尘肺（MDP）的诊断标准包括：（1）影像学证实的与粉尘相关的疾病结构病理学证据，（2）职业和环境史或暴露标志物证实的粉尘暴露致病证据，以及（3）排除混淆因素。在影像学上，尘肺可以根据其纤维生成或非纤维生成的性质分为纤维性和非纤维性。

经典硅肺的放射学表现包括多个结节，以上肺区更为常见。肺门和纵隔淋巴结肿大常见。肺门和纵隔淋巴结的周边钙化（蛋壳样钙化）可能发生。复杂硅肺表现为较大的结节，在中肺区和上叶周边形成团块。

硅肺和MDP在影像学上均显示肺结节。然而，MDP与硅肺不同，其具有形状不规则的纤维性结节，通常称为星状结节，而不是硅肺结节的轮廓清晰、漩涡状外观。MDP中的星状结节纤维化程度较低，胶原蛋白较少，细胞成分较多。硅肺结节是离散且较小的，通常位于后上肺区。相反，MDP结节通常位于二级肺小叶的中心、胸膜下和间隔旁间质，以上叶为主。硅肺通常表现为蛋壳样钙化，这在MDP结节中很少见。

根据病理学定义，MDP被描述为具有混合粉尘暴露史的个体中的尘肺，表现为粉尘斑或混合性尘肺纤维性结节，伴或不伴硅肺结节。MDP的发病机制主要需要低浓度结晶硅尘暴露的证据。当肺部沉积的粉尘中硅尘浓度超过18%时，定义为经典硅肺。相反，游离硅含量小于18%更符合MDP。

尽管大多数未并发症的MDP病例通常是良性的，但在某些情况下，大量的弥漫性间质纤维化会导致影像学上的蜂窝肺，并可能危及生命。部分情况下，弥漫性间质纤维化叠加在典型的MDP病变上，无法与普通间质性肺炎区分。

目前MDP没有特定的治疗方法，因此疾病预防或早期发现至关重要。暴露后最重要的行动是让患者脱离进一步的致病性可吸入粉尘暴露。

>>>>临床病程及结局

考虑到患者的工作环境发生了变化，使用了多种机械，并且有吸烟史，患者的最终诊断在很大程度上依赖于活检和抽吸结果。

患者的组织学结果显示存在少量硅和硅酸盐，主要是无定形尘埃，以及慢性肉芽肿性炎症的证据。他的职业史涉及大量的抛光花岗岩粉尘暴露。基于这些发现，确立了MDP的诊断。这个病例代表了一个严重的混合性尘肺，具有多个特征，如肺肿块、炭末纤维化、气道阻塞、支气管内肿瘤、肺门淋巴结肿大和多个肺结节。

本次病例中，部分阻塞右上叶的支气管内黑色素沉着病变也被活检切除，与MDP的病理学一致。此前的MDP病例中未报告此类发现。良性支气管内肿瘤极为罕见。既往一项摩德纳大学医院支气管镜科10年的回顾性分析显示，炭末沉着症是良性支气管内病变的最常见原因，11%的病例与炭末纤维化相关。炭末纤维化的最新定义是由于纤维组织、含尘组织细胞和支气管镜检查上的黑色素沉着引起的炎症性支气管狭窄。炭末纤维化以前被认为与结核分枝杆菌有关。然而，最近的研究表明，其与职业粉尘暴露有很强的相关性。

基于此，为患者经验性开具了1个月疗程的20毫克强的松治疗，用于活检样本上可见的肉芽肿性炎症，症状显著改善，复查CT显示肺部病变稳定。

患者已从石材抛光工作中退休，并已戒烟。随后将其转诊至间质性肺病诊所，以监测肺部病变的进展及其慢性间质性肺病的其他并发症，如右心衰竭和共存的气道疾病。

key message：

➤混合性尘肺的诊断是尘肺中最具有挑战性的之一，需要全面的职业调查。

➤当支气管镜检查发现炭末纤维化时，应考虑粉尘相关肺病的诊断。

➤除了粉尘控制外，呼吸系统监测应根据世界卫生组织的建议并结合国家政策进行，以便更早地发现尘肺，从而及时进行适当干预。

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