在晚期肺癌的诊疗过程中，多学科协作（MDT）模式正发挥着越来越关键的作用。通过MDT团队的精准评估和动态调整，许多晚期肺癌患者得以突破传统生存预期，获得长期高质量的生存。
重庆大学附属肿瘤医院余慧青教授分享并点评了一例晚期右肺上叶腺癌患者全程综合管理病例，旨在探讨MDT模式下晚期肺癌的优化管理策略。
患者一般情况
患者女性，43岁。无明显诱因出现刺激性干咳伴右侧胸背部牵拉样疼痛，未予重视。3 个月后因症状加重于 2015 年 7 月在当地医院完善检查：
胸部CT：
右肺上叶肺门旁见软组织团块影（8.0cm×5.0cm）
右肺门及纵隔淋巴结肿大
双肺多发小结节，考虑转移瘤可能
图1 2015年7月胸部CT
经纤维支气管镜活检病理报告：右上肺低分化癌，结合免疫组化倾向低分化腺癌。
免疫组化：CK（+）、TTF（+）、CD56（-）、SYN（-）、ChgA（-）、ck7（+）、ck5/6（-）、P40（-）、KI-67（50％）、ALK（-）（阴性独照：阴性）。
EGFR基因检测：19号外显子缺失（19del）。
临床诊断：①右肺腺癌（T2N3M1a） Ⅳ期伴双肺转移；② EGFR-19del。
诊治经过
患者入院后，依据2015年NCCN临床实践指南对IV期EGFR突变
1. 第一次MDT（2015年11月）
（1）评估：复查胸部CT，右肺上叶肺门旁软组织团块影及纵隔淋巴结较前明显缩小（ 最长径 1.8cm），其余双
（2）意见：病情部分缓解（PR1），继续服用吉非替尼治疗。
2. 第二次MDT（2016年6月）
（1）评估：胸部CT提示，①右上肺多发结节影（最大 1.7cm×2.3cm），性质待定， 新生物伴肺内转移？②右肺门区及纵隔内多发淋巴结肿大（最大 1.9cm×2.7cm）。头颅MRI 示右侧颞叶占位（3.1cm×3.4cm×4.3cm），怀疑转移瘤。肺癌相关基因检测（血液） 示 EGFR 基因 19del（E19）强阳性（++）/ 突变，T790M（E20）弱阳性（+）/ 突变。
图2 2016年6月胸部CT
图3 2016年6月头颅MRI
（2）意见：病情进展（PD1），PFS1为12 个月。根据2016年NCCN临床实践指南对IV期EGFR突变NSCL 耐药后治疗I 级推荐：
（3）处理：患者因经济困难，未能选择奥希替尼。于2016年6月～11月予以PP方案化疗（
3. 第三次MDT（2017年1月）
（1）评估：患者复查胸部CT及头颅MRI提示肺内及颅内病灶均消失。
图4 2017年1月胸部CT
图5 2017年1月头颅MRI
（2）意见：病情缓解（PR2），继续给予重组人血管内皮抑制素维持治疗，定期复查。
4. 第四次MDT（2017年4月）
（1）评估：行PET-CT提示，①右肺上叶尖段结节状软组织密度影，最大直径1.9cm，FDG代谢异常升高，考虑为肺癌病灶；②颅内未见异常密度影及FDG代谢增高灶。
图6 2017年4月PET-CT
（2）意见：病情进展（PD2），PFS2为10 个月。根据2017年NCCN指南，参考由德克萨斯州 MD安德森癌症中心主导研究得出的结论，对于转移灶为3个或少于3个的寡转移肺癌患者，在标准化疗后，可能从富有侵袭性局部治疗、外科手术或放射治疗中获益。
（3）处理：患者选择手术切除右上肺部病灶，全身麻醉下行单孔肺段切除术。术后，①病理诊断：（右上肺）中-低分化腺癌，大小约1.5cm×1.3cm×1.0cm。未见确切神经及脉管侵犯，肺组织断端未见癌累及。②基因检测：p.E746_A750del（E19）突变（突变比例 93.8%），p.T790M（E20）突变（突变比例 85.8%），p.E707K（E14）突变（突变比例12.4%）。
图7 2017年4月单孔肺段切除术后病理诊断
继续使用重组人血管内皮抑制素维持治疗，因经济困难未服用第三代EGFR-TKI奥希替尼。考虑诊断：①右肺腺癌（T4N3M1 IV 期）伴脑转移；②右上肺癌切除术。③ EGFR基因19del（E19）强阳性（++）/突变，T790M（E20）弱阳性（+）/突变。
5. 第五次评估（2018年1月）
（1）评估：复查胸部CT，符合右肺上叶肺癌术后改变。头颅MRI示右侧侧脑室后角旁见斑片状异常信号影（缺血灶），余脑实质信号形态未见异常。
图8 2018年1月胸部CT
图9 2018年1月头颅 MRI
（2）意见：病情缓解（PR3），继续给予重组人血管内皮抑制素维持治疗，定期随访。
6. 第六次评估（2018年4月）
（1）评估：头颈胸椎MRI示右侧侧脑室后角旁结节伴周围广泛
图10 2018年4月头颈胸椎 MRI
图11 2018年4月胸部CT
（2）意见：病情进展（PD3），PFS3为12 个月。建议手术切除脑部肿瘤，停用重组人血管内皮抑制素，考虑给予奥希替尼治疗。
（3）处理：于2018年5月全身麻醉下右颞枕开颅颅内转移瘤切除术。术后病理：送检（
7. 第七次评估（2018年10月）
（1）评估：进行分子病理检测提示：EGFR EXON20 T790M 阴性（标本血液）；PD-L1低表达。
（2）意见：病情缓解（PR4），继续原治疗方案。
（3）处理：其后随访至2020年7月，经过胸部增强CT、全身ECT、脑部MRI 等检查患者病情稳定。截至2025年2月，PFS3为83个月，OS迄今达116个月。
图12 2018年7月头颅 MRI
图13 2018年10月胸部CT
图14 2018年10月头颅 MRI
图15 2020年2月头颅 MRI
讨论
过去晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者只能接受化疗。但疗效已到瓶颈期。随着人们对分子遗传学认识的不断增强，NSCLC被细分为各种不同的分子亚型，人们慢慢识别了导致NSCLC的部分关键基因突变，将非小细胞肺癌分为驱动基因阳性和阴性两大类型。肺腺癌占据NSCLC总数的50%以上，是最常见的组织亚型。肺腺癌可以根据相关驱动基因突变进一步细分成更多的亚群。截止目前，这些驱动基因包括 EGFR、KRAS、HER2、PIK3CA、BRAF、MET 基因突变和 ALK、ROS1 和 RET 基因重排。由此诞生了各类分子靶向治疗药物，靶向药的应用，明显改善了NSCLC患者的预后。该患者家在异地，近几年的诊治均在当地医院进行，以第三代EGFR-TKI维持治疗，至今病情稳定，生活、工作如常。
1. 基因检测的价值
EGFR又称HER1或ErbB1，是ErbB受体家族四大成员之一。EGFR过分频繁表达能激活下游重要的信号通路（如ALK），从而导致细胞增殖、存活、转移及血管生成等。回顾性研究显示，亚裔、女性、既往无吸烟史的肺腺癌患者EGFR突变率可高达50%～60%，最常见的是19号外显子的缺失和21号外显子上的L858R位点突变，分别占总突变情况的45%和40%。
目前针对EGFR突变的小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）已经问世，且已有三代制剂。多项研究表明，对于初发敏感性EGFR 突变的NSCLC 患者，应用TKI 治疗在客观缓解率（ORR）、无进展生存期（PFS）和生活质量上均优于化疗。
2. 耐药性的处理
现已发现TKI治疗耐药的部分分子机制。比如，约有 50% 的获得性耐药患者身上出现了20号外显子（T790M）变异。研究表明第三代 EGFR TKI 对 T790M 的选择性高，临床效果更佳且毒性更小。当年三代TKI奥希替尼价格昂贵，患者因经济困难未能服用，只是根据相关指南以及肺癌MDT的讨论意见选择了化疗+抗血管生成治疗同步脑部放疗，获得了10个月的PFS2。后来随着抗癌新药的降价，患者服用了三代TKI奥希替尼，又获得了83个月的 PFS3。
这些说明了晚期NSCLC患者应常规进行EGFR基因检测，并根据突变情况决定是否行EGFR-TKI 一线治疗。同时由于肿瘤发生机制的复杂性，综合治疗对于晚期 NSCLC 患者来说是最佳选择，化疗联合抗血管生成治疗联合靶向治疗以及局部放疗、姑息性手术，都能给予患者生存上的获益。
3. 肺癌寡转移的处理
随着PET/CT/MRI等影像学检查技术的改进及循环肿瘤细胞检测（CTC）、分子标志物等肿瘤分子检测水平的提高，现已发现越来越多的非小细胞肺癌患者处于寡转移状态。根据研究，定义为转移灶为3个或少于3个的寡转移肺癌患者，临床上主要是被评价为肺癌晚期状态的非小细胞肺癌寡转移，在生物学行为和治疗策略上应区别于传统的晚期肺癌。在标准化疗后，可能从富有侵袭性的局部治疗、外科手术或放射治疗中获益。本例患者整个治疗过程规范化且具有个体性，虽然初诊时已经为晚期，且后续接连出现脑转移、骨转移及肺部病灶的复发，但患者从分子靶向治疗、抗血管生成治疗、局部放疗、手术以及化疗中获益，迄今总生存期（OS）达到116个月，脑转移后的OS达到104个月，生活质量较高。因此，对肺癌患者实施局部控制，兼顾预防远处转移的综合治理；在选择外科手术和综合药物治疗前进行详细、全面的评估，参加肺癌多学科联合诊疗，制订最佳合理治疗方案，是使患者最大获益的途径。
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