作者：邱婉宁，原鹏波，魏瑗，北京大学第三医院妇产科
随着现代社会经济发展、女性生育年龄升高以及
01复杂性双胎并发症的宫内治疗
单绒毛膜双胎妊娠占所有双胎妊娠的30%，由于胎盘血管存在特殊的吻合情况等因素，这类双胎妊娠易出现多种严重并发症，在临床咨询和处理方面都面临诸多难题，故称为复杂性双胎［2］。以下分别阐述。
1.1 双胎输血综合征 单绒毛膜双胎胎盘血管吻合使两胎儿血流失衡，供血儿向受血儿持续输血［3］，导致供血儿
FLOC通过阻断胎盘异常血管吻合，平衡两胎儿之间的血流，是目前TTTS的一线治疗技术［6］。该手术在局麻下经腹壁穿刺放置胎儿镜，内镜直视胎盘血管，利用激光纤维精准凝固阻断吻合血管，要求术者精准识别处理复杂血管网，减少胎盘损伤，防止发生
目前指南推荐Quintero Ⅱ期及以上的16～26孕周的TTTS可接受FLOC治疗［8］。16孕周前及26孕周后首次诊断TTTS较为少见。Mustafa等［9］的Meta分析显示，与18孕周后进行手术相比，16～18孕周接受治疗者双胎早产率、未足月
对于TTTS Ⅰ期的治疗方案目前仍存在争议。Stirnemann等［14］研究表明，对于无症状、子宫颈长度正常的TTTS Ⅰ期孕妇，期待治疗存活率与接受FLOC治疗的存活率差异无统计学意义（77% vs. 78%），术后神经系统发病率差异也无统计学意义，这表明早期手术可能并无益处，期待治疗是合理选择。当出现TTTS双胎之一病情恶化或濒死的表现，如小胎儿静脉导管a波持续性倒置、羊水过少、胎儿水肿或生长停滞时，可考虑行选择性减胎术。Donepudi等［15］的一项Meta分析显示，对于TTTS双胎，BCC较RFA术后胎儿存活率升高（78.8% vs. 65.6%）。Liu等［16］的一项队列研究讨论了RFA从腹侧及背侧进针对胎儿预后的影响，结果发现二者并无差异，任何胎儿姿势均可进行手术。
1.2选择性胎儿生长受限 不同指南对选择性胎儿生长受限（selective fetal growth restriction，sFGR）的定义存在争议。目前普遍认为，sFGR是指双胎之一的超声估计胎儿体重 （estimated fetal weight，EFW）小于对应孕周的第10百分位，且两胎儿体重相差25%［17］，发生率约占单绒毛膜双胎妊娠的10%～15%［18］。根据脐动脉（umbilical artery，UA）血流频谱变化将其分为Ⅰ型（UA频谱正常）、Ⅱ型（UA舒张末期血流持续性缺失或反向）、Ⅲ型（UA舒张末期血流间断性缺失或反向）。根据诊断孕周分为早发型（<24孕周）及晚发型（≥24孕周）。单纯sFGR有进展为TTTS可能，需严密临床观察。由于sFGR是因双胎胎盘分割比例不均、胎盘间存在浅表血管吻合支导致的，明确诊断后可选择期待治疗或宫内干预，干预措施包括FLOC或选择性减胎术。目前尚无大样本随机研究为sFGR的管理提供指导。
Townsend等［19］进行的Meta分析纳入786例sFGR病例，3种类型期待治疗双胎之一胎死宫内（selective intrauterine fetal death，sIUFD）发生率分别为3.1%、16.6%和13.2%，双胎存活率为97.9%、77%和61.9%；Ⅱ型与Ⅲ型相比，FLOC术后sIUFD发生率更高（44.3% vs. 32.9%），减胎术后存活胎儿死亡率更高（8.7% vs. 5.2%）。Colmant等［20］比较了不同干预方式对妊娠结局的影响，纳入108例27孕周前诊断的合并UA舒张末期血流异常的sFGR病例，其中13例行FLOC、50例行脐带凝固术减去小胎儿、45例行期待治疗，至少一胎儿存活率分别为61.5%、82%和86.7%，期待治疗组的双胎活产率显著高于FLOC组（77.8% vs. 15.4%），存活胎儿远期神经系统异常发病率差异无统计学意义，研究认为sFGR的宫内干预并未提高胎儿存活率，对远期发育也无明确影响。由于现存研究样本数量少、设计非随机、人群异质性大、部分数据缺失等原因，对于Ⅱ型及Ⅲ型sFGR干预措施的选择仍有待研究。Prasad等［21］对113位胎儿医学专家进行问卷调查，结果显示，对于Ⅰ型sFGR多倾向于期待治疗（早发型79.8% vs. 晚发型88.3%），早发型sFGR倾向宫内干预（Ⅱ型60.9% vs. Ⅲ型51.3%），晚发型倾向于期待治疗（Ⅱ型60.9% vs. Ⅲ型65.9%）。对于宫内干预方式的选择，更多专家倾向于行减胎术而非FLOC（Ⅱ型56.2% vs. 43.8%，Ⅲ型51.1% vs. 48.9%）。sFGR的宫内干预治疗方式仍有待讨论。FERN项目首次提出sFGR不同宫内干预治疗与期待治疗随机对照试验，并于2025年探讨了其可行性，但由于sFGR在孕期诊断存在进展变化，家长决策相关的伦理问题等也给试验带来挑战，倾向于以得分匹配和国际多中心观察性队列研究代替随机对照试验，目前研究尚未开展［22］。
1.3 双胎反向动脉灌注序列征 双胎反向动脉灌注序列征（twin reversed arterial perfusion sequence，TRAPs）是指单绒毛膜双胎中的泵血儿通过胎盘动脉-受血无心畸胎体内的单脐动脉将低氧血反向灌注给无心畸胎，泵血儿心脏负担增加，心力衰竭风险升高，未经干预泵血儿死亡率达35%～79%［23］。目前主要治疗方案为期待治疗及选择性减胎术，通过阻断泵血儿流向无心畸胎的血流实现宫内干预，但对于手术时机选择、期待治疗指征及手术方式选择尚存争议。
对于早期发现的TRAPs，目前观点倾向于尽早治疗。Vitucci等［24］纳入156例TRAPs妊娠的Meta分析显示，＜16孕周和≥16孕周接受减胎手术后泵血儿存活率差异无统计学意义。Tavares de sousa等［25］回顾单中心12例于13～14孕周接受治疗的TRAPs案例，其中11例足月活产（91.7%），但由于缺乏其他孕周的病例作为对照组且案例数较小，结果存在局限性。目前研究倾向于当无心胎估重＜泵血儿估重50%时，可考虑期待治疗［26-28］。对于不同类型的减胎方式，Stellon等［29］回顾发现，363例RFA减胎病例术后泵血儿存活率高于14例MWA减胎病例（82%～88% vs.75%～80%），2种减胎方式均可实现较好的临床预后，但由于2种治疗方式的案例数量相差悬殊，差异不具有显著性。Donepudi等［30］的一项Meta分析比较了TRAPs接受RFA和BCC术后的围产期结局，发现RFA与BCC相比，泵血儿存活率高（79.4% vs. 69.7%）。但由于既往针对TRAPs不同减胎方式的研究样本量较小，队列具有异质性，不同中心的操作人员经验和偏好存在差异，因此目前无法评估不同减胎方式的优劣。
高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound，HIFU）减胎术是超声引导下利用高能声波精准聚焦于特定区域，在靶组织内产生热效应，诱导凝固性坏死，而不损伤周围组织，通过消融胎儿心脏组织或阻断脐带动脉血流实现减胎目的［31］。HIFU具有无创性，其从体外向患者体内传递超声能量，无需手术或穿刺，降低了手术风险和感染可能性，而且其具有高度选择性，能够精确聚焦于特定部位，仅对靶区域造成热损伤，减少对周围组织的损害。2013年Okai等［32］首次报道个案研究，利用HIFU成功对TRAPs双胎行减胎术，13+5孕周对无心胎脐带进入胎体处的血管进行照射，但血流仅短暂减弱后恢复，17+5孕周提高照射功率，次日无心胎块的血流停止，实现完全闭塞。治疗过程中母亲未出现早产迹象，泵血胎足月活产。2019年Seo等［33］利用HIFU对6例TRAPS双胎进行治疗，5例成功阻断无心胎血流阻断，治疗有效率为83%，泵血儿2年生存率为67%。然而目前该技术尚处于初步阶段，大规模临床研究数据缺乏，其疗效和安全性仍需进一步验证，且在实际操作中，可能受到胎儿
1.4 单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠 单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠（monochorionic monoamniotic pregnancy，MCMA）约占单绒毛膜双胎的5%［34］，因2个胎儿共用1个羊膜囊，常面临脐带缠绕或合并TRAPs、TTTS等风险。由于MCMA双胎的罕见性，尚无明确的临床指南为孕期管理提供参考，目前认为无结构异常及胎儿并发症的MCMA双胎可在严密监测下适当延长孕周以改善
2022年van der Schot等［39］首次报道1例在合并TRAPs的MCMA双胎中使用钬激光阻断无心畸胎脐带血流并行脐带横断术，泵血儿于38孕周活产，该技术的优势在于使用单个2 mm直径的切口（传统技术为3.33 mm），降低了胎膜早破风险，且与传统技术相比，钬激光直接接触切割、无激光束散射，减少了额外损伤。该技术的安全性仍有待大样本临床试验验证。
02新兴宫内干预技术
胎儿镜手术对术者内镜操作技能的熟练度、精准度要求高，另外，器械侵入增加胎膜早破的风险。宫内干预治疗的另一瓶颈是前壁胎盘，可供观察的角度及操作区域有限。更小且更易操控的仪器或手术方法、机器人辅助手术或许能进一步改善治疗效果。
Zhang等［40］发明了一种新型RFA技术，采用多步骤、渐进式扩张的方法对RFA过程进行优化，利用一根带有8个钩状电极尖端、直径为1.4 mm的针电极，针完全展开时会呈现出伞状结构，以降低射频消融的热沉效应，对50例复杂性双胎应用新技术，82例应用传统技术，虽然在胎儿存活率、术后2周内胎膜早破率、操作相关并发症率、自发性早产率、分娩时孕周和出生体重方面两组差异无统计学意义，但新技术术后到分娩的间隔时间有延长的趋势，手术时间更短，消融能量更低。
随着人工智能的发展，逐渐涌现出新技术辅助宫内治疗。Torrents-Barrena等［41］开发了首个TTTS手术规划与模拟平台“TTTS–GPS”，利用计算机视觉和深度学习技术整合MRI和3D超声图像创建子宫3D模型，辅助医生在术前进行交通支定位、模拟手术过程等。胎儿镜手术面临视野有限、可操作性差、可见度低等挑战，FetReg（Fetoscopic Placental Vessel Segmentation and Registration）通过发布大规模多中心数据集，促进胎儿镜环境的语义分割和视频拼接算法的开发，以克服这些挑战。利用计算机辅助干预识别关键结构，通过视频拼接技术扩大胎儿镜手术视野，获得更全面的手术区域，为医生提供更好的决策支持和环境感知［42］。Płotka等［43］使用来自6个欧洲胎儿手术中心的4408个胎儿镜视频数据集（包括公开的FetReg2021数据集和自行采集的数据）提出了TTTSNet，实现TTTS手术视频中胎盘血管的实时准确分割，改善胎盘血管的检测和识别，为进一步提高治疗成功率提供帮助。
机器人辅助手术协助胎儿镜术中血管吻合支的定位、电凝和复查3个步骤，可解决手术面临的可视化差、人体工程学不佳、工作空间动态可变以及胎儿镜操作受限等问题。2023年Hernansanz等［44］设计了具有基于认知控制的远程操作平台，该平台可协助胎儿镜导航、目标血管确认及凝固，通过16位胎儿医学专家利用该操作平台行模拟胎盘胎儿镜手术，对比发现远程操作在轨迹长度、凝固精度、胎盘表面保护等方面有显著优势，但该技术尚未应用于实际临床案例。
胎儿镜手术的另一临床操作难题是前壁胎盘，国外文献报道可采用
03宫内干预技术的远期随访
复杂性双胎干预后，远期随访聚焦于存活胎儿的体格、神经发育。Prasad等［48］对12～60月龄（矫正月龄）的117例复杂性双胎妊娠活产儿及210例无合并症的单绒毛膜及双绒毛膜双胎活产儿的父母发放ASQ问卷，结果显示复杂性双胎结果异常概率是正常双胎的近2倍（14.5% vs. 7.6%），其中粗大动作发育迟缓率显著高于正常双胎（8.5% vs. 2.9%），对于复杂性双胎，孕期宫内干预组结果异常概率显著高于未干预组（28.1 vs. 1.7%），但该研究复杂双胎出生孕周明显早于对照组（32.6周 vs. 35.8周），研究存在选择偏倚及非应答偏倚，且无法排除儿童生长环境因素的影响，但可以肯定的是，复杂性双胎发育异常风险较高，因此应构建长期随访机制，出生后定期进行体检、神经心理评估，早发现早干预提升生活质量。
04结语
宫内干预技术可改善复杂性双胎妊娠的临床结局，但并发症的早期预警、干预时机的精准把握是改善临床结局的关键。而对疾病发病机制的研究也可为后续的宫内干预提供理论依据。如何将人工智能等新技术引入胎儿宫内治疗仍面临重重困难。此外，如何降低手术并发症、远期神经系统损伤的早期预测和康复等也需要更多的多中心队列研究。
参考文献 略
来源：《中国实用妇科与产科杂志》2025年2月 第41卷 第2期
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