激素避孕是全球育龄女性常用的避孕方式，其有效性已被广泛认可。然而，随着使用人群的不断扩大，激素避孕药的安全性问题也日益受到关注。近期，《英国医学杂志》（The BMJ）发表了一项大规模的前瞻性队列研究，探讨了当前激素避孕方法与缺血性卒中和心肌梗死风险之间的关联，为临床医生提供了重要的数据支持和临床决策参考。

研究背景

既往研究显示，激素避孕药可能与缺血性卒中和心肌梗死的风险增加有关，但研究结果并不一致，部分研究甚至发现其具有保护作用。此外，现有研究大多仅考察了雌激素-孕激素复方口服避孕药对动脉血栓形成风险的影响，而对其他类型的避孕方法，如阴道环、贴片、纯孕激素避孕药、宫内节育器等研究较少。

这项全国性前瞻性队列研究根据雌激素类型、雌激素剂量、孕激素类型、给药方式和使用时间，评估了不同避孕方法与缺血性卒中和心肌梗死风险之间的关系。

研究设计

研究纳入1996年至2021年期间居住在丹麦的所有15-49岁的女性。排除有动脉或静脉血栓病史、癌症、血栓形成倾向、肝病、肾病、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、不孕治疗、激素治疗、卵巢切除术和子宫切除术病史的女性。主要结果为出院时首次诊断为缺血性卒中或心肌梗死。使用泊松回归模型，计算不同激素避孕方法的缺血性卒中和心肌梗死的调整后发病率比（aIRR）。调整混杂因素，进行多项敏感性分析。

研究结果

共纳入2,025,691名女性，随访时间为22,209,697人年。随访期间共发生4730例缺血性卒中和2072例心肌梗死事件。共有93名（2.0%）女性患上缺血性卒中，185名（8.9%）女性患上心肌梗死，她们在确诊后30天内死亡。

未使用避孕药的标准化缺血性卒中发生率为18（95%CI：18-19），复方口服避孕药为39（36-42），纯孕激素避孕药为33（25-44），宫内节育器为23（17-29）。未使用避孕药的标准化心肌梗死发生率为8（8-9），复方口服避孕药为18（16-20），纯孕激素避孕药为13（8-19），宫内节育器为11（7-16）。

表1 不同类型激素避孕方法使用者，缺血性卒中和心肌梗死标准化发病率（每10万人年）

与不使用避孕药相比，当前使用复方口服避孕药与缺血性卒中的调整后风险比为2.0（1.9-2.2），心肌梗死的调整后风险比为2.0（1.7-2.2）。这相当于每10万人年中额外增加21例（18-24）缺血性卒中和10例（7-12）心肌梗死。与不使用避孕药的患者相比，使用纯孕激素避孕药与缺血性卒中的调整后风险比为1.6（95%CI：1.3-2.0），心肌梗死调整后风险比为1.5（1.1-2.1），相当于每10万人年中额外增加15例（6-24例）缺血性卒中和4例（-1-9例）心肌梗死。

使用复方阴道环、避孕贴片以及纯孕激素植入剂也观察到动脉血栓形成风险增加，而使用释放孕激素的宫内节育器则未观察到风险增加（缺血性卒中的调整后风险比为1.1[1.0-1.3]，心肌梗死的调整后风险比为1.1[0.9-1.3]）。

讨论

主要发现

在这项全国性前瞻性队列研究中，与不使用避孕措施相比，当前使用的激素避孕方法，包括复方口服避孕药、阴道环、避孕贴片、纯孕激素避孕药以及皮下植入剂，均与缺血性卒中风险增加相关，其中部分方法还与心肌梗死风险增加相关。研究发现，使用释放孕激素的宫内节育器并未增加动脉血栓形成风险。

考虑到育龄女性缺血性卒中和心肌梗死的基线风险较低，使用激素避孕药观察到的相对动脉血栓风险增加转化为绝对超额风险较低。每10万人年中，统计学上显著的最高额外病例数为34例缺血性卒中和14例心肌梗死，这些风险与使用含有第三代或第四代孕激素的复方口服避孕药相关。

结论与启示

这项全国性研究为提供了重要的数据支持，提醒在临床实践中需要更加谨慎地选择激素避孕方法。尽管复方口服避孕药等方法的绝对风险较低，但其相对风险的增加仍需引起重视。释放孕激素的宫内节育器因其较低的血栓风险，可能是一个更安全的选择。在临床决策中，临床医生应在评估激素避孕处方益处与风险时考虑动脉血栓形成的潜在风险。

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