作者：邹馨逸，李闯，魏军，中国医科大学附属盛京医院妇产科，辽宁省母胎医学实验室

随着辅助生殖技术的进步和高龄产妇数量的增加，双胎妊娠的发生率逐渐上升。相较于单胎妊娠，双胎妊娠中母儿并发症的发生率显著提高。因此，加强双胎妊娠的孕期管理显得尤为重要。根据胚胎发育的起源，双胎妊娠可以分为单卵双胎（monozygotic，MZ）和双卵双胎（dizygotic，DZ）。单卵双胎是由一个受精卵分裂形成的，具有相同的遗传物质。根据受精卵分裂的时间不同，单卵双胎可分为4种类型：若在受精后1～3 d内分裂，则形成双绒毛膜双羊膜囊双胎；若在＞3～8 d内分裂，则形成单绒毛膜双羊膜囊双胎；若在＞8～13 d内分裂，则形成单绒毛膜单羊膜囊双胎；而若在＞13～15 d内分裂则可能产生联体双胎。据统计，约80%的单卵双胎为双绒毛膜双羊膜囊，其余20%为单绒毛膜双羊膜囊或单绒毛膜单羊膜囊。双卵双胎则是由2个独立的卵子分别受精后形成的，每个受精卵各自发展出独立的绒毛膜和羊膜囊，因此双卵双胎均为双绒毛膜双羊膜囊。由于2个胎儿来自不同的受精卵，它们的遗传基因不同，性别、血型和外貌特征也可能存在差异。

01双胎妊娠孕期管理

1.1    孕周测定    可以通过多种方法确定双胎妊娠的孕周，包括：（1）根据双胎妊娠头臀长（crown-rump length，CRL）45~84 mm（妊娠11~13+6周）估算孕周［1］。在自然妊娠中，通常用较大胎儿的CRL对孕周进行估算，若用较小胎儿的CRL对孕周进行估算，会误认为较大胎儿比实际孕周的生长速度快，进而误认为较小胎儿与实际孕周的生长速度是一致的。（2）在胚胎移植术后，根据胚胎移植的日期来确定孕周。（3）如果首次就诊时胎龄大约14孕周，可以使用双胎中较大的头围值来推测。

1.2    绒毛膜性和羊膜性判定    绒毛膜性和羊膜性是影响妊娠结局、制定孕期监测和管理的关键因素，也是识别复杂性双胎的首要步骤。（1）妊娠6~9周，通过超声检查妊娠囊的数目确定绒毛膜性，绒毛膜数等于妊娠囊个数。卵黄囊数目可以帮助诊断羊膜性。如果在胚外体腔见到2个卵黄囊，则提示妊娠为双羊膜囊妊娠；若只见1个卵黄囊，则提示妊娠为单羊膜囊妊娠。（2）妊娠11~13+6周通过双胎间的隔膜与胎盘交界的形态判断绒毛膜性，观察羊膜囊数判断羊膜性。“λ”征是指双绒毛膜双胎的绒毛膜在胎盘起始处相交形成的超声特征，是诊断双绒毛膜双胎的可靠指征，敏感度为97.4%，特异度为100%。如果在胎盘处出现隔膜且较薄，在超声下显示“T”征，其提示单绒毛膜双胎的敏感度为100%，特异度为98.2%［2］。（3）妊娠超过14周时应结合双胎的性别、胎膜间隔厚度和分离胎盘的个数进行判断。如果超声下显示2个分离的胎盘，诊断双绒毛膜双胎的阳性预测值为97.7%，但这种情况也可能是单绒毛膜双胎的副胎盘或分叶胎盘。（4）在难以准确判断绒毛膜类型时，临床上应采取单绒毛膜双胎的监护和处理方法作为参考，以确保恰当的医疗管理［3］。

1.3    双胎标记    在双胎妊娠的产前超声检查中，医生需精确确定每个胎儿的位置、大小、胎盘附着点、脐带插入位置及其与子宫颈的关系，并进行标记。对于横向或纵向排列的双胎，通常将位于母亲右侧或下方的胎儿标记为胎儿A。这种标记方式应在后续的所有超声检查中保持一致，以确保对双胎监测和评估的准确性和连贯性。

1.4    超声检查频次    双胎妊娠在超声检查方面有着特定的频次安排。针对无合并症的双绒毛膜双胎，超声检查应在妊娠28周前每4周进行1次，妊娠28～34周每2周1次，妊娠34周后每周1次。而对于无合并症的单绒毛膜双胎，超声检查应从妊娠16周开始每2周1次，妊娠34周后调整为每周1次。如果出现并发症，超声检查的频次可以根据临床需要增加。绒毛膜性判断不清的双胎妊娠按照单绒毛膜双胎原则处理［4-5］。

1.5    胎儿结构畸形筛查及诊断    双胎妊娠的超声检查规范应遵循与单胎各孕周相应的Ⅰ～Ⅳ级超声检查标准。对于复杂性双胎，检查的重点在于评估胎盘、脐带、羊水和膀胱的具体情况，包括胎盘厚度及回声差异、脐带插入点位置及其粗细变化，以及双胎间羊水量的变化等关键因素。在母胎血流监测方面，筛查和诊断的各项参数指标操作规范与单胎多普勒超声检查要求一致。一旦发现复杂性双胎存在并发症，应及时转诊至产前诊断中心进行详细的超声评估和诊断，以确保母儿健康。此外，针对单绒毛膜双胎，建议在妊娠中期进行胎儿心脏超声检查，以便早期发现并处理潜在问题，进一步保障胎儿的心脏健康和整体发育［1］。

1.6    子宫颈长度监测与早产    在行胎儿结构检查时，需注意子宫颈长度监测，其可提高双胎妊娠早产的检出率。国际妇产科联盟（FIGO）指南明确指出，子宫颈长度筛查应采用经阴道途径［6-7］，加拿大指南表示可以使用经腹或经阴道途径［8］，而美国指南建议经腹途径检查［9］。

1.7    双胎妊娠染色体异常产前筛查    在相同孕妇年龄的条件下，单卵双胎妊娠中一个胎儿发生染色体异常的风险与单胎妊娠相似。然而，在双卵双胎妊娠中，即使孕妇年龄相同，一个胎儿发生染色体异常的风险也显著高于单胎妊娠。

1.7.1    母亲年龄    据报道，单卵双胎的母亲年龄相关风险与单胎相似，而双卵双胎的母亲年龄相关患唐氏综合征的风险明显高于单胎。特别值得注意的是，对于双卵双胎，如果母亲年龄超过31岁，可以作为产前诊断的重要指征，需要更加仔细地进行监测和评估［10］。

1.7.2    颈部透明层厚度（nuchaltranslucency，NT）    在妊娠11~13+6周期间，测量NT是进行双胎妊娠染色体异常筛查最有效的指标之一。针对单绒毛膜双胎，在计算患唐氏综合征风险时，需要取2个NT的平均值；而对于双绒毛膜双胎，则应取较大的NT值作为筛查指标。当单绒毛膜双胎的NT增宽时，首先需要排除其他异常，如双胎输血综合征（TTTS）［11］。 

1.7.3    血清生化标志物    根据最近发布的国际产前诊断学会的立场声明［12］，传统早孕期血清生化筛查方法在双胎妊娠中对21-三体综合征的检出率为80%（假阳性率为5%），略低于单胎妊娠中的检出率（82%~87%）。在早孕期，临床上通常结合母亲年龄、NT和血清生化指标进行产前筛查。早孕期的血清生化指标主要包括妊娠相关蛋白A（PAPP-A）和游离β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）。然而，在双胎妊娠中，由于2个胎儿的生化标志物水平被平均，可能会掩盖其中一个胎儿的异常情况，从而降低对21-三体综合征筛查的准确性。此外，中孕期血清生化标志物筛查在双胎妊娠中对非整倍体异常的检出率较低且假阳性率较高，因此不建议单独使用中孕期血清学检查来筛查双胎妊娠中的非整倍体异常［13］。

1.7.4    无创产前筛查（noninvasive prenatal testing，NIPT） 利用母体血浆中的胎儿游离DNA（cell-free fetal DNA，cffDNA）进行21-三体综合征筛查具有较高的敏感度和特异度，其筛查效果与单胎妊娠相似，并优于早孕期联合筛查或中孕期母体血清生化标志物筛查。根据现有文献报道，双胎妊娠中NIPT对21-三体综合征的检出率可达93.7%～98.8%，但该方法无法确定具体是哪一个胎儿存在染色体异常，仍需进一步通过介入性产前诊断来明确。对于18-三体综合征和13-三体综合征，目前关于NIPT在双胎妊娠中的筛查数据相对有限，需要更多的研究和数据积累以评估其准确性和可靠性。因此，在应用NIPT进行这些染色体异常的筛查时，应谨慎解读结果，并结合其他诊断手段以确保准确性［14］。

当出现双胎一胎消失的情况时，消失胎儿的DNA将会影响NIPT的准确性，目前尚无足够的证据证实该影响将在几周后消失。因此，对于出现双胎一胎消失时推荐行产前诊断而非产前筛查产前诊断适应证。基于单核苷酸多态性的NIPT检测可以提供关于双胎是否同卵的信息以及单个胎儿基因的比重［15］。

1.8    侵入性产前诊断    在进行侵入性产前诊断之前，为确保操作的准确性，首先必须明确双胎的绒毛膜性，并对异常胎儿进行标记。对于双绒毛膜双胎，需要分别对2个胎儿进行取样；而对于单绒毛膜双胎，则通常只需对1个胎儿进行取样。然而，有研究表明，在某些单绒毛膜双胎中存在染色体异常时，2个胎儿的核型也可能不完全相同。因此，如果发现1个或2个胎儿出现超声异常，应分别进行侵入性产前诊断，以全面评估双胎的健康状况。

1.8.1    绒毛活检    绒毛活检通常在妊娠11~14周进行，相较于羊膜腔穿刺，具有早期诊断和干预的优势。然而，在进行绒毛活检时，存在取样误差和胎盘间绒毛污染的潜在风险。在绒毛活检之前，必须进行超声检查以确定绒毛膜性质、胎儿位置、胎盘位置、脐带插入点等。对于双绒双胎的情况，在进行经腹部胎盘绒毛取样时，必须同时使用2个针头分别对2个胎盘进行取样［14］。

1.8.2    羊膜腔穿刺    建议双胎羊膜腔穿刺应在妊娠16~20周进行，并在超声引导下进行操作。穿刺过程中，2个穿刺针应按顺序分别对2个羊膜腔进行穿刺，以确保避免对同一胎儿进行重复采样。一些学者曾建议在羊膜腔内注射染色剂以区分2个胎儿，但由于可能增加新生儿小肠闭锁、溶血性贫血和胎儿死亡的风险，国际上已不再推荐这种方法［16］。据Weisz等［17］报道，双胎羊膜腔穿刺相关的胎儿丢失率为3%~5%。

1.8.3    脐静脉穿刺    双胎的脐静脉穿刺通常安排在中孕晚期（超过20周）至分娩前进行。由于双胎中每个胎儿的空间相对较小，脐带的暴露和定位变得更加具有挑战性。特别是在单绒毛膜单羊膜囊双胎情况下，2个脐带难以区分，这增加了脐静脉穿刺技术的复杂度和要求，相较于单胎妊娠，需要更高的技术水平和准确性。

1.9    孕期营养及生活方式集束化管理

1.9.1    营养管理    双胎妊娠的孕妇对热量、蛋白质、微量元素和维生素的需求显著增加，因此需要更加重视孕期营养管理。目前，关于双胎妊娠中微量元素补充的具体方案尚未形成统一标准，仍需进一步开展大规模临床研究以明确最佳补充策略。研究表明，双胎妊娠孕妇对铁的需求量约为单胎妊娠孕妇的1.8倍，缺铁性贫血的风险也相应增加至2.4～4.0倍。为了预防这种情况，建议孕妇遵循均衡饮食原则，适量增加富含铁的食物如红肉、动物血和肝脏的摄入，并同时补充足够的维生素C以促进铁的吸收。此外，定期监测血液指标对于及时发现并纠正铁缺乏至关重要，建议每日补充30～60 mg的铁元素。根据加拿大《多胎妊娠营养指南》［18］推荐，双胎妊娠孕妇每日摄入1200 U的维生素D，补充叶酸0.8～1 mg，以及每日补充钙2000～2500 mg。而依据我国《孕前和孕期主要微量元素补充专家共识》，建议双胎妊娠孕妇在妊娠期间每日补充钙剂1000～2000 mg，以确保母儿健康［19］。

1.9.2    体重管理    国内尚无针对双胎妊娠孕妇的孕期体重增长（gestational weight gain，GWG） 推荐标准，2022年12月中国营养学会发布的《孕期体重增长异常妇女膳食指导规范》中建议，参考美国医学研究所（IOM）指南推荐标准，即妊娠前正常体重的双胎妊娠孕妇GWG为16.7~24.3 kg［20］。

1.9.3    孕期运动    孕期适当的运动可以促进机体血液循环和新陈代谢、增强心肺功能，有助改善孕妇焦虑情绪，从而改善睡眠。同时，通过相应的锻炼，可以加强母体核心肌肉力量，起到缓解孕期腰腿疼痛、预防及减轻关节水肿的作用。更为重要的是，孕期适当运动可以控制孕妇体重过度增长，减少胰岛素抵抗，有利于预防妊娠期糖尿病、子痫前期等妊娠并发症和合并症的发生［21］。孕期适当有氧运动也有助于减少巨大儿子代远期肥胖及心血管相关疾病的发生，从而改善母儿预后，保障母儿安全和健康［22］。

孕期运动可以分为有氧运动和抗阻力运动两大类。有氧运动包括散步、游泳、有氧操以及节奏较慢的舞蹈等；抗阻力运动则涵盖瑜伽、伸展运动和盆底肌肉锻炼（如凯格尔运动）［23-24］。建议孕妇每周进行4～5 d的运动，每次持续约30 min，运动强度以中等强度为宜［25］。

1.9.4    心理评估与干预    由于双胎妊娠母儿并发症多以及复杂性双胎等原因，约1/3的双胎孕妇有焦虑或抑郁的症状［26］。双胎孕产妇心理筛查和评估有助于早期识别心理问题，在早孕期、中孕期、晚孕期和产后42 d分别进行孕产妇心理健康筛查。对于高危人群及时采取干预措施，包括但不限于运动调整、减压干预、认知行为疗法和正念等。

1.9.5    睡眠管理    研究表明，与睡眠时间在7～8 h的孕妇相比，孕妇长期睡眠时间>9 h或者＜6 h都是妊娠期高血压、早产、胎盘早剥的危险因素［27-30］。

02 双胎妊娠分娩管理

2.1    分娩时机    双胎分娩时机的选择需综合考虑绒毛膜性、胎儿宫内状况以及母体并发症等多种因素。对于无并发症的双绒毛膜双羊膜囊双胎，美国妇产科医师协会（ACOG）和国内指南均建议在38～38+6孕周终止妊娠，以降低不良结局的风险。单绒毛膜双羊膜囊双胎的分娩时机存在争议。ACOG建议在34～37+6孕周分娩，而国内指南则倾向于在37～37+6孕周分娩。对于单绒毛膜单羊膜囊双胎，ACOG建议在32～34+6孕周分娩，而国内指南推荐在32～34孕周择期进行剖宫产。当出现特殊并发症如TTTS或其他问题时，应根据具体情况制定个性化的分娩方案，确保母儿安全［31-32］。

2.2    分娩方式选择    双胎妊娠的分娩方式选择应综合考虑多种因素，包括绒毛膜性、孕周、第一个胎儿的胎先露位置、胎儿体重、胎儿宫内状况、孕妇既往孕产史、母体妊娠期合并症及并发症情况，以及子宫颈成熟度等。双胎妊娠本身并不构成剖宫产的绝对指征。

双胎的阴道分娩需要在有危重孕产妇及新生儿抢救能力的三级医院进行。产科医师和助产士需具备丰富的双胎阴道分娩经验，同时掌握胎儿内、外倒转术、阴道助产和急诊剖宫产等技术。此外，现场需有儿科医师参与以确保新生儿能够得到及时抢救。床旁超声和专业超声医师的存在有助于判断胎儿的先露和产程情况。麻醉和手术室应当具备进行急诊快速剖宫产的条件，同时需要提前备血并做好术前准备。

对于＜32孕周或估计胎儿体重＜1500 g的早产儿，剖宫产和阴道分娩仍存在争议，应综合考虑选择合适的分娩方式［33］。在≥32孕周，第1胎头位且不明显小于第2胎的双胎孕妇，可以在知情同意的基础上选择阴道分娩。如果双胎妊娠未自然临产，需要进行人工干预催产，包括缩宫素、前列腺素和子宫颈水囊促进子宫颈成熟。曾有低位横切口剖宫产史的双胎妊娠并非阴道试产的禁忌。单绒毛膜单羊膜囊双胎容易发生脐带并发症，不推荐阴道分娩。联体双胎容易导致难产，因此建议选择剖宫产。非头位双胎一般也建议剖宫产来终止妊娠，以确保母儿的健康与安全［13］。

2.3    双胎阴道分娩的产程管理

2.3.1    第一产程管理    缓解产妇对分娩的恐惧和焦虑情绪，指导产妇保持合理饮食，及时补充营养和水分。在双胎妊娠中，子宫颈扩张速度相对较慢，活跃期也较单胎延长，建议积极干预，可以采取人工破膜和缩宫素静脉滴注来增强宫缩，并适当放宽双胎产程所需的时间。建议多胎妊娠孕妇在分娩过程中进行椎管麻醉镇痛，并需要持续进行胎心监测，以确保母儿的安全［31］。

2.3.2    第二产程管理    单绒毛膜双羊膜囊双胎的胎盘间存在交通血管，可能导致急性的胎-胎输血情况，在第一胎儿娩出后，必须立即夹紧胎盘侧脐带，以避免第二个胎儿失血。同时，立即将第二个胎儿固定为纵产式，通过超声检查确认胎位。密切监测宫缩和胎心情况，必要时可以采取人工破膜和缩宫素来加强宫缩。

如果第二个胎儿处于横位，建议进行内倒转为臀先露，以备紧急情况下可能需要进行牵足或臀助产。在阴道助产困难或预计无法通过阴道分娩时，需要立即进行急诊剖宫产。若双胎阴道分娩间隔超过30 min，则被视为分娩延长，这会增加新生儿出现不良结局的风险［34］。

2.3.3    第三产程管理    在双胎分娩中，当第二个胎儿的前肩娩出后，应立即进行静脉滴注或肌注10~20 U缩宫素，以预防产后出血的发生。当第二个胎儿完全娩出后，需要在产妇腹部放置沙袋进行压迫，以避免因腹压骤降导致心衰的发生。

此外，胎盘娩出后需要仔细检查胎盘的完整性、脐带插入口位置、胎盘份额比例以及绒毛膜和羊膜隔层数。在分娩后的2 h内，应密切监测产妇的生命体征、子宫收缩情况以及阴道流血情况，以及时发现和处理任何潜在的并发症，确保母儿平安［31］。这些步骤和注意事项对于双胎分娩后的产妇健康至关重要。

2.4    双胎延迟分娩    延迟分娩指双胎妊娠第一胎娩出后可将第二胎保留在子宫内维持妊娠以增加第二胎生存机会。延迟分娩条件为：第一胎阴道分娩；延迟分娩的胎儿胎膜完整，胎儿宫内状况良好；无胎儿窘迫、胎盘早剥、羊膜腔感染或其他不利于继续妊娠的母体因素，支持治疗包括子宫颈环扎、脐带高位结扎、阴道/子宫颈清洗、抗生素等［35-36］。我国双胎妊娠临床处理指南提出，在双胎妊娠延迟分娩过程中存在发生严重母儿感染的风险，需要向产妇及其家属充分详细地说明利弊，谨慎做出决定［32］。

参考文献 略

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2025年2月 第41卷 第2期

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)