风湿性疾病临床较常见，如类风湿关节炎（RA）、脊柱关节炎（SpA）、系统性红斑狼疮（SLE）、银屑病关节炎（PsA）、干燥综合征（SS）等，目前常用的抗风湿病药物主要是非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、糖皮质激素（GC）、免疫抑制剂、生物改善病情抗风湿药物（bDMARD）、靶向合成DMARD（tsDMARD）等，在用药治疗疾病的过程中可见胃肠道损伤、肝损伤。那么，抗风湿病药物引起的胃肠道、肝损伤如何防治呢？

01 胃肠道损伤的防治

风湿免疫病者使用抗风湿病药物治疗过程中较常见胃肠道损伤，严重可引起消化道溃疡、出血、穿孔等。

抗风湿病药物胃肠道损伤可选用抑酸剂、胃肠道黏膜保护剂，以减轻胃肠道不良事件风险。抑酸剂PPI如奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑等，可抑酸、止血、保护上消化道黏膜，能高效抑制胃酸分泌、促进溃疡愈合、改善胃肠症状等，可防治药物如NSAIDs、GC相关消化道溃疡或出血等。胃肠道黏膜保护剂如外源性胃肠道黏膜保护剂（铋剂、铝镁剂、硫氢键类等）、内源性胃肠道黏膜保护剂（替普瑞酮、伊索拉定、瑞巴派特、聚普瑞锌、依卡倍特钠等），可保护胃黏膜、抗氧化、增加黏膜血流量等，其中内源性胃肠道黏膜保护剂可保护全消化道黏膜如胃黏膜、小肠黏膜，可防治药物如NSAIDs、GC、免疫抑制剂所致的肠道损伤。

NSAIDs

NSAIDs可抗炎、镇痛、解热、抗风湿，可广泛用于多种风湿免疫病的治疗如RA、PsA、SpA等，其可抑制COX与前列腺素合成、改变黏膜通透性，引起黏膜炎症、胃黏膜糜烂、消化道溃疡、穿孔、出血、梗阻、小肠黏膜溃疡/糜烂、下消化道（结肠、小肠、肛门）出血等，多见于用药后的3个月，危险因素包括NSAIDs大剂量使用、年龄>60岁、既往消化道溃疡病史、联用其他药物（如GC、小剂量阿司匹林、抗凝剂）、Hp感染、共病（如肾病、心血管病）、吸烟等。

防治措施：

NSAIDs所致胃肠道损伤的防治建议尽量避免大剂量长期使用，或NSAIDs 间联用。胃肠道损伤高危者建议停用NSAIDs，若不能停药可换为选择性 COX-2抑制剂+质子泵抑制剂（PPI），必要时可PPI+胃肠黏膜保护剂。胃肠道损伤中危者建议选用选择性COX-2抑制剂，或非选择性NSAIDs+胃肠黏膜保护剂。

GC

GC可抗炎、镇痛、免疫抑制等，可用于多种风湿免疫病的治疗如RA、SpA、SLE、PsA等，其可刺激胃蛋白酶/胃酸的分泌、抑制黏液合成，减低胃肠黏膜对胃酸的抵抗力、减慢胃黏膜细胞生长速度，可致胃肠道损伤、局部溃疡愈合延迟、诱发或加剧胃炎、消化性溃疡、消化道出血、穿孔等，消化道溃疡危险因素有年龄>65岁、消化道溃疡病史、GC+NSAIDs、重度饮酒、重度吸烟、使用过增加消化道溃疡风险的其他药物如双膦酸盐类药物。

防治措施：

GC所致胃肠道损伤的防治建议尽可能使用最低的有效剂量，大剂量GC使用（定义为泼尼松≥1mg/（kg·d））时建议加用 PPI 或胃肠道黏膜保护剂。

免疫抑制剂

免疫抑制剂如甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、来氟米特、他克莫司，可抗炎、免疫抑制等，可广泛用于风湿免疫病的治疗如RA、SpA、SLE、PsA等，常见腹痛、腹部不适、恶心呕吐、腹泻、厌食等。

防治措施：

免疫抑制剂所致胃肠道损伤的防治建议逐渐递增剂量，若有胃肠道症状可加用胃肠道黏膜保护剂，并对症治疗用药。建议服用MTX时补充叶酸，可显著降低消化道反应。

靶向合成DMARDs和生物DMARDs

靶向合成DMARDs如托法替布及生物DMARDs如IL-6受体抑制剂托珠单抗、IL-17抑制剂依奇珠单抗/司库奇尤单抗/布罗达鲁单抗），可抗炎，可用于多种风湿免疫病的治疗如RA、SpA、SLE、PsA等，可引起消化道损伤如胃肠道穿孔、溃疡性结肠炎、克罗恩病等，其危险因素有高龄、消化道溃疡史、憩室炎病史、有NSAIDs/GC用药史等。

防治措施：

靶向合成DMARDs、生物DMARDs慎用于有憩室炎病史、憩室炎者。

02 肝损伤的防治

风湿免疫病者使用抗风湿病药物治疗过程中可见肝损伤，如食欲减退、乏力、厌油、上腹不适、肝区胀痛、黄疸、皮肤瘙痒、粪颜色变浅、急性肝衰竭（ALF）、亚急性肝衰竭（SALF）、肝纤维化、肝硬化、肝炎病毒再激活等，可分为胆汁淤积型、肝细胞损伤型、混合型，包括NSAIDs（如双氯芬酸、舒林酸、萘普生、塞来昔布、美洛昔康）、糖皮质激素、免疫抑制剂（如环孢素A、MTX、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特）、靶向药物（如英夫利西单抗、阿达木单抗、依那西普、培塞利珠单抗、托珠单抗）。

防治措施：

若出现抗风湿病药物肝损伤，建议及时停用可疑药物。肝损伤治疗药物可分为以降低ALP/GGT为主药物、以降低ALT/AST为主药物。

以降低ALT/AST为主药物如异甘草酸镁、双环醇，建议用于ALT显著升高的急性肝细胞损伤型、混合型者。以ALT/AST升高为主不伴黄疸的轻中度肝细胞损伤型、混合型，可选用复方甘草酸苷、甘草酸二铵、多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽、水飞蓟素类药物等。

以降低ALP/GGT/TBil为主药物如熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸，建议用于以ALP升高为主的胆汁淤积型、混合型，尤其严重、恢复缓慢者。

糖皮质激素可用于由免疫介导的伴超敏、自身免疫特征者，如药物诱导自身免疫样肝炎、药物超敏反应综合征等，不建议为常规用药。N-乙酰半胱氨酸推荐用于药物所致的ALF、SALF，儿童暂不推荐。

抗风湿病药物用药过程中，建议对有高风险因素者，如伴基础肝病、首次用药后曾致肝损伤、使用有致肝损伤药物等，可选择预防性使用抗肝损伤药物。

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