复合式冷热消融

肝癌严重威胁人类健康，多数患者就诊时已失去手术切除或肝移植的机会。局部消融作为一种非手术治疗方法，可直接靶向并摧毁肿瘤细胞，在肝癌治疗中的地位越来越重要。其中，复合式冷热消融系统是中国自主研发的先进技术，以液氮和乙醇为主要载热工具，通过冷冻降温杀死肿瘤细胞，并限制其扩散，再通过加热复温，促使病灶组织经历降温、冷冻及复温过程，致使肿瘤坏死，达到良好治疗效果。然而，目前该技术在国内应用刚起步，了解复合式冷热消融在治疗肝癌可能出现的并发症及相关应对措施至关重要，以便更好地预防和处理，提高治疗的安全性和有效性。

主要并发症

据《复合式冷热消融治疗肝肿瘤围手术期管理专家共识》

1）消融后综合征

2）疼痛

3）出血

4）感染

5）肝功能损害

6）血小板减少

学习笔记

1. 消融后综合征

为术后常见的并发症之一，患者表现出流感样症状，主要为发热、全身不适、发冷及恶心等胃肠道反应，最常见的症状是发热和全身不适，寒战和恶心的发生率较低。

措施：

1）体温监测：密切监测体温变化，体温一般在 37.5~38.5℃；

2）保持舒适：保持室内通风，协助患者更换汗湿衣物，保持皮肤干燥，促进舒适；

3）物理降温：给予温水擦浴、冰袋降温等；

4）药物降温：体温高于 38.5℃时给予解热镇痛药物；

5）实验室检查监测：持续高热患者予定期监测感染指标，警惕感染的发生；

6）饮食指导：进食清淡、易消化、营养丰富的食物，避免辛辣、油腻、刺激性食物；

7）胃肠道反应：呕吐时指导患者头偏向一侧，防止误吸，必要时给予止吐药物治疗。

2. 疼痛

多在手术当日及次日较明显，持续 1~3d 后逐渐减轻。

措施：

1）疼痛评估：全面评估患者疼痛的性质、部位、强度及疼痛发生的原因等评估患者疼痛程度；

2）轻度疼痛缓解方式：协助患者选择舒适的体位；通过转移注意力来帮助患者减轻疼痛，指导其学会放松的方法；

3）中重度疼痛者给予止痛药物，向患者及家属讲解药物相关知识，并观察止痛效果及药物不良反应的发生；

4）心理护理：关注患者的心理变化，安慰患者，给予正向鼓励，保持良好心理状态，间接减轻疼痛引起的不适。

3. 出血

肝内出血：主要包括肝包膜下出血、肝破裂和胆道出血等，多发生在术后 48 h 内。

措施：

1）术前做好患者出血倾向评估，对于凝血功能差的患者，在治疗前进行纠正；

2）术中发生出血时给予止血药物，同时发挥复合式冷热消融的优势，进行热消融止血；

3）术后 24 h 内密切观察生命体征变化，观察出血征象及腹部症状；监测患者血象变化，特别是血小板计数和血红蛋白浓度的变化；出血患者应绝对卧床休息，避免剧烈运动；

4）肝包膜下出血：早期多无典型临床表现，出血大部分情况为自限性；一旦发生动脉活动性出血，患者自行止血的概率较小，应尽早做好动脉栓塞止血的术前准备；

5）肝破裂：表现为突发肝区剧烈疼痛，出血量大时可伴有休克表现；确诊出血后应积极止血及对症治疗，必要时输血、抗休克治疗；内科保守治疗效果不佳，做好栓塞止血或外科手术止血的准备；

6）胆道出血：主要表现为呕血及血便，发生时应注意观察呕血和黑便的次数、量、颜色及性状，呕血时指导患者头偏向一侧，防止窒息。

上消化道出血：少见，主要原因是食管胃底曲张静脉破裂出血、急性胃黏膜出血以及应激性溃疡出血。

措施：

1）对于存在门静脉高压伴食管胃底静脉曲张的患者，术前、术后给予胃黏膜保护剂，并指导患者进食软食、避免食物温度过高，禁止食用坚果等坚硬食物；

2）密切观察病情，如患者出现严重呕吐，应及时控制，避免诱发食管胃底曲张静脉破裂出血；

3）发生出血时，可根据食管胃底静脉破裂出血的处理原则处理。

4. 感染

主要表现为无规律寒战、高热，伴有白细胞、中性粒细胞总数或比例升高。

措施：

1）术前做好易感人群管理；

2）术后密切观察体温变化、动态监测感染指标，消融后 3~5 d出现不明原因畏寒、高热，尤其伴有寒战时，应高度怀疑感染的发生，及时进行诊断尤为重要；

3）尽早合理应用抗生素；

4）嘱患者卧床休息，大量出汗或持续高温患者，嘱多饮水，防止体液丢失过多，适当补液维持体液平衡，预防电解质紊乱；

5）肝脓肿：超声和CT可明确诊断，脓肿较大时行肝穿刺，并放置引流管行脓液引流，必要时对脓液行细菌培养及药敏试验，以便针对性使用抗生素；

6）观察患者神志、生命体征、皮肤、尿量等变化，警惕感染性休克的发生。

5. 肝功能损害

消融术后 24 h或 5~7d 内患者会出现肝酶一过性升高等肝功能受损的表现，2周后多数患者的肝功能开始呈现好转趋势，并在随后的1~2个月内基本恢复至术前水平；冷冻范围广可引起肝功能较差患者肝细胞性黄疸、腹水，予保肝、降黄、利尿治疗。

措施：

1）术后不宜过早下床活动，术后 1~2d 以卧床休息为主，保证充足睡眠；

2）鼓励患者多进食高热量、高维生素、易消化的营养饮食；

3）观察皮肤、巩膜有无黄染，定期进行肝功能及电解质的监测；

4）观察患者腹胀、腹痛及下肢水肿情况，记录 24 h 尿量；

5）腹水患者，定期监测腹围，密切观察腹水情况，必要时使用利尿剂；

6）保持大便通畅，术后 3 d 未排便者，可给予乳果糖口服或予乳果糖、开塞露等药物保留灌肠，避免血氨增高

6. 血小板减少

复合式冷热消融时可引起肝细胞破坏导致血小板生成素分泌减少，血小板水平降低，成熟巨核细胞数量减少，血小板生成减少；全身炎性反应或冷冻区域对血小板的聚集及隔离也可导致血小板减少；也可能与冷冻后释放的炎性细胞因子直接激活血小板凋亡蛋白酶，导致血小板破碎及减少有关。

措施：

1）当血小板计数<50×109/L，严格卧床休息，避免剧烈活动；

2）进行有创操作时适当延长穿刺点按压时间；

3）密切观察患者皮肤黏膜的变化，特别是皮肤出现瘀斑、瘀点时，需及时做好标识与记录，评估牙龈出血情况，如有出血倾向，应及时给予干预措施，如局部压迫止血等；

4）密切关注患者尿液和粪便的颜色及性状、腹部症状及体征等，及时发现消化道及内部脏器出血的征兆；

5）警惕颅内出血的风险，监测患者生命体征，观察意识、瞳孔、四肢肌力等变化；

6）密切监测血象变化；

7）肾功能损伤冷冻消融靶区较大者，大量液化代谢产物释放到血液中，可在肾盂内弥漫性沉淀，导致肾内梗阻，引起肾功能损害，严重者可并发急性肾衰竭。少数患者于术后1~3 d可出现酱油色尿。

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