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即使在新药时代，高危疾病患者的治疗仍然是一个挑战。过去曾有不少学者提出应用串联ASCT，即在第一次ASCT后6个月内进行第二次ASCT，可改善高危患者的预后。然而，比较单次和串联ASCT的大多数临床试验是在现代新药诱导疗法引入之前进行的，因此没有考虑ASCT前缓解改善的影响。多项研究表明，即使在70岁以上的特定患者中，ASCT也可以安全地进行。由于使用大剂量
研究方法
研究纳入DRST从1998年至2021年间94个中心12763例NDMM患者的数据，将串联移植定义为6个月内接受两次ASCT。研究者将串联移植队列与未接受二次移植患者和第一次ASCT后6个月后接受二次移植（ASCT或异基因移植）的患者分别进行比较。
图1 患者筛选流程
研究结果
01患者特征
研究纳入了12763例新诊断并在诊断后一年内接受ASCT的MM患者，其中串联ASCT组4027例，单次ASCT组8736例（包括仅一次ASCT[6581例]，以及在第一次ASCT的6个月后接受第二次ASCT或异基因移植的患者[分别为1744例和411例]）。首次ASCT的中位年龄从2008年前的59.13岁上升至2017年后的61.36岁（p<0.001），但近年来串联ASCT的使用率显著下降（2008年前47.4% vs 2017年后25.7%，p<0.001）。患者基线特征见表1。
表1 基线特征
02不同年龄组患者预后
除40岁以下的非常年轻的MM患者外，所有年龄组在不同时间段的OS率显著改善。如表2所示，对2年和5年OS率以及EFS率所做的分析也都支持这些发现。其中改善最大的为>70岁高龄患者，2年EFS率从1998-2007年的35.3%提高到2017-2021年的69.1%（改善33.6%），5年OS率从1998-2007年的38.6%提高到2017年以后的66.16%（改善27.6%）。这种积极的生存趋势伴随着ASCT使用率的增加，尤其是在老年患者中。2007年之前，70岁以上患者接受ASCT的比例仅为5.5%，2017年之后这一比例增加至11.8%。
表2 不同年龄组和不同时间段的估计OS率和EFS率
03多变量分析
多变量分析显示，在接受单次ASCT的患者中，首次ASCT后未达CR与较差的OS和EFS相关（HR 1.5, 95% CI 1.2-1.86, p<0.001和HR 1.31, 95% CI 1.14-1.51, p<0.001）。此外，在单次ASCT患者中，诱导治疗后未达到CR也与较短的EFS相关（HR 1.26, 95% CI 1.04-1.51, p=0.02）。在接受串联ASCT的患者中，未观察到诱导后或ASCT后的缓解状态与OS或EFS显著相关。
04基于患者和疾病特征的串联ASCT的获益
近年来，德国接受串联ASCT的患者数量下降，但移植前深度缓解率显著上升。因此，研究者比较了接受单次或串联ASCT的患者之间的OS和EFS，发现第一次移植后获得CR的患者与其他患者相比没有显著差异（OS p=0.66, EFS p=0.21）。然而，在接受串联ASCT的患者中，在首次ASCT后未达到CR的患者中观察到显著获益（OS p<0.001；EFS比例风险假设不支持，见图2a、b）。在诱导治疗后未达到CR的患者中，也观察到串联ASCT比单次ASCT的显著获益。图2c显示了诱导治疗后达到的缓解状态，以及不同时间段内首次ASCT的改善情况。
图2 基于6个月界标分析的ASCT后串联移植对缓解的获益
当比较串联ASCT对OS的获益时，显示串联移植对ISS I期和无肾功能损害的患者有显著益处（p=0.026）。相比之下，单次ASCT可显著改善ISS III期和肾功能损害患者的OS结局（p=0.011）。
研究结论
总之，ASCT是一种可以使NDMM患者获益的重要治疗手段，但对于序贯双次ASCT需要慎重筛选适合的患者，序贯ASCT应避免在ISS III期、肾功能损害、高龄和初次ASCT后已达CR的患者中使用。
黄文荣 教授
主任医师、硕士研究生导师
解放军总医院血液病医学部（第五医学中心）淋巴瘤-
北京抗癌协会淋巴血液肿瘤专委会副主委
中国老年与老年病学会血液学专委会副主委
中国研究型医院学会血液精准诊疗专委会常委
课题负责人承担国家自然科学基金、军队课题、首都卫生发展科研专项等多项课题。获军队科技进步二等奖1项。
第一作者或通讯作者在国际期刊发表临床SCI论文31篇，国内期刊发表论文50余篇。
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