病例分享

男性患儿，10岁，因“咳嗽、喘息和呼吸困难加重1天”急诊就诊。

既往有肾上腺功能不全病史，无哮喘病史。10个月前，患儿曾因肾上腺危象和休克入院，入院治疗期间曾气管插管3天，后成功拔管出院，期间未出现并发症。插管后的几个月中，患儿曾因咳嗽、喘息和呼吸费力多次急诊科就诊。由于发作时出现呼吸困难及双肺哮鸣音，初步诊断为急性重症哮喘，患儿对哮喘治疗有部分但短暂的反应。此次就诊时，患儿出现了类似上述症状，呼吸费力加剧，且对初步治疗无反应，遂转入儿科重症监护病房（PICU）。

体格检查：呼吸急促，双肺可闻及水泡音及哮鸣音。查血白细胞为14.4x109/L，伴核左移，中性粒细胞89%，血红蛋白113 g/L，血小板327x109/L，动脉血气：pH7.42，二氧化碳分压32.9mmHg，氧分压75mmHg。虽然胸片未显示典型的过度充气征象，但结合患儿其临床表现（双侧哮鸣音、呼吸困难）以及多次类似发作且对支气管扩张剂治疗有效的病史，考虑患儿哮喘可能。遂按照急性重症哮喘管理，给予吸入性β受体激动剂和抗胆碱能药物、全身用糖皮质激素以及硫酸镁、特布他林静脉滴注，并通过面罩进行无创双水平正压通气。然而，上述治疗后患儿症状仍无改善，病情加重，进展为呼吸衰竭，需气管插管行有创机械通气。

立即予视频喉镜进行气管插管，但气管插管无法穿过声带。起初使用了适合其年龄的无套囊气管插管，随后又多次尝试使用更小尺寸的插管但均未成功。置入2.5号喉罩气道，并给予气囊面罩加压通气。患儿被紧急送往手术室行气管切开插管，最终得以充分管理气道。

随后，床旁支气管镜检查显示气管狭窄为Ⅲ级。最终患儿成功脱离机械通气，未再进行哮喘治疗，气管切口保留。患者出院时制定了术后3-4周进行开放性切除吻合术或激光治疗的随访计划。出院3周后，对声门下狭窄进行了二氧化碳激光切除术，患者成功拔除了气管切开插管。术后恢复顺利。

病例讨论

对于10岁的儿童来说，虽然声门下通常不是气道中最狭窄的部分，但由于诸如长时间插管（患者经历了3天）等因素，仍可能发生声门下狭窄。感染或机械性创伤（通常由气管插管引起）可导致损伤，但钝性、穿透性或其他创伤也可能造成损伤。与气管插管相关的声门下狭窄的发病因素包括：气管插管与儿童喉部的相对大小、插管持续时间、插管期间气管插管的移动以及多次拔管失败导致的重新插管。另外，还有研究表明，插管且镇静不足的儿童发生声门下狭窄的风险更高。

在临床实践中，获得性气管狭窄往往误诊为哮喘急性发作。以本例中的患儿为例，其存在严重的气管狭窄（Ⅲ级），长期以来，由于反复出现的咳嗽、喘息和呼吸困难，被多次误诊为哮喘，从而忽视了气管狭窄的可能性。这一案例提示我们，在评估儿童反复喘息发作时，特别是当哮喘治疗效果不佳时，需警惕其他病因。

儿童喘息鉴别诊断

上气道阻塞性疾病

1.声门下狭窄

研究表明，声门下狭窄95％以上为获得性狭窄，气管插管和气管切开为主要病因。严重声门下狭窄时可闻及鼾音或哮鸣音，以颈部、胸骨上凹及靠近中线的部位最为明显，鼾音或哮鸣音可随呼吸节律出现强弱变化，同时伴有吸气相鼾音增强、吸气时延长。声门下狭窄通过薄层CT扫描可提示诊断，喉镜和支气管镜检查是诊断此病的金标准，也是喘息性疾病与此病的重要鉴别手段。

防范误诊措施：临床接诊类似本例反复喘息患者时，要详细了解有无气管切开或气管插管史，怀疑喉部病变时要尽量完善CT和(或)喉镜、支气管镜检查。

2.先天性喉喘鸣

先天性喉喘鸣也称喉软骨软化病，轻者喘鸣为间歇性，当受惊或哭闹时症状明显，安静或入睡后症状缓解或消失；重者出生后即有喘鸣，喘鸣呈持续性，入睡后或哭闹时症状更加明显，并有吸气性呼吸困难，三凹征明显。先天性喉喘鸣抗炎及平喘治疗无效果，通过电子喉镜或者清醒状态下电子支气管镜检查观察到会厌塌陷、蜷曲是其诊断金标准，也是喘息性疾病与此病的鉴别方法。

防范误诊措施：详细追问病史及发病时间，精准判断喘息时相，积极完善喉镜或支气管镜检查，或可减少或避免先天性喉喘鸣误诊误治。

3.会厌囊肿

会厌囊肿多数位于会厌上压迫会厌引起会厌塌陷，喘息为持续性，所有内科治疗均无效，严重者需要辅助机械通气。颈部CT、经鼻电子喉镜或者电子支气管镜检查是诊断此病的金标准，也是喘息性疾病与此病的鉴别方法，手术切除囊肿是其唯一治疗方法。

防范误诊措施：临床接诊怀疑鼻咽喉等上气道疾病患者时，要仔细鉴别诊断及时完善颈部CT、经鼻喉镜或支气管镜检查，以减少或避免会厌囊肿误诊误治。

下气道阻塞性疾病

1.支气管内膜炎

支气管内膜炎临床表现为持续性喘息，影像学检查难以发现其改变，支气管镜下表现为支气管黏膜充血、肿胀致局部管腔开口狭窄，表面多有黏稠分泌物覆盖。支气管内膜炎通过支气管肺泡灌洗，充分吸引后，局部喷洒布地奈德雾化溶液后治疗效果明显。支气管镜是诊断此病的唯一方法，也是鉴别其与喘息性疾病的重要方法。

防范误诊措施：加深对此病了解，提高对感染性疾病的诊疗水平，或可减少该病误诊误治。

2.气管和(或)支气管软化

气管和(或)支气管软化多见于婴儿，气管软骨环为正常软骨环，软化部位为气管膜部向管腔内塌陷，吸气相缓解，呼气相明显。轻者仅有喘息症状，激动、哭闹时明显，重者出现呼吸困难，需要吸氧或者高流量通气维持血氧饱和度。局部麻醉下支气管镜检查是本病诊断和鉴别诊断的重要方法。

防范误诊措施：对此类疑似喘息性疾病患者应了解最初喘息时间及支气管扩张剂治疗是否有效，对伴有喉软化者更需警惕此病。

3.支气管异物

支气管异物多为食入性异物，坚果类多见，好发于１~２岁，少见学龄儿童吸入笔帽。问诊及体格检查尤为重要，单侧支气管异物患侧常有局限性哮鸣音及呼吸音减

弱，CT检查多数表现为阻塞性大叶或多叶性肺气肿，若两端通畅的异物则没有阻塞性肺气肿的影像学表现。内科治疗可控制支气管异物感染，支气管镜检查是支气管异物最直接的检查方法，也是取出异物最佳的方法。

防范误诊措施：接诊此类疑似喘息性疾病患者时要全面、仔细地采集病史及体格检查，当怀疑有异物吸入或者内科治疗效果不佳时要及时完善影像学检查。

4.支气管内生性狭窄

包括塑形支气管炎、支气管内膜结核、气管内肿瘤等，这些疾病都可能会引起患儿喘息及呼吸困难甚至窒息。胸部CT检查可发现此类疾病阻塞性问题。支气管镜检查是诊断此类疾病的金标准，也是鉴别支气管内生性狭窄与喘息性疾病的重要方法。

防范误诊措施：临床接诊此类疑似喘息性疾病患者行相关内科治疗不佳时，需及时完善影像学检查，若影像学检查发现气道阻塞时需要积极完善支气管镜检查，以减少或避免支气管内生性狭窄误诊误治。

5.气管和(或)支气管发育畸形

气管和(或)支气管发育畸形患儿大多数为持续性喘息，内科治疗无效；气道重建及支气管镜检查是其诊断金标准，也是其与喘息性疾病的重要鉴别诊断方法。

防范误诊措施：临床接诊内科治疗无效的持续性喘息患儿时，需要尽快完善气道重建，必要时行支气管镜检查，以减少或避免气管和(或)支气管发育畸形误诊误治。

6.气管和(或)支气管外压性狭窄

气管和(或)支气管外压性狭窄时会出现持续性喘息和呼吸困难症状，通过支气管镜检查可判断狭窄部位、类型、长度及程度等，如果有外压且要明确管腔外组织情况与受压部位的关系，则需要行增强CT检查。增强CT及支气管镜检查是该病确诊金标准，也是其进行鉴别诊断的重要方法。

防范误诊措施：临床接诊患儿发现固定部位持续喘鸣音时需警惕气道可能有局部狭窄或阻塞，要及时完善CT检查。

7.闭塞性支气管炎

闭塞性支气管炎一般有腺病毒感染史，高分辨率CT及肺活组织病理检查可以确诊，也是鉴别其与喘息性疾病的方法。闭塞性支气管炎病变位置较高者能从电子支气管镜下观察到支气管闭塞，也可以通过灌洗间接观察远端的通气情况。

防范误诊措施：提高对腺病毒肺炎认识，警惕其并发症发生，及时完善肺功能、影像学检查并行支气管镜等干预治疗。

结语

喘息是儿科常见症状，并非所有喘息患儿均为毛细支气管炎、哮喘等喘息性疾病。临床上接诊喘息患儿时，需详细询问病史，仔细体格检查，注意对支气管扩张剂有无效果，必要的实验室检查、影像学、喉镜及支气管镜等检查对找出病因或治疗有很大帮助。

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