作者：张清泉，王世军，首都医科大学宣武医院妇产科

腹腔镜下全子宫切除术是诊治妇产科疾病的常见手术方式。随着微创技术的开展、手术技术的发展，以及快速康复理念的提倡，腹腔镜下全子宫切除术受到越来越多患者及手术医生的青睐。输尿管是一种腹膜后器官，位于子宫体及子宫颈附近，是全子宫切除术中特别需要关注的器官。腹腔镜下全子宫切除术的一系列操作在输尿管附近进行，如识别及结扎子宫动脉、切开主韧带、切开阴道、缝合阴道断端等，均容易造成输尿管损伤［1］。研究表明，妇科手术，尤其是全子宫切除手术，是输尿管损伤的最主要原因［2-3］。输尿管距离子宫下段的中位距离是1.7cm，距离侧前阴道穹隆的中位距离为1.5~1.7cm，距离阴道侧方顶端的中位距离为1.2~1.3cm［4］。充分解剖膀胱子宫颈间隙及部分膀胱阴道间隙是避免输尿管损伤的关键。

尽管输尿管损伤在腹腔镜下全子宫切除术时比较少见，但却是最严重的并发症之一。其可以引起患者败血症、再手术、肾功能减退、肾衰竭，甚至患者死亡的风险［2，5-6］。而对于肿瘤患者，输尿管损伤还可导致肿瘤患者辅助治疗延期，甚至拒绝辅助治疗，从而影响患者短期生存情况［6］。有研究表明，病理性改变解剖位置及术者经验缺乏是输尿管损伤的主要原因［3］。如何从解剖上避免输尿管损伤，需要手术医生熟悉输尿管及盆腔解剖结构。对于解剖认识的深入，需要适当增加相关解剖的培训及经验积累。为进一步对腹腔镜下全子宫切除术中输尿管损伤的理解，以及减少腹腔镜下全子宫切除手术中输尿管的损伤，现从以下几方面进行探讨和总结。

1  基于子宫颈肿物的腹腔镜下全子宫切除术

子宫颈肿物，如子宫颈肌瘤，可伴随着子宫颈周围解剖结构改变，如输尿管、血管、神经等。子宫颈肌瘤的存在，可造成手术中视野及操作空间的受限，术中难以识别子宫动脉及输尿管。对子宫颈肿物患者进行全子宫切除术，容易造成输尿管损伤及出血量增多。有学者认为，对于良性疾病进行腹腔镜下全子宫切除术，子宫颈肌瘤是被认为是最难的［7］。近年来关于子宫颈肌瘤相关手术解剖的研究，主要集中在个案报道。而且在一项关于7例全子宫切除患者的研究中，有1例患者发生了输尿管损伤，且在5例患者术前已放置输尿管支架的情况下发生的［8］。为了避免该类患者进行腹腔镜下全子宫切除术术中输尿管损伤的发生，清晰解剖子宫颈周围解剖是手术的关键，而非单纯贴近宫体及子宫颈进行全子宫切除术。就像有些学者所提到的，对于大的子宫颈肌瘤患者，建议应用广泛性子宫切除术的操作步骤进行子宫切除。如切开膀胱子宫颈韧带前叶，游离输尿管及子宫动脉。提前切开圆韧带、子宫骶韧带前叶及卵巢固有韧带等清晰识别输尿管等解剖结构，从而减少输尿管损伤的发生［7］。

2  基于大子宫的腹腔镜下全子宫切除术

大子宫切除术，伴随着子宫解剖的改变，存在着更大手术风险。尽管没有关于子宫大小而选择手术方式的指南，许多临床医生会根据子宫大小而选择不同的手术方式。而有些学者认为，大子宫并不是腹腔镜手术的禁忌证，腹腔镜下大子宫切除是可行的手术方式［9］。然而对于≥12孕周大小的子宫，以及子宫质量大于250g的大子宫，腹腔镜下全子宫切除比阴式全子宫切除术有更高的输尿管损伤风险［10］。此外，有学者对宫底达或超过脐水平的大子宫进行分型，1型大子宫无血管蒂移位；2型大子宫有附件血管蒂向头部移位；3型大子宫为子宫血管移位，伴或不伴附件血管移位。3型大子宫通常发生在大的子宫下段肌瘤及子宫颈肌瘤患者。该研究中，362例患者中仅1例输尿管损伤的病例发生于3型大子宫［11］。故术中应识别大子宫分型，进行风险分层和指导手术方案。术中识别血管位置及分型，识别输尿管、膀胱等结构。并及时止血，减小出血对视野影响，从而避免输尿管损伤的发生，尤其是3型大子宫患者。该类型患者需要打开后腹膜，识别并暴露输尿管。手术早期结扎子宫动脉以减少出血，将肌瘤向头侧松动，避免靠近子宫深静脉发生大出血，从而减少输尿管损伤的发生。

3  基于泌尿系统畸形的腹腔镜下全子宫切除术

泌尿系统畸形是腹腔镜下全子宫手术输尿管损伤的重要危险因素，手术医生可能会遇到不可预测的解剖变异［12］。常见双输尿管，可分为完全性及不完全性双输尿管。双输尿管畸形的患者可能无症状，术前可能不会被发现。一方面，输尿管的解剖位置会发生改变，从而容易发生输尿管损伤；另一方面，解剖出同侧一条输尿管后，未发现另一条输尿管的存在，而进行电凝、切开、离断等操作，引起输尿管损伤的发生。为了预防损伤发生，术前要考虑到输尿管畸形的可能［12］。对于术前未明确泌尿系统畸形的患者，术中解剖输尿管时，要注意其周围解剖结构。精细解剖子宫周围结构，尤其在潜在损伤输尿管部位。此外，术中需注意辨识血管与输尿管，从而避免异常输尿管的损伤。

4   基于子宫内膜异位症及盆腔粘连的腹腔镜下全子宫切除术

子宫内膜异位症及盆腔粘连是输尿管损伤的危险因素。子宫内膜异位症，尤其是深部浸润型子宫内膜异位症，往往伴随着盆腔组织粘连及输尿管解剖位置的改变。子宫内膜异位症患者，输尿管损伤的风险明显增加［13］。对于盆腔粘连严重的患者，为减少输尿管损伤的发生，可以在子宫骶韧带外侧扩大Okabayash间隙，分离粘连时注意要尽量锐性分离，止血时要注意输尿管的周围解剖结构［14］。复杂的子宫内膜异位症及盆腔严重粘连的患者，若不能常规解剖盆腔结构，可借助新型输尿管荧光支架，协助对盆腔结构进行解剖并完成手术［15］。

5   基于是否使用举宫杯的腹腔镜下全子宫切除术

腹腔镜下全子宫切除时举宫杯的使用，被认为是术中减少输尿管损伤的重要措施。在子宫动脉结扎及阴道切开时，举宫杯的上推作用，使输尿管更加偏向外侧，从而降低侧向热扩散及输尿管损伤的风险。而对于不使用举宫杯，需要通过其他措施，减少膀胱及输尿管损伤。如术中膀胱灌注、手指指示阴道切开等措施，从而进行腹腔镜下全子宫切除［16］。近年来针对子宫颈癌患者开展的缝线悬吊子宫方法，也可以用于替代举宫杯使用，向头侧牵拉子宫，使其远离输尿管，从而减少输尿管的损伤。

6  基于手术量的腹腔镜下全子宫切除术

手术者的经验不足是输尿管损伤的首要危险因素。增加解剖知识是预防输尿管损伤的首要措施［17］。通过提高手术者的手术量和经验可以减少腹腔镜下全子宫切除手术的输尿管损伤发生［18-19］。而且还要增加术中发现输尿管损伤识别的培训，改善患者预后［20］。此外，开腹手术熟练的患者，仍要进行腹腔镜下手术的培训，加强腹腔镜下组织解剖的再认识。开腹手术输尿管损伤的原因有切开、钳夹、结扎、组织缺血坏死等，而腹腔镜手术广泛使用电器械，其电损伤也是输尿管损伤的原因［14］。有时输尿管距子宫颈距离＜5mm，使得能量器械在一定程度上易损伤到输尿管。识别危险因素、谨慎使用能量器械、适当使用止血材料，可减少输尿管损伤［21］。

7  基于输尿管支架的腹腔镜下全子宫切除术

尽管腹腔镜下全子宫切除术较开腹更加“微创”，其具有创伤小、恢复快、视野更清楚等特点。但腹腔镜手术缺乏医生对组织器官触觉，是其弊端。腹腔镜下手术医生缺乏对输尿管的触觉感知，被认为是输尿管损伤的原因。研究表明腹腔镜下全子宫切除术比开腹手术更容易发生输尿管损伤［22］。而盆腔炎症、肿瘤、子宫内膜异位症等疾病的患者，更容易发生输尿管损伤［23］。尽管没有预防性使用输尿管支架减少输尿管损伤的指南，输尿管损伤高风险患者，术前放置输尿管支架是明智之举。但是要注意膀胱填塞、肾盂积水等并发症的发生［23-24］。近年来，新型输尿管支架的出现，通过近红外荧光技术，术中可实时显示输尿管位置及走行，从而可弥补腹腔镜手术中医生对输尿管触觉不足的弊端。新型输尿管支架导航技术可减少输尿管损伤，尤其是输尿管损伤更高风险的患者，如肥胖、严重盆腔粘连、深部浸润型子宫内膜异位症，以及恶性肿瘤患者［25-26］。新型输尿管支架置入，既可协助临床医生在术中识别输尿管位置，又不增加不必要的并发症［1］。是该类输尿管支架的优势和作用。而且为了减小输尿管支架带来的不良影响，可以根据术中情况，非全程支架置入［26-29］。

综上所述，尽管腹腔镜下全子宫切除术发生输尿管损伤并不常见，但其可带来严重的后果，甚至危及生命。对于输尿管损伤发生的高危患者，如子宫颈肿物、大子宫、泌尿系统畸形、子宫内膜异位症及盆腔粘连的患者，要熟悉盆腔及输尿管解剖，从而减少输尿管损伤的发生。对于复杂手术及解剖困难的患者，输尿管荧光可协助输尿管解剖及手术完成。为减少输尿管损伤的发生，对手术医生进行解剖相关的培训是必须的。

参考文献略。

来源：张清泉，王世军.腹腔镜下全子宫切除术如何从解剖学角度避免输尿管损伤［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(1)：53-55.

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