作者：深圳市第二人民医院运动医学科 钟名金
前交叉韧带（ACL）是维持膝关节前向稳定的重要结构。ACL损伤会导致膝关节不稳，继而发生
相关定义
ACL翻修定义为所有涉及使用新移植物替换原ACL移植物的手术。膝关节松弛定义为膝关节对外部施加的力或扭矩被动反应增加的一种病理状态。膝关节不稳定义为日常生活、活动和体育活动中，膝关节遇到复杂、高强度负载时出现异常动态的关节活动。
临床问题
哪些因素影响ACL翻修手术 ACL翻修手术前需要关注如下内容：膝关节活动度、移植材料可获取性、原骨道位置和大小、原移植物固定方式、下肢力线、合并半月板损伤情况、关节软骨损伤和已存在的骨关节炎、关节周围韧带稳定性、骨质量、患者活动期望值和关节感染状态。术前详细了解病史，可以评估患者ACL翻修手术时机、对手术方式的耐受性和获益程度，对于诊断、治疗和术后康复都有帮助。
哪些因素影响分期手术的选择 分期手术的绝对适应证为膝关节纤维化导致活动范围缩小、怀疑感染或感染、骨量不足无法在植入部位实现安全有效移植物固定；相对适应证为骨道扩大不超过12mm、原骨道干扰新骨道的制备、复杂的联合手术。
何时需要植骨 如果原骨道直径增加而无法在解剖位置实现安全移植，通常建议进行植骨。“临界骨道直径”一般认为在12～15mm之间，没有绝对阈值。因为阈值可能因移植物选择、骨道制备技术、固定技术和膝关节尺寸不同而存在变化。如有以下3种情况可能需要植骨：①原部分错位骨道会干扰新骨道，导致骨道融合超过临界直径；②原解剖骨道直径超过临界直径；③因内固定材料难以移除导致翻修手术中骨道扩大。当存在以下2种情况时可以不植骨：①原骨道不干扰新骨道的制作及移植物的固定；②翻修手术中采用特殊手术技术，如“从外向内”钻取不同方向的骨道技术、“过顶位”技术以及使用带大骨块的移植物和大界面螺钉固定技术，可以不作植骨。
最佳植骨材料是什么 自体骨和同种异体骨均适用于填充骨道。自体骨具有成骨性、骨诱导性和骨传导性，而同种异体骨仅有骨传导性，因此前者被认为是最佳植骨材料，但也存在供区并发症问题。由于临床研究数据缺乏，目前人工合成骨是否可用于骨道植骨尚未明确。但是，无论使用哪种材料，骨道植骨时均应去除骨道内所有移植物和缝线，并去除硬化骨质。
骨道植骨后何时进行ACL翻修 一般骨道植骨后3～6个月可以行ACL翻修手术。通过CT影像可以确定植骨与骨道是否融合，与自体骨相比，同种异体骨的融合时间可能会更长。
何时需行截骨术纠正膝关节内、外翻 对于膝关节内翻或外翻≥5°并伴有早期骨关节炎、明显软骨损伤和/或严重半月板缺损患者，以及与内、外侧副韧带强度不足相关的膝关节内翻或外翻患者，需行截骨术以纠正冠状位力线。膝关节内翻或外翻5°是传统纠正下肢力线截骨术常见适应证，但在特殊情况下，如翻修手术中同时接受半月板移植、软骨修复手术或副韧带重建时，即使膝关节内翻或外翻<5°也需要联合截骨术。
何时需要额外截骨来纠正胫骨后倾 对于初次ACL重建失败合并胫骨平台后倾角≥12°的患者，翻修手术时需考虑联合减少胫骨后倾角的截骨术。胫骨前移增加（单足站立胫骨前移>5mm）、多次ACL重建失败和/或后内侧半月板角部缺损患者则必须行截骨术。
何时需要行前外侧韧带重建手术 当患者膝关节严重松弛，如轴移试验阳性（+++）、膝关节前后不稳定［国际膝关节文献委员会（IKDC）分级达Ⅱ～Ⅲ级］和/或旋转运动或过度松弛时，ACL翻修同时应行前外侧韧带重建手术。此外，还需检查膝关节内侧松弛度，因为内侧松弛会增加前外侧不稳定性。然而，现有研究仍然缺乏高水平证据。
何时需要处理膝关节内侧松弛 膝关节内侧松弛是ACL翻修预后不良的危险因素。当膝关节内侧松弛达到2、3级（IKDC分级为C、D级）时，需要联合内侧副韧带重建。
何时需要处理膝关节外侧松弛 真正的膝关节外侧松弛，包括轻微且单独的腓侧副韧带、后外侧角或完全外侧结构损伤，与ACL翻修失败显著相关。目前关于膝关节外侧松弛引起的膝关节间隙变化阈值尚未明确。但是，膝关节外侧或后外侧损伤需与不会引起膝关节间隙增宽的前外侧不稳定进行区分，并予以相应处理，以防止ACL翻修失败。
什么情况下可以使用半月板假体或同种异体 半月板移植ACL翻修手术中，极少应用半月板假体来解决因初次手术造成的半月板部分切除或半月板手术相关并发症。不建议在ACL翻修手术中进行部分半月板切除同时行半月板假体移植。对于初次ACL重建手术中进行了半月板全切或次全切除，术后出现半月板相关并发症且没有明显软骨磨损的患者，可以在ACL翻修手术中联合同种异体半月板移植。半月板缺失是导致ACL翻修手术失败的相关因素，因此联合同种异体半月板移植可能有助于恢复关节稳定性。半月板假体和同种异体半月板移植对软骨保护有积极作用，能够改善某些特殊ACL翻修患者临床疗效，但目前尚缺乏远期随访研究。
哪些因素影响ACL翻修移植物的选择 选择ACL翻修移植物时需要综合考虑以下问题：①初次重建移植物来源；②是否需要植骨；③是否需要重建多条韧带；④不同的自体移植物优、缺点是什么；⑤自体与同种异体移植物的优、缺点是什么，同种异体移植物是否可获取；⑥在同侧膝关节重新获取相同移植物或从对侧膝关节获取移植物是否相关；⑦髌股关节是否存在异常，如退行性变或髌骨高度的变化。基于以上因素，对移植物的选择往往是一种妥协，即不得不选择，而不是真正的选择。
同种异体移植物重建效果是否等同于自体移植物 与初次ACL重建相比，同种异体移植物在ACL翻修手术中使用更多。同种异体移植物具有缩短手术时间和降低平均疼痛程度的优势，缺点包括存在疾病传播风险、免疫排斥反应、重塑延迟、融合过程耗时长以及翻修率可能更高，这些与移植物的处理过程息息相关。辐照处理的同种异体移植物临床效果很差。与自体移植物相比，可以选择非辐照同种异体移植物（冷冻保存或新鲜冷冻），但这些移植物目前失败率仍未明确。由于年轻患者运动量大以及同种异体移植物成熟时间长，同种异体移植物应用于年轻患者ACL翻修中仍需谨慎。选择同种异体移植物则需要考虑移植物的可行性、供体数量以及成本。
合成人工材料或人工增强材料有作用吗 共识不建议将合成人工材料作为移植物用于ACL翻修。对于人工增强材料目前也没有足够数据证实其有效性。
对侧肢体是否可以成为移植物的供区 相比同种异体移植物和同侧自体移植物，对侧肢体可以作为ACL翻修手术中一个有效的移植物供区选择。对于初次ACL重建采用骨-髌腱-骨作为移植物的患者，翻修手术仍可以再次选择骨-髌腱-骨，但其肌腱组织学质量明显低于初次手术获取的骨-髌腱-骨。目前缺少采用股四头肌肌腱作为ACL翻修手术移植物的文献报道。
ACL翻修手术中移植物最小直径是多少 与初次ACL重建手术一样，ACL翻修手术中同样要考虑移植物直径和长度。移植物直径受膝关节解剖结构、手术技术以及移植物类型等多种因素影响，共识建议移植物最小直径为8mm。
对于疑似低度感染患者择期ACL翻修的最佳治疗方法是什么 初次ACL重建术后感染发病率很低。一旦怀疑感染，必须进行抽血化验和关节抽液检查（白细胞计数、C反应蛋白、红细胞沉降率、血与关节液培养和显微镜检查）。组织活检对于排除低度感染和确诊细菌感染十分重要。当疑似低度感染时，在二期进行ACL翻修重建之前应进行彻底清创（包括去除残留的ACL移植物和内固定物）和有效的抗生素治疗。
抗生素浸泡移植物对减少术后感染有用吗 将移植物浸泡在抗生素（
来源：中国修复重建外科杂志2025年1月第39卷第1期
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