作者：徐乃佳 武汉市中医医院

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糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病导致的慢性肾脏病（CKD），属于糖尿病的常见并发症，指南建议2型糖尿病（T2DM）在确诊时即应进行DKD筛查。蛋白尿筛查是诊断DKD的重要手段，但如何规范地进行蛋白尿检查并正确解读其结果，成为临床诊疗工作中的难点。以下面的病例为例：

患者，女，70岁，T2DM病史30年。目前注射预混胰岛素控制血糖，糖化血红蛋白8.5%。既往糖尿病视网膜病变（DR）病史，曾予以激光治疗。否认其他慢性病病史。入院后检查蛋白尿检查结果如下（图1）：

图 1 患者蛋白尿检查结果

 

在主任查房时，主任围绕这位患者的蛋白尿检查提出了问题。我通过查阅相关指南等文献及结合临床实践，进行了相关回答，现总结如下，供各位同道参考。

 

Q1：国内外指南强调尿白蛋白/尿肌酐（UACR）作为筛查DKD的指标，但该患者检测的是尿微量白蛋白/尿肌酐，它与UACR有不同吗？

 

A：UACR和尿微量白蛋白/尿肌酐比值（通常也简称为UACR）实际上是同一个概念，只是表述方式略有不同。两者都用于评估尿液中白蛋白的排泄量，并通过与尿肌酐的比值来校正尿液浓度的变化。UACR是一个更通用的术语，适用于任何范围的尿白蛋白检测。尿微量白蛋白/尿肌酐比值更强调对“微量白蛋白尿”的检测，通常用于早期肾脏损伤的筛查。因此很多医疗机构采用的是尿微量白蛋白/尿肌酐比值这一检测名称。

 

Q2：检测UACR时如何留取标本？

 

A：指南推荐采用随机尿作为检测UACR的标本，也就是说，采集任意时点尿标本均可。不过，有研究提示以清晨首次尿液进行UACR检测，不仅排除了体位性白蛋白尿这一可能混杂因素的影响，还能更好地预测DKD的肾脏终点事件，因此在条件允许的情况下可尽量在空腹的情况下采集清晨首次尿标本测定UACR。

 

另外，在进行UACR复查时，如采用随机尿，建议收集尿标本时应当尽量在一天的同一时段，在进食后2h内的时间也应避免采集标本。

 

Q3：该患者尿白蛋白/尿肌酐（UACR）明显升高，就可以诊断为DKD了？

 

A：不能。国内外指南均推荐持续存在的UACR升高（≥30 mg/g）和（或）估算肾小球滤过率（eGFR）下降［＜60ml•min-1•（1.73m2）-1］作为DKD的诊断依据。

 

可以看出，首先，对于UACR强调的是持续升高，24 h内运动、感染、发热、慢性心力衰竭、血糖过高、经期或血压过高、酮症酸中毒等均可造成假阳性结果。研究表明UACR存在超过20%的变异，需要在 3~6个月内重复检测，排除上述因素后，3次检测中至少2次异常才认为UACR异常升高；其次DKD是排他性的诊断，需要排除其他原因所致CKD，再结合糖尿病病程较长（如＞10年）、血糖控制差、UACR逐渐增高或eGFR逐渐下降等DKD的特点才能做出DKD的临床诊断。重视诊断可以让其他病因导致的CKD得到及时治疗。

 

还需要注意的是，DKD患者可能伴发DR，但DR不是诊断DKD的必备条件。部分T2DM合并DKD患者早期可不伴有DR。

 

Q4：我们都知道，尿白蛋白/尿肌酐（UACR）是糖尿病患者的必查项目，那么，还需要做尿常规吗？

 

A：需要。糖尿病患者在无尿路感染情况下突然出现大量红细胞、白细胞或细胞管型，即所谓的"活动性"尿沉渣，应高度警惕是否合并非糖尿病导致的CKD。这就需要结合尿常规等检查，结合肾脏影像学检查（包括肾脏B超、CT、血管造影），必要时进行肾活检，以明确病因。

 

Q5：该患者检测了UACR，还有必要检测24h尿蛋白定量吗？

 

A：没必要。UACR已经可精确评估尿蛋白排泄率，引入尿肌酐校正后，可以降低排尿量对随机尿样测试结果的影响，提高了检测的准确度。

 

虽然24h尿蛋白定量是检测尿总蛋白质的金标准，但采集24 h尿标本极为不方便，操作繁琐且极易受到污染，而且并不能显著提高检测的准确度，故不推荐作为常规检测。仅建议在UACR变异较大时选用24h尿蛋白定量。

 

Q6：在蛋白尿检查的化验单中，还有尿蛋白/尿肌酐（PCR）这个指标，该指标能否作为筛查DKD的指标？

 

A：不推荐使用PCR作为DKD筛查指标，因为这里的尿蛋白反映的是尿液中的总蛋白量，总蛋白尿通常出现在DKD的较晚期阶段，无法反映早期肾脏损伤，仅适用于CKD的监测，但在DKD的早期筛查中，其敏感性和特异性不足。因此并不推荐使用PCR作为DKD的筛查指标。

 

Q7：除了上述尿液检测指标，患者为什么还检测尿α1-微球蛋白和β2-微球蛋白？

 

A：DKD患者肾组织病理活检中，除了常见的典型肾小球结构改变，DKD肾小管间质病变更为常见也更严重，而且多数DKD患者早在出现微量白蛋白尿之前就有明显肾脏肥大。这些提示我们糖尿病患者的肾小管病变可能早于肾脏的微血管病变，并在DKD发生、发展进程中发挥至关重要。

 

尿α1-微球蛋白和β2-微球蛋白可自由通过肾小球滤过膜，99.9%在肾小管被重吸收降解。当肾小管重吸收功能障碍时，二者排泄量升高，因此二者对于肾小管早期的损伤有诊断作用。在糖尿病患者中常规进行尿α1-微球蛋白和β2-微球蛋白，有助于筛查糖尿病肾小管病。

 

参考文献：

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