作者：三峡大学附属仁和医院骨科      王颉

滑膜皱襞是关节腔内的正常滑膜组织，是关节发育过程中的残留物，最常见于膝关节，也可见于肘关节和髋关节。膝关节滑膜皱襞最早由Dupont描述，目前很多研究报道了膝关节滑膜皱襞。根据不同的来源及部位将其分为4种类型：髌下、髌上、髌内侧和髌外侧皱襞。其中髌内侧皱襞最常引起临床症状，而髌下皱襞（IPP）最常见。Vesalius提出了IPP，并将其命名为黏膜韧带（LM）。成年人中LM的存在率为65%~90%，且随着年龄增加逐渐降低，这可能与创伤和膝关节退变有关。以往认为LM没有机械作用和临床意义。近年来一些研究发现，LM是膝前疼痛（AKP）的潜在原因。因此有必要对LM进行全面的认识和了解，以对临床工作做出指导。本文将从LM的定义、起源、解剖、分类、临床意义和检查等方面进行综述。

定义及流行病学

LM是膝关节囊滑膜层内的韧带结构，膝关节滑膜皱襞被认为是胚胎发育退化的残留物，LM是其中之一，且是最常见的，但是LM在人群中的总体存在率报道不一。最近的研究显示，LM在胎儿中的存在率为100%，而在成人中>85%或<70%。这些差异，可能是获取样本的方法和临床研究对象选择的不同引起的。尸体标本通常比接受治疗的患者年龄大，同时患者一般为有关节损伤或退变的人群。因此，临床研究差异较大，难以得出统一的结论。但研究总体显示，LM随年龄的增加其存在率逐渐降低，这可能是由于成长发育过程中LM损伤或被吸收引起的，还可能与年龄以及膝关节退行性改变有关。然而由于病理性LM诊断较为困难，金标准为关节镜检查，因此关于病理性LM的患病率仍不清楚，目前尚无相关的流行病学研究。

解剖、分类

解剖     LM通常呈粉红色、半透明、柔软有弹性（图1），这使它们在膝关节活动时能在关节表面滑动。LM的尺寸不一，从非常薄到和前交叉韧带（ACL）一样厚不等。LM一端起自股骨髁间窝，另一端止于髌下脂肪垫（IFP）。LM通常位于ACL的前方并与ACL平行，也可能部分附着在ACL上。在穿过IFP之前，它也可能附着在半月板间的横韧带上。LM从股骨髁间窝到IFP，逐渐增宽，在IFP处达到最宽，呈“扇形”。进入IFP后向上弯曲，最终止于髌骨下极。因此有学者将LM分为两个部分，位于IFP内的前部分和位于ACL前方的后部分。在关节镜检查中，只有ACL前方的LM可见，这部分LM通常在膝关节屈曲和伸展时保持水平。LM内还有血供，所以LM损伤也可能是关节内积血的原因之一。

分类     成人镜下分型  最早由Kim提出了关节镜下LM的分型：（1）缺失型，无LM；（2）分离型，LM与ACL完全分离；（3）分叉型，在分离的基础上，LM被分成两个及以上的滑膜束；（4）垂直隔膜型，LM本身为一个完整的隔膜，与ACL表面相连，并将关节分为内侧和外侧间室；（5）开窗型，同垂直隔膜型，但内部有一个孔。需要注意的是垂直隔膜型，此类型的皱襞作为一个完整的隔膜，它会阻止关节镜在膝关节内侧和外侧间室之间通过，在关节镜检查过程中会造成一些麻烦。这会使ACL的关节镜评估变得模糊，同时使镜下从髁间窝取出游离体变得复杂。这时就需要对LM进行处理或切除，以保证关节镜下清晰的视野，方便手术操作。Norris通过尸体解剖证实了Kim指出的分离型和垂直隔膜型，并对LM进行了解剖学测量，发现LM平均长度约为29.38mm，其近端股骨附着点距离后交叉韧带（PCL）近端附着点约3.97mm，然而他们的分类没有考虑到创伤后LM的解剖结构可能发生变化。

成人解剖分型  Gonera等通过尸体解剖发现，LM存在于66.7%的标本中（34/51）。他们根据LM的形态，将其分为以下类型，I型：单带，最常见（图2a）。II型：分叉韧带，这种类型分为主带和副带，主带与I型相同。根据副带，它被细分为两个亚型，IIa型：副带从主带中分出并终止于ACL（图2b）；IIb型：副带终止于股骨髁间窝（图2c）。III型：双韧带（如图2d），有两个独立的韧带。较大的一个具有与I型相似的副带，小束起始于IFP内侧中心部，终止于关节囊内侧滑膜。其中I型是最常见的类型，也是远端IFP附着处最宽的类型，因此在常规磁共振成像（MRI）时可能会影响ACL受伤时MRI图像的识别。需特别注意IIa型，其部分附属带直接与ACL相连，一个结构的损伤可能引起两个结构的组织学改变。III型部分与膝关节囊相连，因此可以潜在地稳定和保护关节囊；然而，由于关节囊的异常牵引，它也可能是炎症的来源。

胚胎中解剖分型  Gonera等还通过对70个人类胚胎膝关节解剖研究发现，LM的存在率为100%，比在成人相关研究中的比例高，但其形态类型却更少。分为两种类型，Ⅰ型（65.7%）：索状，最常见，为单纵韧带。Ⅱ型（34.3%）：垂直隔膜（图2e），较少见，形态更加复杂，它比I型更宽更厚，并将关节腔分为内侧和外侧。Gonera等认为不存在LM，不应归类为“缺失型”，因为类型代表特定的形态，而不存在不是一种类型。Sadile等回顾性分析了1033例关节镜手术患者的资料，提出了一种新的LM，即围兜样皱襞（共12例，约占1%），其位于髌骨下极下方的冠状面，同时还发现切除皱襞可以缓解膝关节疼痛，但他们采用的是上外侧入路。以上分型和分类是为了更好地为临床服务，指导诊断和治疗。不同的分型其解剖及临床表现不同，但总体的治疗原则一样。LM会因创伤和年龄增加而出现形态学的变化，甚至在不同性别、种族、地域之间也存在差异，同一个人的左右膝关节LM也可能存在不同。未来LM可能会出现更多的种类，所以需要更多相关研究对LM的解剖类型进行更加详细完整地描述。

组织病理学

组织学上，膝关节滑膜皱襞由表层的滑膜细胞和内层致密规则的结缔组织组成，结缔组织中有毛细血管。LM同样如此，且具有与其他膝关节韧带相同的胶原结构。Norris等通过对LM进行H&E和Masson染色，证实了LM由致密规则的结缔组织组成，这与其他膝关节韧带的组织结构一致。Gonera等同样对LM进行了病理学检查，结果显示，LM内存在平行的胶原纤维束，纤维束被脂肪组织包围，并被滑膜覆盖，他们提出LM应被视为真正的韧带。病理性LM表现类似滑膜炎，其特征为滑膜层增厚和绒毛肥大，滑膜下层纤维化，被致密的胶原组织取代。然后出现玻璃样变、炎性细胞增多，甚至广泛钙化。这些炎性LM的弹性降低，甚至变得坚硬，可引起关节内撞击和疼痛，以及其他机械症状。病理性LM还会磨损关节软骨，引起骨关节炎。

LM的潜在临床作用

近年来，由于LM的潜在临床作用，正受到越来越多的关注。LM体积微小、脆弱易断，曾一度被认为没有临床意义，也不会引起临床症状。随着研究的深入，人们发现LM与膝关节内的其他皱襞一起具有重要的临床意义。LM的重要作用反映在它对AKP的影响上，有研究显示，它是AKP的原因之一。当LM出现病理变化时，会引起相关的临床症状。直接创伤和反复微创伤都会导致LM发生病理变化。LM对临床医生具有重要意义，尤其是在关节腔穿刺、关节镜检查及取出游离体时。垂直隔膜型LM会阻碍关节镜镜头和手术器械的通过，影响关节镜下视野和手术操作，因此需要对其切除。由于LM具有一定的本体感觉和稳定作用，因此在LM未出现病理变化和引起相关临床症状时，不应随意切除正常皱襞。

膝前疼痛（AKP）      AKP是运动医学中肌肉骨骼系统疾病最常见的主诉之一，患者通常表现为髌骨周围和膝关节前部弥漫性不适，在青少年运动员中更加常见。AKP的原因很多，包括外伤、劳损、炎症和肿瘤等，而LM是AKP的病因之一。当LM发生病理性变化，如破裂、炎症、增生或纤维化，则会引起AKP。Flores等从膝关节4个解剖层面对AKP的病因进行了系统总结，并将深层关节内病理性LM列为病因之一。

皱襞综合征     皱襞综合征是指与皱襞相关的膝关节疼痛，当皱襞出现增生和纤维化时，会与股骨髁撞击，导致滑膜炎或软骨损伤。髌内侧皱襞最易引起皱襞综合征，其次为髌上皱襞，IPP很少引起皱襞综合征。导致皱襞增厚的原因可能是创伤、重复性应力损伤、半月板撕裂及游离体等。症状性IPP（即病理性LM）是皱襞综合征的一种，还可能与膝关节撞击综合征和早期骨关节炎相关。

LM与IFP     LM与IFP关系密切，解剖上LM部分穿过IFP，终止于髌骨下级。LM引起AKP也与IFP有关，已知IFP是AKP的原因之一，而IFP被LM悬挂于股骨髁间窝，当IFP受到LM的过度牵拉时容易引起AKP。Gallagher等认为，AKP可能是由LM和IFP的炎症引起的，特别是在IFP不稳定时。Tian等发现关节镜下松解和切除病理性LM，可以显著减轻膝关节疼痛。IFP和LM为膝关节前方的非等长结构，这些非等长结构会随着膝关节屈伸过程发生变形，在切除LM后这种变形消失，疼痛自然消失。

切除LM可以缓解AKP      已有很多研究证实LM与AKP有关，其中最直接的证据是手术切除LM后，AKP缓解。Ozcan等通过对627例患者中133个病理性LM评估发现，病理性LM可能会导致附近的软骨病变。在LM异常的情况下，剧烈运动可能会使软骨病变迅速恶化。Boyd等对12例非手术治疗无效的AKP患者进行回顾性研究，在排除了膝关节其他病变后，进行了独立的LM切除术，术后膝关节疼痛显著减轻，功能改善。LM与ACL损伤往往伴随发生，在没有任何其他关节内病变且存在异常LM的MRI证据时，LM损伤应被视为AKP的潜在原因。即使与其他损伤相关，损伤的LM也应该引起注意并在关节镜下切除，以防止持续性AKP。

稳定作用      LM具有稳定IFP和膝关节的作用。LM可稳定IFP防止其前半脱位，同时LM与IFP、半月板和膝关节其余韧带一起起到稳定膝关节的作用。LM位于膝关节前方，附着于IFP和部分ACL，是束缚IFP的非等长韧带，非等长性使IFP和LM在发生拉伸时能够变形。LM形态多变，其潜在生物力学也涵盖了广泛的范围。不同类型的LM其强度可能存在差别，LM的平均刚度为5.06N/mm，在约32N的拉伸载荷下断裂，该拉伸载荷小于膝关节的主要稳定器，但这不能否定LM的潜在稳定作用。膝关节皱襞与IFP一起为髌骨提供内部支撑，类似于髌骨支持纤维在外部的支撑作用。

本体感觉       LM能在本体感觉及伤害感受中发挥类似于ACL的作用。因此，受伤的LM可能表现为膝关节屈曲时的疼痛感，并可能导致ACL相关试验（如前抽屉试验）的假阳性。以往研究表明，LM内存在神经纤维，可能在本体感受中发挥着类似于ACL的作用，由于神经末梢可能提供膝关节位置觉和运动觉方面的信息，这将在膝关节屈伸期间对牵拉做出反应。但是，这些神经也可能仅仅是对它们附近的血管进行神经支配。

影响MRI结果      LM的存在可能会使常规MRI检查的结果变得更加复杂，特别是对于经验不足的放射科医生。解剖学上，LM位于ACL前方，并与ACL平行。ACL在矢状位MRI上显示最清晰，LM同样如此。而MRI本身显示LM的能力有限，当LM发生病理性变化如纤维化、透明化和钙化时，增厚水肿的LM可能更容易被误认为是ACL，尤其是ACL本身有损伤时。Gonera提出的LM的Ⅱa型直接附着在ACL上，由于两条韧带的组织学形态相似，可能难以区分它们的边缘。

病理性LM的诊断

诊断病理性LM相对困难，因为没有特异性的症状和检查结果。LM需与骨软骨病变、髌骨软化症、半月板损伤、交叉韧带损伤、游离体、IFP综合征等相鉴别，主要通过体格检查及MRI鉴别，关节镜检查为金标准。

症状及查体      病理性LM相对罕见，且与常见的膝关节疾病有着类似的症状和体征。其早期症状主要是疼痛，呈间歇或持续性膝关节前方疼痛，运动时疼痛加剧。活动时可能出现疼痛性弹响，部分存在膝关节屈伸受限及膝关节肿胀，还可能存在关节积液。尚无检查LM的特殊试验，目前依靠常规的膝关节查体，排除半月板和交叉韧带损伤等。

MRI     MRI是关节和软组织成像的主要工具，也是滑膜皱襞的首选检查。一般而言，正常LM在MRI所有脉冲序列上均表现为低信号的曲线结构，位于股骨髁间窝和髌骨下极及IFP之间（图3），其大小和厚度可变。LM在矢状位T2加权相MRI中显示最佳，当周围有关节液时，其轮廓更清晰。当在IFP中沿着LM的解剖路线观察到高T2信号曲线或明显增厚的LM时，则提示LM损伤或病理性LM。病理性LM在T2加权MRI上呈高信号，沿着ACL出现。LM在扭伤或皱襞撕裂的情况下的高信号具有粗糙、不规则的边缘，这与边缘平滑并沿着LM解剖路线的连续曲线相反。尽管MRI一定程度上能够可靠地显示LM，但MRI也只能辅助诊断病理性LM，还不能作为切除LM的标准。

关节镜检查      关节镜是检查诊断LM的金标准，对于正常和病理性LM诊断的鉴别也是最有效的。Kosarek和Helms分析了超过1000张MRI图像，发现仅0.38%的患者存在LM，与Kim等关节镜下观察到的85%存在很大差异。考虑到LM的尺寸，很可能由于MRI识别能力有限，这表明关节镜技术能更准确地发现LM的存在。关节镜的优势是，可以全面直观地观察LM，同时若发现损伤或病理性LM，在排除其他病变后，可以同时行手术治疗。

总结与展望

综上所述，LM的解剖学形态及存在率表现出年龄相关性变化，这可能与关节损伤及退化有关。依据LM的组织结构及临床作用，LM可以被视为真正的韧带。LM与IFP关系密切，LM具有稳定IFP和膝关节的作用，是AKP的原因之一。当LM影响关节镜视野及操作时，可以适当清理切除部分LM，但不应随意切除正常的LM。对于关节镜下发现非病理性的LM，切除和保留是否会有差异尚需进一步研究。

来源：中国矫形外科杂志2025年2月第33卷第3期

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