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导语

肝硬化患者的门静脉血栓（Portal vein thromboses，PVTs）常见，并且与门静脉高压的进展和死亡风险增加有关。由于PVT相关并发症与抗凝治疗的出血风险之间的利弊需要权衡，加之现有证据有限，PVT的治疗仍是临床难题。近期，美国胃肠病协会（AGA）更新发布了临床实践的专家建议，旨在为肝硬化患者PVT的评估和管理提供最佳实践建议。

最佳实践建议1：无症状代偿期肝硬化患者不需要常规筛查PVT。

最佳实践建议2：经多普勒超声检查发现PVT的肝硬化患者应接受CT或MRI的横断面成像检查，以确认诊断，评估恶性肿瘤，并记录管腔闭塞程度、血栓范围和慢性化病变情况。

最佳实践建议3：在没有其他血栓栓塞或实验室异常或提示血栓形成倾向家族史的情况下，肝硬化合并PVT的患者无需进行高凝状态检查。

最佳实践建议4：有肠缺血证据的肝硬化PVT患者需要紧急抗凝治疗，以最大限度地减少缺血性损伤。如果有条件，应由多学科团队管理，包括胃肠病学和肝病学、介入放射学、血液学和外科学。

最佳实践建议5：对于无肠缺血并且近期（< 6个月）出现肝内门静脉分支血栓形成，或门静脉主干、脾静脉或肠系膜静脉闭塞< 50%时的肝硬化患者，可考虑观察，每3个月重复成像，直到血栓消退。

最佳实践建议6：对于无肠缺血并且近期(< 6个月)出现>50%闭塞或累及门静脉主干或肠系膜血管的PVT的肝硬化患者，应考虑抗凝治疗。血管再通获益增加的患者包括累及1个以上血管床的患者、血栓进展患者、潜在肝移植候选人和遗传性血栓形成倾向患者。

最佳实践建议7：慢性（>6个月）PVT伴侧支循环完全闭塞（海绵样变性）的肝硬化患者，不建议其接受抗凝治疗。

最佳实践建议8：若肝硬化合并PVT患者尚未接受非选择性β-受体阻滞剂预防出血治疗，则应进行内镜下静脉曲张筛查。避免延迟PVT抗凝治疗，因其会降低门静脉再通的几率。

最佳实践建议9：对于肝硬化合并PVT患者，维生素K拮抗剂、低分子量肝素和直接口服抗凝剂均是合理的抗凝选择。应根据患者偏好和Child-Turcotte-Pugh分级进行个体化决策。代偿期Child-Turcotte-Pugh A级和B级肝硬化患者可考虑直接口服抗凝剂治疗，其便利在于给药剂量独立于国际标准化比值监测。

最佳实践建议10：接受抗凝治疗的肝硬化合并PVT患者应每3个月进行一次横断面成像检查以评估治疗反应。如果血栓消退，则应继续抗凝治疗直至肝移植或至少在非肝移植患者中血栓消退。

最佳实践建议11：对于有经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）其他适应证（如顽固性腹水或静脉曲张出血）的特定肝硬化合并PVT患者，可考虑采用TIPS进行门静脉再通。对于肝移植候选者，如果再通可以提高肝移植的可行性，也可考虑行TIPS以实现门静脉再通。

参考文献：

1. Davis JPE, Lim JK, Francis FF, Ahn J. AGA Clinical Practice Update on Management of Portal Vein Thrombosis in Patients With Cirrhosis: Expert Review. Gastroenterology. 2025 Feb;168(2):396-404.e1.

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