类风湿关节炎(RA)临床较常见,其以侵蚀性关节炎为主要特征的自身免疫疾病,可致关节软骨与骨破坏、关节畸形、功能丧失,可并发肺部疾病、骨质疏松、心脑血管疾病等,可引起关节外组织器官受累如类风湿结节、胸膜炎、肺间质病变、心包炎、周围神经病变、血管炎、巩膜炎、角膜炎等。RA药物治疗可缓解疾病、控制病情、降低疾病活动度、减少致残率、提高生活质量。
类风湿关节炎的治疗用药
如改善病情抗风湿药物(DMARD)[传统合成DMARD(csDMARD)、生物DMARD(bDMARD)、靶向合成DMARD(tsDMARD)]、
1、csDMARD
如
推荐甲氨蝶呤为RA初始治疗的首选用药,当其不耐受或有禁忌症时可选用其他csDMARD如柳氮磺吡啶、来氟米特。
常用于RA的csDMARD
csDMARD单用3个月临床无改善或6个月未达标即效果不佳的RA者,推荐二线用药治疗,优先选用更换或联用csDMARD,或1种csDMARD+1种bDMARD/tsDMARD。建议csDMARD用于RA联合治疗时,可选择甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶中的2种或3种组合。
注意事项:可见胃肠道反应、口炎、肝损伤、脱发、骨髓抑制、
2、糖皮质激素
可高效抗炎、免疫抑制等,能抑制RA的急性炎症,迅速改善关节肿痛、全身症状,但不能延缓或阻止RA的关节侵蚀,建议csDMARD初始用药或改变csDMARD时短期联用小剂量糖皮质激素,可改善活动性RA者的疼痛,减少肿胀与压痛关节数,缩短晨僵时间,提高生活质量。糖皮质激素不可单用,也不宜长期或大剂量使用。糖皮质激素关节腔内注射可改善RA者单关节受累的症状。bMDARD/tsDMARD使用者目前多不需继续用糖皮质激素。
注意事项:可增加感染、诱发溃疡、
3、NSAIDs
如
注意事项:可见消化道反应、出血、肾损伤、心血管负效应、水钠潴留、血压升高等。禁用于重度心衰、肝肾衰竭、有活动性
4、bDMARD
包括肿瘤坏死因子(TNF)-α抑制剂如受体融合蛋白类药物
TNF-α抑制剂为临床使用较广泛的bDMARD,建议联用1种csDMARD。1种TNF-α抑制剂无效可换用另1种TNF-α抑制剂、托珠单抗、阿巴西普、利妥昔单抗、JAK抑制剂。依那西普关节腔内注射可用于改善RA者单关节受累的症状。
托珠单抗可用于不能耐受csDMARD者,适用于对csDMARD或TNF-α抑制剂效果不佳的活动性RA。
阿巴西普适用于对csDMARD或TNF-α抑制剂效果不佳的活动性RA。
利妥昔单抗可用于对csDMARD或TNF-α抑制剂效果不佳的中重度活动性RA者。
依那西普常规剂量为皮下注射50mg,每周1次。阿达木单抗常规剂量为皮下注射40mg,每2周1次。英夫利西单抗常规剂量为静脉滴注每次3-10mg/kg,第0、2、6周各1次,后每8周1次。戈利木单抗常规剂量为皮下注射50mg,每月1次。
注意事项:可见感染、
5、tsDMARD
JAK抑制剂如
托法替布常用剂量5mg/次,每日2次。巴瑞替尼每次2-4mg/次,每日1次。乌帕替尼建议15mg、每日1次。
注意事项:可见感染、
类风湿关节炎的药物选择/阶梯用药
首选csDMARD甲氨蝶呤,其可单用或短期联用小剂量糖皮质激素;若甲氨蝶呤不耐受或有禁忌可选用其他csDMARD(如柳氮磺吡啶、来氟米特),可单用或短期联用小剂量糖皮质激素。若用药不达标可更换或联用其他csDMARD,或1种csDMARD+1种bDMARD或tsDMARD。若用药不达标可1种csDMARD+加用/更换1种bDMARD/tsDMARD。若用药不达标可1种csDMARD+更换另1种bDMARD/tsDMARD。若持续临床缓解6个月以上,可考虑减量,DMARD联合治疗可1种csDMARD或bDMARD/tsDMARD逐渐减量,1种DMARD减量后病情持续缓解可考虑逐渐减停该DMARD。
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