作者：陈春林，段慧,南方医科大学南方医院
在本期中，专门写了一篇述评文章：重视临床应用解剖学研究，对妇产科手术进行系统分区。建议将妇产科手术从广义上分为三个区：（1）分区一：以纯妇产科手术类型进行分区。（2）分区二：以盆腔区域的分区对妇产科手术类型进行分区。（3）分区三：以与妇产科手术相关的手术类型分区。三种分区的方法不同，可能有所重叠。实际上在临床工作中最多的手术是在分区一，其手术类型是最常见的妇产科手术类型。而分区二和分区三是涉及到其他相关科室的手术，也就是多学科诊疗（MDT）类型的手术。作为妇产科手术医生，我们需要掌握最基本的手术，也就是分区一内的手术类型。
1 分区一手术的类型、特点和难度
1.1 分区一手术的类型 我们把分区一内的手术类型又分为8类。第1类：腹主区域的手术，以高位和低位腹主动脉旁淋巴结切除手术为代表。第2类：盆腔侧壁区域的手术，以盆腔淋巴结切除术为代表。第3类：附件区域手术，以附件手术、输卵管手术、卵巢包块（包括切除/剔除）为代表。第4类：宫体区域手术，以
1.2 分区一手术的特点和难度 在分区一手术的类型不同，手术难度也不尽相同，在解剖上有相同点也有不同点，同时各种手术类型在解剖上还有交叉点。例如：第1、2类手术都是以血管解剖为主，主要是血管上淋巴结的切除为主，手术难度较高，解剖学风险较大，主要表现为血管损伤和输尿管的损伤。第3、4类手术相对比较简单，在解剖结构上也比较单一，解剖学上的风险比较小，主要表现为输尿管的损伤，但是发生率比较低。而第5~8类手术难度相对比较大，在解剖上都与子宫颈周围的组织结构有一定的相关性，解剖学难度较大，主要表现在膀胱损伤、输尿管损伤，而且发生率较高，还有直肠损伤和大出血等严重并发症。
1.3 分区一手术的解剖要点
1.3.1 分区一手术中的第1、2手术类型的解剖要点 主要是大血管和输尿管的关系——血管变异的问题和神经的解剖。
1.3.1.1 腹主动脉区域手术的解剖要点 在腹主动脉区域手术在解剖上主要需要注意以下几点：（1）腹主区域的手术在解剖上的难度不大，其解剖学特点是平面解剖，即腹主动脉、下腔静脉、左右两条输尿管。（2）腹主动脉和下腔静脉之间是有间距的，没有间距的情况概率不到1%，但是在很多经典解剖学教材、妇产科学教材上的图谱中所示是以没有间距为主，这是错误的。（3）右侧输尿管和下腔静脉关系密切，手术中需要重点关注，而左侧输尿管和腹主动脉之间的间距较大。（4）腹主动脉区域手术在解剖上最大的风险是下腔静脉的变异，例如双下腔静脉、动静脉错位等，虽然这种情况少见，但是一旦出现，手术风险极高，需要术前三维重建确明确诊断。
1.3.1.2 盆腔侧壁区域手术的解剖要点 盆腔侧壁手术在妇产科以盆腔淋巴结切除术为代表，在解剖上需要注意以下几点：（1）首先是血管的变异，尤其是静脉血管的变异，盆腔静脉血管的变异率可达54.73%，尤其需要关注髂外动脉下段经常会出现变异血管，以往认为是旋髂后静脉，后经研究认为是变异的副闭孔静脉。（2）其次需要关注的是“死冠血管”，这是一个骨科上的名词，在盆腔骨折后导致盆腔侧壁的小血管破裂，可以是动脉血管，也可以是静脉血管，由于血管小，初时的出血量不多、速度不快，但是位置隐蔽，而且侧盆腔间隙容量巨大，等出现休克症状时才会考虑到。死冠血管可以是副闭孔动脉、静脉，也可以是其他异常分支或者属支。（3）第三个是经常提到的虎口（髂内静脉、髂外静脉汇合处）和狼窝（闭孔神经平面下区的静脉丛），实际上随着内镜技术的出现，解剖学研究的进展，闭孔下区不再是手术禁区。（4）需要重点强调的是髂总外侧组淋巴结切除时需要注意这个区的解剖，主要是指在腰大肌、骶髂关节、髂总静脉外侧这个区域内存在以下结构：闭孔神经头部、腰骶干、髂腰静脉、髂内静脉外侧壁等，血管一旦损伤难以修复，神经损伤尤其是腰骶干损伤会出现严重的下肢功能障碍。（5）注意闭孔神经的损伤。
1.3.2 分区一手术中的第5~8类手术 此类手术难度相对比较大，解剖要点主要是与子宫颈周围结构相关，因此我们需要详细了解子宫颈周围的结构，我们给它一个临床解剖学名称：子宫颈周围立体环，本文将重点介绍子宫颈周围立体环的相关解剖。
2 子宫颈周围立体环
2.1 子宫颈周围立体环的概念和定义 子宫颈周围立体环是在子宫颈周围环的基础上，由妇产科医生提出的一个新的临床解剖学概念。首先介绍一下子宫颈周围环，它是作为一个描述和解释盆底功能障碍性疾病而提出的一个概念，是指在环绕子宫颈内口水平的解剖结构，包括子宫主韧带、子宫骶韧带、膀胱子宫颈阴道韧带等的总称，这是一个平面结构，而在子宫颈周围做的妇产科手术是一个立体结构概念，因此2006年本团队提出了子宫颈周围立体环这个概念［4-5］。该概念是一个由妇产科临床医师根据妇产科手术的需要而命名的新的解剖学概念，属于应用解剖学概念。它是指环绕子宫颈周围3~4cm之内的相关解剖结构和组织的总称（图1~3），是一个与妇产科手术密切相关的解剖学结构。
2.2 子宫颈周围立体环内的基本结构 概括地讲，子宫颈周围立体环内的解剖结构如下：3个系统的器官、3对主要的韧带、7个重要的间隙、1个阴道上中隔、1对阴道旁组织、相关的血管和神经。
2.2.1 3个系统的器官 子宫颈周围立体环内器官主要来自三个系统：（1）腹侧为下泌尿系统，主要是指输尿管子宫颈段（盆部）和部分膀胱（膀胱底部和膀胱后壁）。（2）中心部位是子宫颈及部分宫体下段和阴道（阴道穹隆和阴道上1/3）。（3）背侧是部分直肠前壁。
2.2.2 3对主要的韧带 1对主韧带，1对子宫骶韧带，1对膀胱子宫颈阴道韧带。
2.2.2.1 主韧带 主韧带有多种命名，最常用的是主韧带和横向宫旁组织，在教科书上还有：宫旁组织、子宫颈旁组织、侧方宫旁组织、颈横韧带、Mackenrodt韧带、子宫韧带等。Q-M分型中称之为子宫颈旁组织或者横向宫旁组织。在定义上，解剖学经典书籍Gray’s anatomy（格氏解剖学，第41版）认为：颈横韧带（主韧带、Mackenrodt韧带）自子宫颈侧及阴道侧穹隆发出，向盆腔两侧延伸，连接于盆壁，输尿管下段及盆腔血管自颈横韧带穿过。实际上这个定义有待商榷，后续的尸体解剖、活体解剖学研究及在体解剖学研究认为：主韧带是一个蝶形（或者扇形）结构，止点位于子宫颈侧壁和部分阴道侧穹隆，而起点分为3个部分：（1）主体部分起于髂内血管分支或者属支内侧。（2）上缘（或者上翼）呈放射状起于髂窝筋膜。（3）下缘（或者下翼）移行于盆隔上筋膜。进一步的研究发现，主韧带的主要部分又分为：上半部的血管部和下半部的索状部（又称神经部），子宫动脉和输尿管不属于主韧带，子宫深静脉在主韧带中间，但是子宫浅静脉不一定在主韧带中［6-8］。
2.2.2.2 子宫骶韧带 子宫骶韧带也有多种命名，最常用的是子宫骶韧带和背侧宫旁组织。在教科书上还有：骶子宫韧带、直肠子宫韧带、后方宫旁组织，在Q-M分型中称之为背侧宫旁组织。在定义上，解剖学经典书籍Gray’s anatomy（格氏解剖学，第41版）将其命名为子宫骶韧带，认为：其内含纤维组织及平滑肌组织，自子宫颈及子宫体发出，经由直肠两侧连接于骶骨前侧。进一步的研究认为：子宫骶韧带分3型，第Ⅰ型是子宫颈型，附着于子宫颈的后方，占60%；第Ⅱ型既附着于子宫颈又附着于阴道的子宫颈阴道型，占30%，这一型牵拉子宫的力量最强；第Ⅲ型为阴道型，占3%，只附着于阴道穹隆上。子宫骶韧带分层、分部也较为复杂，分为膜部、浅层、深层，又分为内侧叶和外侧叶。子宫骶韧带内血管较少，但是有腹下神经从此处经过。
2.2.2.3 膀胱子宫颈阴道韧带 传统解剖教材中未提及膀胱子宫颈韧带，在广泛性子宫切除术应用于子宫颈癌治疗过程中，由于手术技巧的发展，大家逐渐重视膀胱子宫颈之间与输尿管关系密切的结缔组织，即膀胱子宫颈韧带。在各种妇产科学以及一些文献中还有以下名称：耻骨子宫颈筋膜、膀胱子宫颈韧带、膀胱柱、膀胱子宫韧带、膀胱阴道韧带等。本团队对该条韧带进行了非常深入的研究，认为：（1）该韧带的命名：该条韧带起于子宫颈侧壁和阴道旁组织，止于膀胱后壁，因此命名为膀胱子宫颈阴道韧带更为合适，根据起点分为子宫颈型和子宫颈阴道型。（2）该韧带的分层和分部：输尿管子宫颈段穿行于该韧带中，以输尿管子宫颈段为界将该韧带分为覆盖在输尿管子宫颈段腹侧的浅层和输尿管子宫颈段背侧的深层，输尿管子宫颈段附着于膀胱子宫颈阴道韧带深层的位置又被称为“输尿管床”，是Q-M分型中区分不同RH术式的重要解剖学结构。以输尿管子宫颈段入膀胱处的解剖结构“输尿管膝部”为水平线，又将膀胱子宫颈阴道韧带分为膝上部和膝下部，这是顺势广泛性子宫切除术（开腹和
2.2.2.4 阴道旁复合体 这不是一个单独的韧带，是阴道旁组织和膀胱子宫颈阴道韧带深层的总称，因为两者在解剖学上不易完全分开，故联合命名为：阴道旁复合体。
2.2.2.5 子宫颈旁复合体 这不完全是一个新的名词，但是不为学者们重视。子宫颈周围的韧带（主韧带、子宫骶韧带、膀胱子宫颈阴道韧带）从18世纪以来一直存在一种雷打不动的概念，那就是起始于子宫的膀胱、直肠侧方韧带，均遵循相互独立并彼此平行而附着于终点的大原则，每条韧带是以单独的方式插入子宫颈侧壁，就像钉子钉在墙壁上，韧带之间没有关联，这一原则即起自于Savage、Kocks、Mackenrodt的理论。2014年，Samaan等对38例尸体的主韧带进行精细解剖，研究中描述主韧带在盆侧壁的附着点为一个三角形区域，主韧带在接近子宫颈部时，与子宫骶韧带相汇合，共同附着于子宫颈及阴道上段，这就是子宫颈旁复合体的雏形。也就是说三大韧带并非独立存在，而是环环相扣，息息相关。主韧带、子宫骶韧带及膀胱子宫颈阴道韧带在靠近子宫颈侧壁和阴道侧穹隆处时，先行融合形成子宫颈旁复合体，再共同附着于子宫颈阴道的侧壁，分别形成左右两个子宫颈旁复合体，而在子宫颈的腹侧和背侧没有复合体形成，成为相对应的膀胱子宫颈间隙、膀胱阴道间隙和阴道直肠间隙［9-11］。
2.2.3 7个重要的间隙 间隙解剖学在外科手术中的地位越来越重要，尤其是在妇产科手术中。因此，我们应该认真研究与妇产科手术相关的间隙，而子宫颈周围立体环内的间隙是其中最为重要的间隙。
2.2.3.1 首先明确第一点 盆腔脏器之间腹膜以下为间隙，腹膜以上为窝。比如膀胱子宫颈间隙是膀胱与子宫颈之间位于腹膜下的组织结构，其内充满疏松结缔组织，需要打开腹膜进行分离才能暴露，称之为间隙；道格拉斯窝（直肠子宫陷凹）位于直肠与子宫颈之间，腹膜之上，开腹手术或腹腔镜手术中提起子宫即可看见，无需打开腹膜，称之为窝。
2.2.3.2 需要明确的第二点 窝是客观存在的、是在非手术状态下可以观察到的。间隙也是客观存在的，在影像学上是可以观察到的，但是需要进行相应的操作（例如手术操作、解剖操作）方能显示。
2.2.3.3 间隙的分类 分为2种：自然间隙和人工间隙。人工间隙是指根据手术的要求而人为形成的间隙，例如第四间隙。
2.2.3.4 子宫颈周围立体环内的间隙 共7个大间隙，4个子间隙。7个大间隙包括：1对膀胱侧间隙、1对直肠侧间隙、1个膀胱子宫颈间隙、1个膀胱阴道间隙、1个阴道直肠间隙共7个间隙。4个子间隙包括：1对直肠侧间隙又被输尿管及其下方的系膜一分为二，形成四个子间隙。子宫骶韧带和输尿管及其系膜之间的冈林氏间隙，输尿管及其系膜和髂内血管之间的拉氏间隙。
2.2.4 相关的血管 在子宫颈周围立体环中有较多的血管，主要有：1对子宫动脉，1对子宫深静脉，1对子宫浅静脉，1对膀胱上动脉，1对膀胱下动脉，膀胱上、中、下静脉各1对，1对直肠中动脉。血管的位置主要集中在：主韧带和膀胱子宫颈阴道韧带中，子宫骶韧带的血管较少。主韧带中主要是子宫深静脉、有时子宫浅静脉也在其中，但是子宫浅静脉多数与子宫动脉伴行，不属于主韧带内的血管；膀胱子宫颈阴道韧带中的血管较多，尤其是在该韧带的深层中，主要为膀胱的静脉，一般3~5条，多时可达7条以上。而膀胱动脉、直肠动脉、阴部内动静脉、阴道动静脉、髂内血管的其他分支和属支主要集中在子宫颈周围立体环的外围区域。
2.2.5 相关的神经 主要为盆腔自主神经，包括：腹下神经、盆腔内脏神经、下腹下丛（盆丛）以及盆丛的各个分支。Q-M分型C2型RH术式由于在术中损伤了上述神经导致术后三大并发症的高发，而Q-M分型C1型RH术式就是要保留上述盆腔自主神经降低三大并发症的发生率，该术式的重点是在术中辨认保留上述神经，而其中的关键点是通过间隙找韧带，通过韧带找神经。
2.3 重点理解子宫颈周围立体环内组织结构的相互关系 知道并了解子宫颈周围立体环内的解剖结构是最基础的，我们还要知道各个组织结构之间的相互关系、尤其是空间立体关系。主要包括以下几部分（1）间隙和韧带之间的关系，如何通过间隙找韧带。（2）间隙和输尿管之间的关系，如何通过间隙找输尿管。（3）间隙和血管之间的关系，如何通过间隙找血管。（4）间隙和神经的关系，如何通过间隙找神经。（5）韧带和神经之间的关系，如何通过韧带找神经。（6）血管和神经的关系，如何通过血管找神经。只有搞清楚间隙、韧带、神经、血管和输尿管盆腔段之间的空间立体关系，我们就能够按照解剖学结构又好又快地完成手术。在手术中贯彻通过间隙找韧带、通过韧带找神经的理念。
妇产科一区手术包含了妇产科最基本的手术类型，而子宫颈周围立体环范围内涉及的一区手术类型相对复杂，只有充分理解、掌握子宫颈周围立体环内的解剖以及各个解剖结构之间的相互空间立体关系，才能完成妇产科最基本的手术。以前我们认为妇产科医生最基本的应该掌握的手术是各种全子宫切除术，现在由于既往剖宫产的高发生率导致二次或多次剖宫产的增加，以及后续导致相应妇科手术难度的增加，现在高级妇产科医生应该掌握的基本术式是广泛性子宫切除术，该术式的解剖关键点是子宫颈周围立体环内的输尿管子宫颈段的解剖，即打开“输尿管隧道”。而掌握打开“输尿管隧道”即可掌握各种其他复杂的妇产科手术，如复杂剖宫产术等。所以说子宫颈周围立体环的解剖是妇产科手术的基础临床解剖，必须掌握。
参考文献略。
来源:陈春林，段慧.妇产科手术的临床解剖基础——子宫颈周围立体环简介［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(1)：31-35.
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