作者：楚光华，杨  昭，米 阳，西北妇女儿童医院产科；西安交通大学第一附属医妇产科

近年来，全球人工流产率居高不下，已成为全球公共卫生问题。世界卫生组织报告，全世界每年约有4800万妇女接受人工流产。有文献报道，我国人工流产女性中，25岁以下比例近48%、未受过教育者比例近50%、重复人工流产比例近56%［1］。尽管目前无痛人工流产已经广泛用于终止意外妊娠，但部分基层医生的不规范操作对女性的生殖健康仍会造成一定程度的损害［2］。尤其是人工流产术后发生严重并发症，如感染、严重出血、休克、栓塞及子宫穿孔并发器官损伤等，发生率呈上升趋势，严重危害女性健康，是导致全球孕产妇死亡的主要原因之一。因此，加强临床医师人工流产围术期的管理，规范操作，采取积极有效的干预措施预防或减少相关并发症发生迫在眉睫。对于已经发生的人工流产术后严重的并发症，需要做到早诊断、早治疗，提升救治能力，有效保障女性生殖健康。本文将人工流产术后的严重并发症及相应防治措施进行汇总，供临床参考。

01严重感染

严重感染导致的脓毒血症是人工流产手术的严重并发症之一，也是基层医院人工流产孕产妇死亡的常见原因之一。大多数人工流产手术都需要进行宫腔或盆腔操作，故手术需要规范实施，特别要警惕感染的发生。就人工流产手术而言，手术部位常见的感染为子宫内膜炎、输卵管炎、盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）等盆腔感染。研究指出，预防性使用抗生素可显著降低人工流产术后手术部位感染的发生率。严重感染是指手术操作过程或者术后细菌通过子宫血管直接进入人体循环，向全身播散，导致败血症或脓毒血症，进而引发孕妇机体对感染的非适应性反应，发生器官功能损伤，甚至出现危及生命的急性器官功能障碍。

1.1  临床表现及诊断  流产后感染多表现为急性子宫内膜炎，其次为输卵管炎、PID，个别产妇甚至发生盆腔脓肿，严重者可继发败血症、感染性休克、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）。常见的临床表现为术后腹痛、发热，阴道分泌物增多有异味；严重感染者可发生寒战、高热、四肢厥冷、血压下降，休克甚至多器官功能衰竭［3］。体格检查时腹部可有压痛、反跳痛或肌紧张，妇科检查时发现子宫增大、子宫颈举痛、子宫体或子宫旁组织压痛，有时可扪及附件包块或增厚。根据典型的症状和体征，辅以血常规检查（白细胞及中性粒细胞计数升高），子宫颈分泌物或阴道分泌物培养出致病菌，可以明确感染诊断。如果血培养阳性可诊断为菌血症。

1.2  治疗  治疗方法包括：（1）采取半坐卧位以利于子宫腔内积血及恶露排出，使炎症局限于盆腔。（2）高蛋白饮食等加强支持治疗。（3）根据细菌培养及药敏试验结果选择敏感的抗生素治疗。药敏试验结果报告前可经验性应用广谱抗生素治疗，对于盆腔感染，抗菌谱应覆盖厌氧菌。（4）如果有妊娠物残留，可在感染控制后清除子宫内残留组织；盆、腹腔脓肿形成时，可在介入引导下穿刺引流或腹腔镜下行盆腔脓肿清除术；后穹隆脓肿者可行后穹隆切开引流。

1.3  预防  预防术后严重感染最重要的措施包括术前准备、及时给予有效的抗菌药物，注意实施其他围术期控制感染的措施，具体措施包括：宫腔操作前完善阴道分泌物检查或阴道拭子培养，如有感染，应该在感染控制后再行手术；手术室所有医务人员做好手卫生，戴好口罩、手术帽，穿好手术衣和鞋套等装备，手术视野皮肤消毒，应正规铺手术单及洞巾，手术过程无菌、规范操作，以减少致病菌群侵入播散。

02严重出血

妊娠10周内负压吸引术时出血量＞200mL或妊娠10~14周钳刮术时出血量＞300mL，视为人工流产术时出血。中期引产过程中出血量≥300mL可诊断为引产出血［4］。出血的常见原因包括：妊娠组织残留、子宫收缩不良、子宫损伤、子宫颈裂伤、动静脉畸形、异位妊娠（如子宫颈妊娠、剖宫产瘢痕妊娠、宫角妊娠等）、凝血功能障碍等。

2.1  临床表现及诊断  术中的外出血一般在手术当时即可发现，诊断并不困难，而内出血表现隐匿，不易诊断。短期内大量出血可引起心率加快、血压下降、少尿（尿量＜20mL/h）、意识模糊和腹痛持续加剧。影像学检查有利于发现盆腹腔内出血和血肿。对于人工流产严重出血，重要的是及时发现并监测生命体征，对失血量做出准确评估，查找可能的出血原因。

2.2  治疗  发生出血时应根据出血原因对症处理，具体方法包括［5］：（1）迅速清除宫腔内妊娠组织。（2）促进子宫收缩，包括按摩子宫，使用宫缩药（可子宫颈局部注射、肌内注射或静脉滴注麦角新碱，阴道后穹隆置卡前列甲酯或口服米索前列醇）。（3）应注意检查是否有软产道损伤、子宫颈妊娠或剖宫产瘢痕妊娠及凝血障碍等病因，并及时处理。（4）术中出血量与临床症状、体征不符时，应警惕子宫损伤，需除外腹腔内出血及血肿形成。（5）出血多者应及时采取补液扩容措施，必要时输血，术后可使用抗生素预防感染。

2.3  预防  出血原因众多，如果能够及时发现，尽早处理，通常预后较好。如果出血隐匿，未能及时发现，则可能继发失血性休克、DIC、多器官功能衰竭，预后不良，甚至危及孕产妇生命。术前应仔细询问病史并查体，备好宫缩药（如缩宫素、麦角新碱、卡前列甲酯等）。对于子宫瘢痕妊娠、子宫颈妊娠等特殊情况，在人工流产术前要进行预处理，行子宫血管高选择栓塞或者孕囊处注射化疗药物，以减少大量出血。同时熟练掌握人工流产术技巧，选择合适的吸管，操作轻柔，术前充分扩张子宫颈［6］，尽快找到孕卵着床的部位，及时吸出或钳出子宫腔内容物，但要避免多次反复吸刮。

03栓塞

人工流产可能发生的栓塞包括羊水栓塞和空气栓塞。1926年首次报道羊水栓塞病例，1941年首次将其描述为羊水栓塞综合征。目前认为，羊水栓塞不只是简单的机械性呼吸道梗阻，还可引起免疫反应和补体激活的体液反应。羊水栓塞病因不明，且不可预测和预防，多发生在产妇分娩时，最迟可在产后48h发生。人工流产发生羊水栓塞较为罕见，此时羊水内胎儿有形成分极少，成分近似于血浆，所以其多发生在妊娠10周以上钳刮时，尤其对于过敏体质的孕妇，虽然风险极低，但也要引起高度重视。

空气栓塞是指空气或其他医用气体进入中心静脉系统或动脉循环的临床综合征，其中气体进入中心静脉系统会导致右心或肺动脉的空气栓塞，而气体进入动脉循环则会经全身静脉系统通过心内分流导致心脏损伤。目前认为，导致空气栓塞的主要病理生理机制是空气进入血液循环最后至肺，阻塞肺动脉主要通路，引起严重并发症甚至休克［7-8］。有文献报道在妇科腹腔镜、宫腔镜手术中曾发生静脉空气栓塞。目前人工流产术中发生空气栓塞的报道较少，但有医师在人工流产围术期违规操作，使用臭氧治疗阴道炎症，因为空气栓塞致孕产妇死亡的案例；也有个别医师违规实施宫腔操作，使大量气体进入子宫血管，引起空气栓塞的情况发生。虽然人工流产发生空气栓塞非常罕见，但一旦发生便会严重危及女性生命，故在人工流产术中需要规范操作和保持高度警惕，如果围术期发生呼气末二氧化碳分压下降，应怀疑静脉空气栓塞，并应立即停止手术［9］，积极处置。

3.1  临床表现及诊断  主要临床表现：产妇在人工流产过程中突然发生胸闷、憋气、呼吸困难、发绀、呛咳、咳粉红色泡沫痰、休克，可继发DIC，并发多器官功能衰竭。羊水栓塞临床表现多样，症状通常突然出现［10］。

羊水栓塞诊断需综合临床症状和体征、呼吸系统和循环系统是否发生衰竭、血液和尿液检查、影像学检查，并结合以下标准：（1）急性低血压或心搏骤停。（2）急性低氧血症。（3）没有其他原因可以解释的凝血功能障碍或严重出血。（4）以上情况发生于引产、子宫颈扩张或清宫操作时，或发生在产后30min内，不能用其他原因解释即可临床诊断。2018年发表的中国相关专家共识指出［11］，羊水栓塞的典型临床表现是：产时、产后突发的低氧血症、低血压和凝血功能障碍。

3.2  治疗  一般治疗包括：（1）维持生命体征，快速纠正患者血流动力学不稳定的状况，包括低氧血症和低血压。（2）尽早气管内插管正压吸入纯氧。（3）解除肺动脉高压，推荐使用磷酸二酯酶-5抑制药、一氧化氮及内皮素受体拮抗药等特异性舒张肺血管平滑肌的药物。（4）液体复苏，快速输注晶体液和胶体液维持血容量，输注红细胞恢复组织供氧能力。（5）经胸或经食管超声心动图可通过评估左心室充盈情况指导液体治疗。（6）纠正凝血功能。（7）输注新鲜冰冻血浆，纠正凝血酶原时间。（8）如果纤维蛋白原水平＜1g/L，需要使用冷沉淀，每单位冷沉淀可以提高纤维蛋白原水平0.15g。（9）可考虑置颈动脉导管以准确监测动脉血压，并可以频繁取血。

药物治疗包括：（1）去甲肾上腺素是一线用药。（2）羊水栓塞早期可以使用异丙肾上腺素，因为此时全身血管扩张是循环系统的主要异常。（3）垂体后叶激素可以作为基础治疗药物或与其他正性肌力药物协同作用，主要益处是在低剂量时可缓解肺血管收缩的状况。（4）氢化可的松。（5）缩宫素，用于促进子宫收缩。（6）甲基前列腺素，作用时间长，可促进子宫收缩，减少产后出血。（7）有报道使用重组因子Ⅵa成功的病例，但是也可能引发大面积血管内血栓。

3.3  预防  据报道，50%的羊水栓塞患者在1h内死亡，2/3的患者在发病5h内死亡，存活者中永久性严重神经损伤的发生率很高［12］。为了预防羊水栓塞，应尽量避免在人工流产或者引产操作时损伤子宫，防止宫缩过强或过频。

04子宫穿孔并发器官损伤

子宫穿孔是人工流产手术较为严重的并发症，分单纯性和复杂性穿孔，后者指子宫损伤面积较大或多处损伤、肌壁间血肿、并发腹腔内出血、阔韧带血肿及器官损伤等［13］。如合并器官损伤、内出血、感染，而诊断不及时或处理不当，可危及生命。

4.1  临床表现及诊断  单纯性子宫穿孔患者常可无任何临床症状或仅有轻度下腹痛，而施术者在手术操作中有“落空感”或“无底感”。一旦手术器械进入宫腔深度超过原探测深度，或者探入深度与妊娠周数或妇科检查子宫大小不符，应警惕子宫穿孔。复杂性子宫穿孔除上述情况外，还可有以下临床表现：下腹部剧烈疼痛，疼痛部位较为明确；伴有腹腔内出血，检查腹部有压痛、反跳痛、肌紧张，内出血量多时，腹部可扪及移动性浊音；有阔韧带血肿时，妇科检查发现子宫偏向一侧，另一侧可触及包块，局部压痛明显；有肠管损伤时，除腹痛外还可有进行性腹胀，腹部叩诊可扪及肝浊音界消失；吸出或夹出异常组织，如脂肪组织、网膜组织、肠管组织、输卵管组织、卵巢组织等；术者用吸管进行负压吸引时，感到空荡而滑，但吸不出组织，此时应警惕子宫穿孔，如不停止手术操作，极易损伤其他器官。超声检查常提示子宫浆膜层缺损和盆腹腔积液。开腹或腹腔镜检查可直视子宫穿孔部位、损伤程度及内出血等情况［14］。

4.2  治疗  单纯性子宫穿孔可采用保守治疗，给予缩宫剂及抗生素治疗，严密观察。如宫腔内妊娠组织尚未吸出，在诊断当时或术后保守治疗观察1周后，由有经验的医师避开穿孔处再次操作或在超声引导下手术，也可采用药物流产。复杂性子宫损伤应尽早进行腹腔镜或开腹探查术，术中根据子宫损伤部位、程度、有无感染和宫腔内容物是否清除干净而采取不同术式。一般进行子宫修补术。如胚胎及妊娠组织尚未清除干净，应避免在破口处进行吸引及刮宫，可在腹部术者指导下或在腹腔镜监测下经阴道手术清除宫腔残留组织。子宫损伤严重、多处损伤、子宫侧壁损伤伴阔韧带血肿或合并有严重感染且无生育需求者应行子宫切除术。开腹探查术中必须探查肠管、膀胱、附件、输尿管等有无损伤，以免漏诊而造成严重后果。发现器官损伤时宜及时修补。

4.3  预防  最有效的预防是将人工流产手术“可视化”和操作规范化。建议有条件时在超声监测下或宫腔镜直视下行孕囊吸除手术［15］。（1）术前：首先要仔细询问病史，掌握高危情况；认真做内诊，掌握子宫的正确形态和位置；如受术者有子宫过度倾屈畸形，或子宫过软、瘢痕子宫等穿孔概率高的情况，应准备超声监视或宫腔直视手术。（2）术中：轻柔操作，顺势而为，不可用蛮力；探针和子宫颈扩张器要“执笔式”，避免用力失控进入子宫腔太深；测量好子宫腔深度后，每一次器械进入子宫腔都要“小心翼翼”，不能超过这个深度，警惕发生子宫穿孔的危险。

综上所述，人工流产手术一旦发生感染、出血、栓塞及子宫穿孔并发器官损伤等严重并发症，很可能数症并发，危及女性生命安全。因此，人工流产作为终止妊娠的一种医疗手段，医务人员仍需要给予足够重视。值得注意的是，多学科综合护理服务也可降低人工流产严重并发症的发生率［16］。医护人员共同努力，实现人工流产严重并发症的有效防治，不仅可以降低孕产妇病死率、提高手术安全性、减少医疗资源消耗，而且还可以提高女性生活质量、促进社会和谐。这些不仅关乎到个体健康，也是社会整体健康水平的体现。通过综合的医疗和社会干预，可以有效地提升女性身心健康，促进社会的和谐发展。

参考文献 略

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2024年12月 第40卷 第12期

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