作者：朱金莲，饶南荃，刘娟，昆明医科大学口腔医学院/医院儿童口腔科

肥胖是一种由多因素导致的慢性代谢性疾病，世界卫生组织将其定义为可能损害健康的过度脂肪积累。近年来，随着经济的飞速发展和人们物质生活水平的提高，全球肥胖儿童人数显著上升。由于经济的快速增长和营养转型，我国儿童肥胖已成为严重的公共卫生问题。

肥胖可对儿童的心血管、呼吸、内分泌及运动等系统带来一系列影响，也可能引起儿童的精神和心理障碍。随着儿童肥胖的相关研究不断深入，有学者发现其与口腔健康关系密切。本文就儿童肥胖的现状及其与牙萌出、龋病及牙周病的关系做一综述，为儿童肥胖及口腔健康相关疾病的防治和研究提供思路。

1. 儿童肥胖现状

1.1 儿童肥胖流行趋势

1975—2016年，全球儿童肥胖患病率以惊人的速度增加，男性肥胖儿童占比由0.7%增加至5.6%，女性肥胖儿童由0.9%增加至7.8%。根据中国肥胖问题工作组标准，2015—2019年最新的全国超重和肥胖统计结果为6岁以下儿童超重率6.8%、肥胖率3.6%，6～17岁儿童和青少年超重率11.1%、肥胖率7.9%。

超重是指体内脂肪积累过多，可能造成健康损害的一种前肥胖状态。40%超重儿童的体重在青春期进一步增加，80%肥胖青少年在成年后会继续保持肥胖。目前，我国肥胖儿童数量已居世界首位。为了控制儿童超重、肥胖大流行，2021年国家六部门联合印发了《儿童青少年肥胖防控实施方案》，并修订出版了《儿童肥胖预防与控制指南（2021）》，以促进儿童青少年健康成长。

1.2儿童肥胖的临床评估指标

肥胖根据病因可分为原发性肥胖和继发性肥胖；根据伴发的疾病可分为代谢正常性肥胖和代谢异常性肥胖；根据脂肪的分布可分为外周性肥胖、中心性肥胖及复合性肥胖，其中，中心性肥胖因脂肪主要集中在躯干和腹内，对机体代谢和内脏功能影响较大。

常见的儿童肥胖临床评估指标如下。

(1)体重指数（body mass index,BMI）：即体重（kg）除以身高（m）的平方，是评估肥胖较为常用的指标。生理状态下，儿童BMI随生长发育不断变化，可根据世界卫生组织标准、中国肥胖问题工作组标准或美国疾病控制与预防中心标准等来判定儿童是否肥胖。其中，世界卫生组织根据性别、年龄校正后的BMI-Z评分来筛查肥胖儿童，即5岁及以下儿童BMI-Z评分>3,5岁以上儿童BMI-Z评分>2；中国肥胖问题工作组根据BMI值来界定不同年龄儿童的肥胖标准；美国疾病控制与预防中心将BMI位于生长标准曲线的第95百分位数以上定义为肥胖。

(2)腰围：即围绕肚脐的腰部水平围长，是反映脂肪分布和脂肪总量的综合指标，主要用于筛查中心性肥胖；以腰围≥同年龄、同性别儿童腰围90百分位值作为肥胖标准。

(3)腰围身高比（waist-to-height ratio,WHt R）：即腰围与身高的比值；欧洲肥胖研究协会将WHt R≥0.5定义为肥胖，国家卫生健康委员会及中华医学会儿科分会将WHt R≥0.46定义为女性儿童肥胖，WHt R≥0.48定义为男性儿童肥胖。

(4)其他指标：如体重身高比、腰臀比及三头肌皮褶厚度等。

1.3 儿童肥胖的危险因素

能量代谢不平衡是肥胖发生的根本原因，儿童肥胖的发生发展反映了遗传与环境之间复杂的相互作用。(1)遗传因素：肥胖可能是一种遗传性能量稳态紊乱，目前已揭示近千个遗传位点与肥胖发病风险相关；遗传因素可解释40%～70%的肥胖病因，但无法解释儿童肥胖患病率在40年内快速上升的原因，遗传与肥胖之间相互作用的具体机制还有待进一步研究。(2)环境因素：主要与生活方式、身体活动等因素相关，如高脂高糖饮食及暴饮暴食等不健康的饮食习惯导致能量摄入过多，看电视、玩电子游戏等静息活动时长增加导致能量消耗不足等。此外，肥胖的流行也与经济发展、社会福利、文化背景及地理环境等密切相关。

2. 儿童肥胖与口腔健康的关系

肥胖是一种慢性代谢性疾病，可对健康带来一系列影响；目前，儿童肥胖与口腔健康的关系已受到一些学者的关注，现有研究主要涉及儿童肥胖与牙萌出、龋病及牙周病3个方面。

2.1 儿童肥胖与牙萌出

儿童替牙期恒牙萌出与肥胖相关。Must等控制了儿童的年龄、性别、种族及民族等因素后发现，替牙期肥胖儿童较非肥胖儿童早萌出了1.44颗恒牙。Traver-Ferrando等研究发现，6岁儿童中超重及肥胖儿童的第一磨牙和下颌切牙的萌出率较正常体重儿童增加了1.5～2.0倍。有研究指出，儿童的BMI越大，颈椎分期和牙龄也越大；这可能与脂肪组织参与代谢和激素调节相关，脂肪组织的增加可促进生长因子分泌，使儿童提前进入快速生长期，促进牙齿和骨骼成熟。

此外，脂肪组织作为内分泌器官，其最具特征的分泌产物是瘦素和脂联素，具有调节心血管、骨代谢等多种功能。Traver等研究发现，瘦素和脂联素分别是超重和体重不足条件下释放的脂肪细胞因子信号分子，其可调节成骨细胞、成牙本质细胞和成牙骨质细胞的活性及牙板的形成。

肥胖儿童的瘦素含量增加可下调抑制恒牙萌出启动的调节因子Runx-2的表达，促进成牙本质细胞成熟和牙本质形成，同时激活Wnt信号通路，使核因子κB受体活化因子配体（receptor activator of nuclear factor-κB ligand,RANKL）和肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α）的表达量增加，导致恒牙早萌；而体重不足儿童的脂联素含量增加，可上调Runx-2表达，下调Wnt信号通路，使RANKL和TNF-α的表达量减少，导致恒牙迟萌。然而，关于儿童肥胖与替牙期恒牙萌出的相关研究多为单中心横断面研究，其因果关系及相关机制仍需进一步研究。

2.2 儿童肥胖与龋病

儿童肥胖与龋病具有较多的共同危险因素，如不良饮食习惯、生活习惯、家庭经济状况及父母受教育水平等。然而，关于儿童肥胖与龋病之间的关系尚无统一定论。有研究认为肥胖儿童有较高的患龋风险。除肥胖儿童更倾向于进食致肥胖食物（高能量、高脂肪、低营养）和致龋食物（高糖）这一原因外，还可能与其牙齿提前萌出相关。有研究指出，牙齿萌出前2～3年发生龋病的风险较高，而肥胖儿童牙齿的提前萌出可能使其更早患龋。

此外，与正常体重儿童相比，肥胖儿童的唾液流速、磷酸盐浓度及过氧化物酶活性降低，游离唾液酸浓度升高，这可能与肥胖会导致儿童唾液腺氧化应激紊乱相关。脂肪细胞来源的促炎细胞因子可破坏唾液腺功能，进而损害口腔环境对细菌的防御能力和对酸的缓冲能力，导致龋病进展。Zalewska等分别以正常饮食和高脂肪饮食喂养大鼠5周，发现高脂肪饮食组唾液腺过氧化物酶活性低于正常饮食组，且高脂肪饮食组腮腺中的蛋白质浓度、总抗氧化水平低于下颌下腺，超氧化物歧化酶、过氧化氢酶及尿酸的总量高于下颌下腺。

儿童肥胖与龋病的关系还可能与口腔-肠道微生物失调相关。人体消化系统每天都可被口腔及外界环境中的微生物“接种”，口腔与肠道间的微生物种群重复率可达45%；而变异链球菌、乳酸杆菌作为公认的与龋病发展关系密切的口腔微生物，其在肥胖儿童肠道中的占比显著增加。

也有部分研究认为肥胖儿童具有较低的患龋风险。有研究认为，儿童肥胖与龋病双向相关，未经治疗的严重龋病会影响儿童的进食能力，进而影响其生长发育，而脂肪可能对龋病有保护作用。此外，现代家长认为更多的食物可能有利于儿童生长发育，同时其也更加关注儿童的口腔健康状况。

还有研究认为儿童肥胖与龋病没有相关性。这可能是由于肥胖和龋病均具有渐进性，二者之间的关联可能要到年龄更大时才会显现。此外，相关疾病的发生风险与脂肪沉积位置相关，而BMI不能提示脂肪位置；因而在研究儿童肥胖与龋病之间的关系时，BMI可能不是最合适的指标。

以上研究结果的差异可能与样本量及研究方法（如研究对象的招募方法，对肥胖及龋病的检查方法、诊断标准及评估指标，以及对混杂因素的调整方式等）不同相关；此外，样本人群的国家、种族及社会经济地位不同也可能会影响儿童的生活方式及其获得医疗保健和接受教育的机会。

2.3 儿童肥胖与牙周病

有研究认为肥胖与牙周病关系密切。Vaziri等研究发现，肥胖儿童的菌斑指数、牙周袋深度及牙龈探诊出血率均显著高于正常体重儿童。肥胖是儿童牙周病的危险因素，其可使牙周病的风险增加2～3倍。动物实验也证实了肥胖可引起胰岛素抵抗和血脂异常，是牙周炎症和组织破坏的重要危险因素。

肥胖参与儿童的全身系统性炎症反应过程，会对机体免疫和代谢产生影响，其可增加牙周病的易感性，降低机体的免疫防御反应，具体机制如下。

(1)肥胖的重要表现是脂肪细胞沉积，这可能会上调瘦素等脂肪因子及白细胞介素（interleukin,IL)-1β、IL-6、IL-8、TNF-α等炎症细胞因子含量，形成促炎环境，增加儿童对牙周病的易感性。

(2)肥胖可影响儿童重要防御细胞的产生和释放，如牙周组织第一道防线中性粒细胞及负责细胞免疫和体液免疫的T、B淋巴细胞，降低机体的免疫防御反应。

(3)肥胖儿童的脂联素含量降低，这可能与牙周炎症及牙周组织破坏相关。脂联素除具有抗炎作用外，还可增加脂肪酸氧化、葡萄糖摄取及胰岛素敏感性；其受体可见于牙周韧带成纤维细胞和成骨细胞。脂联素可通过促进生长因子的表达来正向调节自身含量，从而发挥对牙周稳态的积极作用。

综上，肥胖可通过增加促炎因子含量，降低免疫防御反应和抗炎因子含量来加速牙周病进展。Cai等通过转录组学分析肥胖与牙周病之间的共同基因特征和分子机制也同样证实了肥胖可能通过增加免疫细胞浸润和炎症反应来加速牙周病进展。因此，有学者提出在预防和治疗慢性牙周炎过程中，劝导患者减肥具有重要意义。

3. 结语

面对儿童肥胖的日益流行，口腔医生应关注到这一群体的特殊性。研究儿童肥胖与口腔健康状况的关系及相关机制可为儿童肥胖的健康干预提供理论支持，同时有助于制定适当的保健计划和策略，其可在改善口腔健康的同时降低儿童肥胖的发生。现有研究表明，儿童肥胖与牙萌出、龋病及牙周病等口腔健康状况关系密切，但大多数研究是流行病学调查，且评估肥胖多是基于BMI这一指标，未来应采用更多指标来分析不同肥胖类型与口腔健康状况的关系，并通过微生物水平、分子水平及动物实验等来探讨儿童肥胖与口腔健康关系的机制。

此外，传统的观察性流行病学研究在疾病病因及因果推断中存在诸多挑战，如混杂因素、偏倚及反向因果关系等，而随机对照试验研究（random control trial,RCT）又面临伦理学不支持、人力物力消耗大等局限。近年来，随着组学、统计学和全基因组关联分析（genome-wide association study,GWAS）的发展，一种新的基于观察性研究数据的分析方法——孟德尔随机化（Mendelian randomization,MR）应运而生。MR借鉴经济学中工具变量法的思路，将基因变异作为待研究暴露因素的工具变量，为解决上述问题提供了有效途径，可借助MR来进一步探索儿童肥胖与口腔健康的因果关系。

来源：朱金莲,饶南荃,刘娟.儿童肥胖与口腔健康的关系研究进展[J].中国实用口腔科杂志,2024,17(05):609-613.DOI:10.19538/j.kq.2024.05.018.

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