作者：潘晨宇，颜 文，贯佳莹，马志伟，路 畅，吉林大学第二医院

主动脉夹层（aortic dissection，AD）的直接病因是主动脉内膜产生裂缝，血液渗透到主动脉壁中，主动脉壁由此产生了真假两腔。急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）会对心血管系统造成严重的危害，它会在短时间内快速的恶化，使患者面临巨大的死亡威胁。

即便是得到救治，预后效果也不太理想，导致患者生活质量显著降低，所以尽早的诊断和治疗是很重要的。根据现有研究成果可知，凝血异常贯穿于AAD 形成和恶化的整个过程，对患者实施的手术，会导致患者凝血功能水平进一步降低。所以，梳理涉及到AAD 整个病程和深低温停循环全麻手术中体内凝血因子、纤溶活动以及凝血功能管理的最新研究成果，为疾病的诊断和治疗提供理论指导是很有必要的，是本文研究的目的所在。

1. AAD 凝血功能的改变

AAD 的发生与主动脉血管壁的破裂或撕裂有关，而凝血功能的改变是AAD 患者常见的现象。AAD 由于凝血敏感蛋白升高表现为凝血活跃，由于D- 二聚体进行性升高导致纤溶反应，因凝血酶原时间延长、血小板数量减少，提高出血风险。Li 等针对329 例AAD 患者进行研究，了解其凝血功能状况，结果表明和健康正常人相比，凝血酶原时间更长（P ＜ 0.001），D- 二聚体更高（P ＜ 0.003），血小板更少（P ＜ 0.012）。Albini 等采集100 例手术前AAD 患者279 份肝素化血浆样本，从主动脉形成的第1 天到10 天（AD 急性期），血浆D- 二聚体始终保持大幅增长的趋势。肖子亚等发现，AAD 组的D- 二聚体水平处于较高异常水平，凝血酶敏感蛋白-1 小幅提高。Guan 等针对87 例AAD 患者进行研究，发现其术前纤维蛋白有所减少。

总而言之，AAD 的发生与凝血功能的改变密切相关。在AAD 患者中，会发生凝血活性增强、纤溶活性增加、凝血酶原时间延长、D- 二聚体升高和血小板计数降低等特点。

2. AAD 开放手术对凝血功能的影响

AAD 手术治疗方案有两种，即开放手术治疗和腔内手术治疗。根据最新的研究成果可知，两种方案导致的凝血功能的变化是不同的。

2.1 开放手术对凝血功能的影响

在AAD 患者中，开放手术是一种有效的治疗方法。然而，AAD 开放手术对凝血功能会产生一定的影响，主要表现为凝血因子和纤维蛋白原的明显损耗。LIU 等研究分析了66 例急性A 型AD 患者，在接受开放手术前后进行了凝血指标的检测。结果显示，手术刺激导致纤维蛋白原和凝血因子水平发生了变化，血小板功能受到的影响相对较低。说明在AAD 开放手术过程中，凝血因子和纤维蛋白原会被大量消耗和损耗。可能是由于手术过程中对血液的剧烈激活和消耗，以及外源性抗凝药物的使用等原因所致。

Guan 等针对62 例行主动脉弓置换术患者进行研究和分析，研究人员采集了多个时间点的凝血功能指标，包括诱导麻醉、鼻咽温度达到最低后、鱼精蛋白拮抗后、术后4 小时和术后第1 天等。结果发现，手术和低温措施均导致凝血因子和血小板减少，纤维蛋白原也受到了影响，浓度和功能有所降低。进一步证实，AAD 开放手术会对凝血功能产生一定的影响，使其凝血因子和纤维蛋白原受损。综上所述，AAD 开放手术会对凝血功能产生一定的影响，主要表现为凝血因子和纤维蛋白原的损耗。这些变化可能与手术过程中的血液激活、抗凝药物使用和体外循环等因素相关。

2.2 腔内手术对凝血功能的影响

腔内手术也是治疗AAD 的一种选择，它相比于开放手术，对凝血功能的影响相对较小。然而，AAD 腔内手术依旧会使凝血系统变得更加活跃，不过并未消耗大量的凝血物质。Gorla 等以133例胸主动脉腔内修复术后的B 型急性主动脉综合征（包括夹层和不典型夹层- 壁间血肿型）患者为样本，探究其凝血功能是如何变化的。结果发现，D-二聚体最大值出现在术后24 h，而纤维蛋白原在72 h出现最大值。该课题组将这种现象归因为植入操作促进内皮细胞合成白介素-6，使肝脏合成更多的纤维蛋白原。这一研究结果表明，在AAD 腔内手术中，凝血功能的改变主要表现为D- 二聚体以及纤维蛋白原的显著增多。

李丹枫等将样本定位于40 例StanfordB 型AD 患者，通过随机方法将患者分成抗凝血酶组和对照组。结果发现，完成手术后，2 组纤维蛋白原、D- 二聚体和血小板明显增多，相比较而言抗凝血酶组增长幅度更小。该学者指出，手术导致凝血和纤溶功能保持活跃，机体始终维持在高凝状态，而抗凝血酶具有一定的抑制性作用。综上所述，在AAD 腔内手术中，凝血功能的改变主要表现为D-二聚体水平升高和纤维蛋白原增加。

3. AAD 与凝血系统生物标志物相关性

血常规、凝血常规对AAD 患者医院内诊断、治疗和预后都有着重要价值。

3.1 血小板

当AAD 患者同时存在血小板活化和凝血功能障碍，这意味着病情比较严重，出现出血事件的可能性较高。对于AAD 患者而言，血小板活化以及更多的消耗，意味着更高的死亡风险。金祺等将样本定位于211 例首都医科大学附属北京安贞医院在2016 年12 月－ 2017 年12 月收治的AAD 患者，收集术前病史资料及术中、术后诊疗资料，术后每日晨6:00 抽取全血行血常规检查，收集PLT 数据，住院期间并发症、住院生存情况及ICU 住院时间。

得出结论，术后血小板水平越低，术后患者住院死亡率越高，ICU 持续时间越长，并发症风险越高，术后血小板计数每提高1×109·L-1，住院死亡率会降低2.4%，ICU 住院时间延长可能性缩小1.6%，并发症风险会下降3.4%。另外，手术时间以及术中失血量均在一定程度上决定了血小板计数的高低。

3.2 D- 二聚体

对于AAD 患者而言，D- 二聚体是非常重要的诊断和治疗评估指标，Albini 等进行回顾性研究，认为D- 二聚体的绝对值是评估AD 的撕裂状况的指标，甚至对AD 死亡风险也具有一定的预测性价值。Giannitsis 等认为，在确诊和评估AAD 时，应对D- 二聚体进行检测，且它对深静脉血栓、肺栓塞等的鉴别也是重要的依据。

Li 等以790 例急性胸痛患者为样本，研究结果表明，AAD 和肺动脉栓塞患者体内D- 二聚体水平明显超过其他引起胸部疼痛感的疾病，不过这两种病患D- 二聚体水平对比不存在显著性差异；此外，AAD 比急性B 型AD 患者体内的D- 二聚体更多，而对受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve, ROC curve）的分析结果显示，D- 二聚体低于0.5 μg·mL-1 是排除AAD 的重要证据。

向军等纳入2018 年1 月－2019 年12 月川北医学院附属医院心脏大血管外科收治的AAD 患者82 例的临床资料，同时选择体检中心健康志愿者50 人作为对照组。再结合临床表现、合并症等，把AAD 患者分成稳定型夹层（stable angina with documented atherosclerosis, SAD）和破裂型夹层（ruptured atherosclerotic disease, RAD）。分别记录各研究对象的一般资料，检测血清D- 二聚体水平，并进行统计学分析。

发现AAD 组患者血清D-二聚体水平[（3.17±2.99）比（0.58±0.66）mg·L-1]高于对照组；而RAD 组D- 二聚体水平[（4.69±3.77）比（2.15±1.73）mg·L-1] 高于SAD 组；StanfordA型夹层患者中D- 二聚体水平[（6.29±3.71） 比（2.24±1.99）mg·L-1] 高于StanfordB 型夹层患者（均P ＜ 0.05）。得出D- 二聚体对AAD 早期诊断准确性较好，对疾病严重程度具有一定的判定价值。

3.3 凝血系统生物标志物联合应用

其他凝血系统生物标志物联合应用，不但能够提高诊断正确率，同时能够反映出AAD 不良事件风险的高低。TANG 等指出，结合D- 二聚体和凝血因子XⅢ，能够对肺静脉栓塞和其他容易混淆的心血管系统疾病进行有效的区分和鉴别。刘洁香等认为，应用外周血中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）联合血小板与淋巴细胞比值（platelet-to-lymphocyte ratio，PLR）的方法较单用PLR 诊断AAD 的特异性有明显提高。4 AAD 术后凝血功能的管理AAD 的形成和恶化，以及手术治疗，都会使凝血失衡，所以对于AAD 患者而言，凝血功能管理是非常重要的，尤其是在术后。

GUAN 等认为，在AAD 术后，最好是输入4 个单位冰冻新鲜血浆和2袋红细胞，提供外源性的凝血因子和血小板，但经过这样的治疗后血小板计数、纤维蛋白原仍然无法恢复到正常，证明纤维蛋白功能受到了更大的影响，因此除了止血之外，还应该提供外源性的纤维蛋白原。LILLY 等对1 例AD 患者进行研究，由于多项不利因素的存在，该患者的体外循环手术时间大幅延长，凝血功能显著下降，甚至出现了肾衰症状。主治医师通过透析方式输入纤维蛋白原和鱼精蛋白，在一定程度上纠正了AD和治疗对凝血功能的影响。

4. 小结

结合近5 年关于AAD 和凝血功能的文献，得出以下结论：随着医学技术的不断发展，越来越多的疾病可以通过介入治疗来达到更好的治疗效果。在心血管疾病领域，AAD 腔内手术已经成为治疗B 型急性主动脉综合征的标准方法。与传统的开放手术对比来看，比如创口尺寸小、恢复期短、并发症发生率低等，均为腔内手术的优势。AAD 会出现由于凝血敏感蛋白升高表现为凝血活跃，由于D- 二聚体进行性升高表现为纤溶反应，凝血酶原时间延长、血小板计数降低表现为有出血倾向，以上反应。

任何一种情况出现都会改变凝血平衡，都是极其危险的，面对AAD，我们要及时进行降血压、降心率、止痛等措施。如果实施开放手术方案，必须对凝血功能进行监测，直至其恢复正常，由于血小板水平下降幅度更小，而凝血因子和纤维蛋白原受到更加显著的影响，所以在止血的同时应给予外源性纤维蛋白原支持。AAD 腔内手术也会激活凝血系统，但凝血物质消耗不明显，术后纤维蛋白原、D- 二聚体、血小板计数均逐渐升高，机体维持在高凝状态，而抗凝血酶可以起到一定的抑制作用，AAD 腔内治疗后要重视凝血功能检测。

凝血系统生物标志物对AAD 患者医院内诊断、治疗和预后都有着重要意义。AAD 患者血小板活化和消耗量增加，导致死亡率增加。D- 二聚体对AAD 早期诊断准确性较好，对疾病严重程度具有一定的判定价值。总的来说，随着对AAD 疾病本身和围术期凝血功能改变的深入了解，针对AAD 患者的治疗也在不断进步。从对症处理到提前干预，我们将逐步探索更有效的治疗方法。同时，凝血功能的监测也变得越来越重要，可以帮助医护人员及时发现和处理凝血异常，避免不良后果的发生。随着研究的深入，相信对于AAD 患者的治疗效果和预后也将得到进一步改善。

来源：潘晨宇,颜文,贯佳莹,等.急性主动脉夹层患者凝血功能围术期的评价管理研究进展[J].长春中医药大学学报,2024,40(12):1402-1405.DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2024.12.023.

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