作者：戴雨薇，兰嵘，吴轶群，
唇腭裂（cleft lip and palate）是口腔颌面部最常见的先天缺陷，全世界的发病率为1.00‰～3.00‰，我国的发病率为1.62‰。唇腭裂患者中牙槽突裂的发生率约为75%，且常伴随牙缺失和发育异常。出生时患有此类缺陷的儿童需要进行序列治疗——包括唇裂整复、腭裂整复、鼻畸形整复、牙槽突裂骨移植、正畸治疗和义齿修复——此过程从新生儿持续到成年。其中，修复缺失牙和后期维护是患者拥有良好外形和功能的最后一步。
从1991年开始，种植义齿修复在唇腭裂缺牙患者中得到逐步应用。唇腭裂患者一期修复软组织畸形后，需要继续修复上颌的骨性缺损——牙槽突裂（alveolar cleft）。目前牙槽突裂修复的金标准是在恒尖牙萌出前进行自体骨移植，但骨移植的时机、骨增量材料和手术方法尚无统一标准。差异化的植骨方法将影响牙槽突裂区的骨重建效果，进而影响后期种植修复。因此，裂隙区充足的软硬组织是确保种植体良好的初期稳定性和长期成功的前提。
1.骨移植
1）骨移植的时机：
唇腭裂患者牙槽突骨移植（alveolar bone graft,ABG）通常在混合牙列早期进行。从广义上讲，ABG时间分为一期骨增量（primary,0～2岁）和二期骨增量（secondary）。二期骨增量根据牙发育阶段进一步细分为：早期（early secondary,2～5岁）、混合牙列期（mixed secondary,5～13岁）、晚期或三期（late secondary/tertiary,13岁之后）骨移植。
恒尖牙萌出前（尖牙牙根形成2/3时）通常被认为是进行二期ABG的合适时机，成功率高于在恒尖牙萌出后进行，多项研究表明成年后在此区植入种植体拥有90%～100%的留存率。而在恒尖牙萌出后再行骨增量可能会危及相邻中切牙或侧切牙的牙周健康。此外，也有学者建议在混合牙列早期（6～8岁）进行ABG，有利于骨裂区邻近恒牙的萌出及牙周健康。目前鲜有针对接受早期ABG的唇腭裂患者进行种植治疗及修复效果评估的文章，该方法尚缺乏临床依据。
而在恒牙列萌出完成后进行晚期ABG有其独特优势：缩短与种植体植入的时间间隔，可通过种植体为骨增量区在咀嚼时提供压力刺激，成骨效果较理想。Sodnom-Ish等报告了10例平均年龄在15.1岁的患儿接受晚期ABG并在骨增量后13个月植入15颗种植体，其中所有种植体均在3年随访期内留存，与一期和二期ABG相比，晚期ABG种植体周骨吸收更少。其他研究也证实唇腭裂患者接受晚期ABG后进行种植体植入具有较为理想的种植成功率。因此晚期ABG可作为二期骨增量的替代方案。
2）供体骨来源：
文献中描述了唇腭裂患者常用的骨移植供体部位，包括髂骨、胫骨、颅骨和下颌联合。其中自体髂骨移植目前仍是牙槽突裂骨增量的金标准。针对髂骨移植技术有研究人员对其进行了改进，唇腭侧使用2块髂骨骨皮质与中间1块髂骨骨松质进行骨移植，并在骨移植后4～6个月植入种植体，其中29例（90.6%,29/32）患者的骨量足以进行种植体植入，且植入后18个月内的留存率为100%。该技术中移植骨的髂骨骨松质部分利于快速血管化和愈合，而骨皮质部分较硬的机械特性则可以限制骨吸收并促进种植体的初始稳定性，可应用于任何大小的缺损。其他供区例如肋骨和颅骨，移植后形成的牙槽骨大部分由骨皮质构成。
虽然髂骨应用广泛，但其1年内骨吸收率可达40%。与髂骨（软骨内成骨）相比，口内区下颌联合和升支（膜内成骨）骨增量后吸收更少，血运重建率更高。既往研究表明使用髂骨作为骨重建供区的患者，种植体的留存率为82.2%～100.0%，使用下颌联合和升支分别为92.0%和95.0%，且使用下颌联合和升支作为供区比使用髂嵴产生的术后并发症更少，足以提供单牙修复的骨量。因此下颌联合和升支似乎是更理想的供骨区,但其主要缺点是当缺损较大时，口内可获取的骨量较为有限。总的来说，髂骨仍是应用较多的供骨区。
研究人员一直在寻找替代自体骨的材料，例如微结构β-磷酸三钙（beta tricalcium phosphate,β-TCP）、混合水凝胶支架、人骨形态发生蛋白-2（human bone morphogenetic protein-2,hBMP-2）等。骨代用品的优点在于避免了开辟第二术区和供区的并发症，缩短了手术时间。多项研究表明在唇腭裂患者中，与使用髂骨移植相比，使用BMP-2在术后牙槽突裂重建区的体积、密度等方面无显著差异。但一项最新综述显示该方法缺乏可靠的临床证据，应谨慎看待，目前尚缺乏使用BMP-2进行牙槽突重建后种植体植入治疗效果观察的临床文献，关于骨代用品的长期临床效果仍待进一步研究。
3）数字化技术在骨增量中的作用：
唇腭裂患者的软硬组织缺损较多，骨移植手术较为复杂，而数字化技术可以通过三维重建、虚拟设计手术方案、导板辅助等技术手段制定精确的治疗计划，提高手术质量。首先在骨增量前，研究表明唇腭裂患者的牙槽骨缺损形态与二期牙槽骨移植结果有关，Miranda等使用数字化形态分析技术对唇腭裂患者牙槽骨缺损形态的严重程度进行分类，继而为骨移植手术提供更精准的手术方案。
其次骨增量手术时，数字化块状骨移植技术可以实现个性化治疗，使骨移植物与骨缺损区形状更为贴合，显著减少移植骨量的吸收，为后续种植治疗提供保障。同时数字化个性化钛网、钛板也能对骨缺损区起到特异性的骨增量作用，较好地重建牙槽嵴的三维形态。数字化辅助技术还可用于牵张成骨以修复较宽的牙槽突裂，为实现唇腭裂患者复杂解剖条件下良好的骨移植效果带来新的方法和途径。
2.种植手术时机
为了不干扰腭骨及上颌骨的生长，通常将种植体的植入推迟到儿童生长
晚期ABG患者的骨增量与种植体植入时间间隔较短。Van Nhan等报告了29名在平均21.28岁时进行晚期ABG的患者，在间隔4～6个月后行种植同期引导骨再生（guided bone regeneration,GBR），种植体留存率为100%。Sodnom-Ish等也报告了在平均18.4岁时进行晚期ABG的患者，在平均间隔13个月后进行种植，种植体留存率为93.9%。此外，在进行ABG后3～6个月植入种植体的成功率高于ABG同期植入。
3.唇腭裂患者种植治疗面对的挑战
1）骨量不足：
通过二期ABG获得牙弓连续性后，由于移植骨吸收或上颌骨生长发育等原因，种植体植入前骨量不足时需要再次行骨增量，在牙槽突裂隙区植入种植体之前需要进行额外骨增量的患者占42%～100%。在ABG与种植体植入间隔至少5年后，50.0%的患者骨吸收大于50.0%，25.5%的患者骨吸收大于75.0%，需在种植前进行额外骨增量。当进行额外的骨移植时，建议种植在骨增量后2～6个月内进行，其中髂骨仍是较常用的供区来源，但由于种植术前骨增量手术所需骨量相对较小，颏部、下颌骨、磨牙后区、胫骨以及骨增量材料都较为常用，此外也可以在种植体植入的同期利用GBR获得额外骨增量。
2）种植修复的美观效果：
种植体周软组织的轮廓、颜色和质地对最终的美观效果至关重要。研究表明唇腭裂患者种植修复后龈乳头填充率为63.0%，种植体周正常角化牙龈宽度占比为57.7%。整体而言，与非唇腭裂患者相比，唇腭裂患者的软组织美学效果较差。值得注意的是，由于前期多次手术遗留的瘢痕组织会导致黏膜增厚，形成假性牙周袋，以及种植前的额外骨移植等软硬组织因素均会影响美学效果。但目前相关研究纳入的患者数量有限，需要更多关于唇腭裂患者种植修复美学效果的研究。
在种植体周软组织健康方面，与非唇腭裂患者相比，唇腭裂患者中菌斑指数更高，种植体周探诊深度更大。因此，为了更好地抵抗机械应力，维护种植体周健康，Borgnat等建议至少要保证2 mm的角化龈宽度。口腔数字化设计技术也应用于唇腭裂患者前牙美学修复，主要体现在首先种植术前信息采集时利用数字化技术进行术前美学设计；其次在种植手术中使用数字化导板和动态导航技术，可以指导临床手术精准实施，达到良好的修复效果；最后在种植体终修复中应用数字化技术对终修复体进行设计，也可获得较高的准确性和良好的美学效果，提高患者的满意度。
3）种植体长期留存率：
由于唇腭裂患者往往存在解剖缺陷、口腔卫生控制不良、瘢痕组织残留等问题，种植体的后期维护仍然存在挑战。van Putte等分析了64例唇腭裂患者的78颗种植体，结果表明患者性别、年龄、唇裂类型（单双侧）、裂隙区手术次数，以及种植体类型、长度、宽度对种植体留存率均无显著影响，但该文章混杂偏倚较高。与之相反，Matsui和Kramer等认为超过13 mm的种植体留存率更高。总的来说，种植体的长度至少应大于10 mm。除种植体长度以外，种植体表面特征和直径似乎不会对种植体的长期效果产生显著影响。
但有研究表明羟基磷灰石涂层种植体比光滑表面钛种植体表现出更大的种植体周骨吸收。至于修复方式，Zanolla等对唇腭裂修复患者种植体支持的覆盖义齿和固定义齿进行评估，结果表明种植体成功率与后期种植体牙冠修复方式无关。在患者相关特征方面，有研究认为吸烟对种植体留存率有负面影响，双侧裂隙患者的种植体留存率略低于单侧裂隙患者，但均无显著差异。
既往系统综述报告了唇腭裂患者种植修复具有较高的种植体长期留存率（91.5%,484颗种植体，平均随访54.3个月；93.0%,483颗种植体，平均随访60.5个月）。而在既往牙槽突裂患者修复相关文章成功率的综合报告中对于种植体成功的标准不同，包括由Misch、Buser和Albrektsson等提出的多种标准。因此需要使用统一的种植体成功标准，否则研究之间的种植成功率无法达成一致。
4.展望
使用ABG联合种植修复，以恢复唇腭裂患者缺失牙可取得令人满意的功能和一定美观效果，并可避免其他治疗方式造成的不良影响。但在牙槽突裂骨增量方案、种植术前骨增量及骨移植与种植手术时间间隔方面并未达成共识。此外，大多数研究尚无关于唇腭裂患者种植体周骨丢失和探诊深度的报告，需要更多高质量、大样本和随访时间长的临床研究，为患者和相关从业者提供更为有效的循证医学证据。
来源：戴雨薇,兰嵘,吴轶群,等.牙槽突裂患者的牙种植治疗现状与研究进展[J].中国口腔种植学杂志,2024,29(05):486-491.
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