作者：张志华，齐 峰，山东大学齐鲁医院麻醉科

术后疼痛是指机体受到手术创伤后引起的一系列反应，是由于手术刺激使神经末梢释放大量炎性递质，兴奋伤害性感受器导致的炎性疼痛，属于伤害性疼痛的一种。术后急性疼痛控制不良则有转化成术后慢性疼痛的风险。有效的围手术期疼痛管理可以避免急性疼痛转变为慢性疼痛，加快围手术期患者康复进程，提高患者舒适度。

地塞米松具有强大的抗炎、免疫抑制、抗病毒和抗休克作用。目前大量研究表明，地塞米松对于术后疼痛存在益处。地塞米松的使用能降低炎症因子水平，延长术后镇痛时间，减少围手术期阿片类药物需求，抑制中枢敏化的产生和发展，在术后疼痛管理中扮演重要角色。

1. 地塞米松的作用机制与药理

地塞米松是一种人工合成的长效糖皮质激素（glucocorticoid, GCs），具有强大的抗炎、免疫抑制、抗病毒和抗休克效应。糖皮质激素受体（glucocorticoid receptor, GR）是一种配体依赖性的核转录因子，属于核受体超家族，GR 表达于外周和中枢神经系统的各种细胞内，参与和调节伤害信号的传递以及痛觉中枢敏化的产生和发展。

地塞米松作为预防和治疗术后恶心和呕吐的一线药物被人们所熟知，近年来，在临床中发现地塞米松具有镇痛作用，地塞米松逐渐成为多模式镇痛中的重要一员。地塞米松产生镇痛作用的机制尚不明确。

目前认为，地塞米松通过减轻全身炎症因子水平发挥镇痛作用。地塞米松以高亲和力结合细胞质中的GR，在细胞核内与相应DNA 序列结合，修饰染色体结构，致使抗炎信使（如膜联蛋白I）上调和促炎信使（如核因子κB）下调，减少炎症过程并且抑制神经肽的释放，并且可以通过抑制环氧合酶和脂氧合酶途径，减少炎症性前列腺素生成。此外，地塞米松还可以通过稳定神经元膜，抑制伤害性C 纤维钾离子通道介导的放电作用，抑制中枢痛觉敏化的产生和发展。

2. 地塞米松在术后疼痛中的应用

2.1 地塞米松用于静脉注射

Vieth 等开展了一项随机交叉试验，对静脉注射地塞米松是否能减轻牙周手术后早期术后疼痛进行了评估。试验纳入了需要接受2 次类似牙周手术的患者，患者在第1 次手术前随机接受静脉注射2 mL（8 mg）地塞米松磷酸钠溶液或2 mL 葡萄糖溶液，在进行第2 次手术之前，接受静脉注射第1 次手术期间未使用的溶液。发现术前接受地塞米松的患者术后12、24、48 和72 h 疼痛数字评分明显降低，并且患者手术部位的肿胀程度有明显减轻。

Kim 等的研究发现，在接受关节镜肩部手术的患者中，静脉注射地塞米松联合低容量局麻药神经阻滞相较于常规容量局麻药神经阻滞，可以提供非劣效术后镇痛时间，并且治疗组和对照组膈肌麻痹的发生率分别为45.2% 和85.4%（P ＜ 0.001），说明静脉使用地塞米松可以提供有效镇痛并且可以降低神经阻滞引起的膈肌麻痹发生率。

根据对患者术后疼痛反应的程度，可将患者分为疼痛反应高风险和疼痛反应低风险人群。目前现有的研究均集中证明了术前静脉注射地塞米松对于减轻疼痛反应高风险人群的术后急性疼痛是有效的，且存在显著的剂量依赖性趋势。Nielsen 等在进一步对疼痛反应低风险患者的研究中得出了不同的结论，在对于接受全膝关节置换术的低疼痛反应患者静脉使用了不同剂量的地塞米松（1 mg/kg 或0.3 mg/kg），发现患者的早期疼痛发生及其他恢复指标结局无显著差异。由于地塞米松的药理性质，一般在手术前进行静脉注射，但对于使用地塞米松的最佳时机尚无定论。

Xu 等将接受肩关节镜手术的患者随机分配接受术前或术后静脉注射地塞米松，对比了单次神经阻滞镇痛持续时间，发现两组之间的平均持续时间相差较小（分别为11.5 h和10.7 h），即术前或术后静脉注射地塞米松可提供等效的镇痛持续时间。Gasbjerg 等的研究发现使用1 剂地塞米松在可以在24 h 内减轻术后疼痛，24 h 后重复使用1 次则可以将镇痛效果延长至48 h。

地塞米松产生镇痛作用机制尚不明确，大部分研究认为地塞米松的镇痛作用大部分是通过调节手术产生的炎症因子水平而实现，Short 等对接受正中神经阻滞的志愿者注射了不同剂量的地塞米松或0.9% 氯化钠溶液，结果表明无论地塞米松剂量如何，感觉和运动阻滞的持续时间与安慰剂无差异，进一步证实了这一观点。

地塞米松的给药时间一般在术前，发挥预防性镇痛作用。在短时间手术中，术前或者术后给药的区别并不显著，这给地塞米松临床使用时间提供了更大的灵活性，在术后重复剂量使用甚至可以将镇痛时间延长一倍，这对于术后镇痛有着重要意义，将预防性镇痛局限于术前是不恰当的，因为炎症反应会持续到术后，并可能导致中枢敏化，增加术后慢性疼痛风险。除此之外，地塞米松可以减少术后阿片类药物使用需求，避免或降低由阿片类药物引起的不良反应的发生。地塞米松的最佳给药时机仍需一步探讨，并且尚缺乏对特定患者群体的特定剂量和作用的研究。

2.2 地塞米松的局部应用

外周神经阻滞（peripheral nerve block, PNB）可在各种外科手术中提供良好感觉和运动阻滞作用，是围手术期多模式镇痛方案中不可或缺的部分。但PNB 单次阻滞的时长有限，随着药效的消退，术后镇痛效果也会逐渐变弱，甚至出现反跳痛。阻滞后反跳痛的发生机制尚不明确，或许是一种痛觉过敏现象。地塞米松局部注射时能抑制伤害性C 纤维钾离子通道介导的放电，减少脊髓伤害性信号传递，抑制中枢痛觉敏化的产生和发展。一项荟萃分析发现，对于接受PNB 的门诊手术患者，50% 患者在术后出现了反跳痛，并且未使用地塞米松是反跳痛出现的危险因素之一。

Fang 等将132 例接受上肢闭合性骨折切开复位内固定术的患者随机分为两组，地塞米松组患者接受罗哌卡因和地塞米松8 mg 混合溶液进行神经阻滞，而对照组患者仅接受罗哌卡因溶液进行神经阻滞，结果发现使用地塞米松的反跳痛发生率显著低于对照组（P = 0.001）。Woo 等将接受臂丛神经阻滞的患者随机分为两组，分别使0.5% 罗哌卡因或0.5% 罗哌卡因和地塞米松混合液进行阻滞，观察到使用地塞米松组的患者神经阻滞消退后的疼痛评分较低（P＜ 0.001），与对照组相比，反跳痛发生率也显著降低（P ＜ 0.001），同时发现未使用地塞米松组的患者在术后期间经历了更大的睡眠障碍。

乔璐等发现在接受椎旁阻滞的患者中，相较于单纯使用罗哌卡因的患者，使用罗哌卡因复合地塞米松的患者在术后48 h 内的镇痛需求、术后静息和活动疼痛评分都有所下降。除了在神经阻滞药物中加入地塞米松可以减轻术后疼痛，研究表明在周围浸润麻醉中加入地塞米松也可以降低术后炎症生物标志物水平，并且减少疼痛的发生。地塞米松作为佐剂与局麻药用于神经阻滞时，可以减轻局麻药物引起的神经元损伤，有效延长单次周围神经阻滞的镇痛持续时间，避免了由于连续PNB 导管置入引起感染，导管移位造成的损伤以及镇痛疗效减弱等不良反应。

地塞米松的使用能在术后运动功能早期恢复的同时提供更长时间的感觉阻滞。此外地塞米松的使用还可以使PNB 镇痛作用消失得更加平滑，反弹性疼痛的发生率明显降低。对于静脉或者神经周围注射使用地塞米松，哪一种效果更好是现在讨论的热点。Li 等对比了静脉或神经周围注射皮质醇类药物的作用，结果发现神经周围注射地塞米松在2、8、12 h 时均显示出较低的疼痛评分（P ＜ 0.05），静脉注射地塞米松在降低血液炎症生物标志物水平和减少术后恶心呕吐发生率方面更加有效。

一项荟萃分析报道，只有在同时使用肾上腺素时，神经周围注射地塞米松才能显示出更好的镇痛持续作用。地塞米松在局部注射中产生的镇痛效果，是由药物吸收入血发挥全身性疗效还是在神经周围产生疗效目前尚不明确。低容量神经阻滞中地塞米松的浓度相对于常规容量高，如果局部使用地塞米松产生机制是全身性的，那么低容量神经阻滞中镇痛延长的效果应该更好。但McHardy 等对接受低容量（0.5% 罗哌卡因5 mL）臂丛神经阻滞的患者进行静脉或者神经周围注射4 mg 地塞米松，发现静脉注射有优于神经周围注射的趋势。

此外地塞米松还可以通过椎管内给药，一项荟萃分析得出骶管内注射地塞米松可将骶管麻醉阻滞镇痛的持续时间增加1 ～ 3 倍，并且术后恶心呕吐发生率降低。虽然在临床上应用有效，但局部注射地塞米松现仍是超出说明书的使用方法，并且由于地塞米松局部用药产生镇痛效果的机制尚不明确，地塞米松的最佳给药方式仍存在争议。

2.3 地塞米松的口服用药

地塞米松口服摄入后约2 h 达到峰值血药浓度，口服地塞米松的生物利用度为70% ～ 81%。Maagaard 等研究了口服地塞米松对神经阻滞镇痛时间的影响。将在接受锁骨下臂丛神经阻滞的手术患者随机分为三组，分别在术前1 h 接受口服安慰剂、地塞米松12 mg 或地塞米松24 mg，在术后首次出现疼痛的时间分别为：（841±327）、（1 171±318）和（1 256±395）min，与安慰剂相比，2 种剂量的地塞米松都减轻了术后前24 h 内的平均疼痛和最严重疼痛程度。

将地塞米松的口服剂量从12 mg 增加至24 mg 并无显著优势。目前地塞米松在围手术期疼痛管理中的使用主要通过静脉注射、神经周围给药和椎管内注射。然而，这些给药途径存在一定的操作风险并且会引起患者的不适。相比之下，口服给药更为方便、安全，在实际临床应用中具有更大的潜力。但关于术前单次口服地塞米松对于术后疼痛的疗效及安全性尚不明确，需要进一步研究。

3. 小结

手术创伤造成局部组织或神经损伤，使神经末梢释放炎性递质，激活痛觉感受器，导致外周和中枢敏化，产生术后疼痛反应。有效的术后疼痛管理可以避免急性疼痛转变为慢性疼痛，加速患者围手术期康复，提高患者舒适度。地塞米松能够通过静脉、外周神经周围、椎管内及口服给药等方式产生镇痛效果，在多模式镇痛中扮演重要角色。

短期使用地塞米松不会增加感染发生率，也不影响切口愈合，但是大剂量地塞米松应用，仍存在潜在不良反应如新发高血糖、感染、皮肤不良反应等。虽然局部注射地塞米松在临床中应用广泛，但仍是超出说明书的使用方式。地塞米松不同给药途径、时间、联合药物使用对术后疼痛有着不同的影响，给药途径、用量以及对患者的长期影响还有待进一步研究。地塞米松的给药方式、给药时间灵活，应依据不同特点患者群体、手术制订相应的最佳个体化用药方案。

来源：张志华,齐峰.地塞米松在围手术期疼痛管理中的研究进展[J].医药前沿,2024,14(32):48-50+54.

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