作者：白清海，张强，梁亮亮，陈道恩，庆阳市西峰区人民医院麻醉科

舒适化医疗是患者在麻醉状态下完成的，无痛苦、无恐惧，诊疗成功率高，正在发展成为一种新的医疗模式，而无痛内镜诊疗是舒适化医疗的重要组成。理想的麻醉药物应满足起效迅速、麻醉效果好、苏醒快、不良反应少和有特异性拮抗剂等条件。常用的镇静药物主要为短效的烷基酚类静脉麻醉药物丙泊酚、苯二氮类药物及中枢性α2受体激动剂，镇痛药物主要是阿片类药物，为了确保麻醉效果二者常联合使用。近年来，舒适化诊疗已广泛用于临床各学科，无痛内镜诊疗麻醉用药方案也越来越多，主要包括单独麻醉用药和联合麻醉用药，每种麻醉用药方案均有其优缺点。

内镜是通过人体的天然通道进入器官内部进行探查的一种仪器，它可以将人体的情况通过光学设备传输到屏幕上，通过屏幕供医生观察，达到诊断和治疗疾病的目的，临床常用的有食管镜、胃镜、结肠镜、支气管镜、宫腔镜、膀胱镜等。内镜检查技术的出现，不仅提高了疾病诊断的准确率，还能促进肿瘤的早发现、早治疗。此外，内镜下的各种治疗操作也广泛开展，因其对患者创伤小、恢复快，已在临床广泛使用。但部分患者 “谈‘镜’色变、望‘镜’生畏” ，而麻醉能提高患者的舒适度，增加患者内镜诊疗的依从性。

1. 无痛内镜诊疗概述

1.1 无痛消化内镜诊疗

消化内镜包括食管镜、胃镜、结肠镜、十二指肠镜、小肠镜等，消化内镜诊疗是消化系统疾病最重要和最可靠的诊疗手段。普通消化内镜诊疗操作刺激大，患者配合较差，导致检查质量较差，有时不但不能完成检查而且出现出血、穿孔等并发症。随着麻醉技术及药物的创新，适量的镇静、镇痛药物能为消化内镜医生提供最佳的诊疗条件，不但可以消除患者的恐惧心理，减少不良反应的发生，而且实现了精准化的检查和治疗，但应严密观察操作中反流误吸的发生。

1.2 无痛支气管镜诊疗

支气管镜检查属于侵入性操作，主要用于肺和纵隔病变的诊断、穿刺活检，并可以在镜下行气道内止血、肿瘤治疗、支架置入等手术，在呼吸系统疾病诊疗中具有非常突出地位。普通支气管镜检查常引起剧烈咳嗽、呼吸急促、鼻咽腔出血等不良反应，风险较高。无痛支气管镜检查就是局部雾化麻醉联合镇静、镇痛药物达到睡眠状态下完成诊疗，但需在麻醉科医生监测下给药，以提高疾病的诊断率，降低风险，减少操作相关的并发症。

1.3 无痛宫腔镜诊疗

宫腔镜主要用于妇科可疑宫腔内病变的诊断和治疗，是一种妇科微创技术，创伤小、恢复快，一般并发症发生率较低，但有合并症的患者易出现严重并发症甚至危及生命。无痛宫腔镜诊疗就是应用镇静药和(或)镇痛药及相关技术，提高患者对操作的耐受性和满意度，最大限度地降低在操作过程中发生损伤和意外的风险，为妇科医生提供良好的操作条件。

1.4 无痛膀胱镜诊疗

经尿道膀胱镜诊疗是泌尿系统疾病诊治的重要手段之一，用时短、创伤小、恢复快，在尿道、膀胱及上尿路疾病诊断中具有不可替代的作用。膀胱镜置入是一项侵入性操作，男性尿道因生理弯曲操作时膀胱镜摩擦尿道黏膜或膀胱内壁，常常引起患者不适或疼痛，出现精神紧张、心率加快和血压升高等不良反应，尤其是老年患者合并神经系统症状，就难以配合手术，增加手术出血、穿孔的风险，因此，外科医生建议给予患者镇静、镇痛药物，实施无痛膀胱镜诊疗，确保安全和效果。

2. 静脉麻醉的相关药物

2.1 镇静药

2.1.1 丙泊酚

丙泊酚是短效静脉麻醉药物，起效快、苏醒快，术后恶心呕吐等不良反应发生率较低，是门诊麻醉的首选药物，其基本无镇痛作用，注射痛(发生率约为30%)较严重，对呼吸、循环有一定的抑制作用，会出现短暂呼吸停止和低血压，尤其是老年患者更易发生心动过缓、血压下降、低氧血症等不良反应。在无痛诊疗中，丙泊酚的首次剂量一般为 1.5～2.0 mg/kg，易出现麻醉深度不够，常常需要多次追加，追加剂量0.5～1.0 mg/kg，所以临床上现在常联合其他麻醉药物，确保麻醉效果并减少其用量。

2.1.2 环泊酚

环泊酚是我国自主研发的麻醉药，其核心结构与丙泊酚相似，但注射痛明显降低，对患者呼吸、循环影响小，不良反应明显少于丙泊酚，首次剂量为0.4 mg/kg，麻醉效果满意，可用于麻醉诱导及镇静，追加剂量0.1～0.2 mg/kg，有望在临床麻醉中广泛推广使用，是无痛内镜诊疗的更优选择。

2.1.3 磷丙泊酚二钠

国内上市的注射用磷丙泊酚二钠是湖北宜昌人福药业有限公司生产的丙泊酚前体药物，商品名为磷丙芬，每瓶含500 mg磷丙泊酚二钠，麻醉诱导推荐剂量为20 mg/kg，于1 min内完成给药，追加剂量5～8 mg/kg。其注射痛明显减少，对呼吸、循环的影响小，无脂肪乳相关副作用，个别患者给药后出现短暂性的皮肤瘙痒及感觉异常，具有自限性，是已知的其他含磷酸酯药物(如磷苯妥英)的不良反应，并不影响临床的正常使用。

2.1.4 咪达唑仑

咪达唑仑是目前应用最广的水溶性苯二氮类药物，属于短效类药物，有抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥及肌肉松弛和顺行性遗忘等多个优点。使用剂量2～4 mg，建议根据患者情况个体化用药，一般不建议追加，以防出现过度镇静或低血压等并发症发生。单独使用的镇静效果不及丙泊酚，所以常联合使用。

2.1.5 瑞马唑仑

瑞马唑仑是我国新一代的超短效水溶性苯二氮类药物，对呼吸、循环系统的抑制作用较丙泊酚小，其镇静作用可被氟马西尼快速逆转，作用可控，且无注射痛，首次剂量0.2 mg/kg，追加剂量建议每次2.5～5.0 mg，用于胃镜等内镜检查麻醉的成功率与丙泊酚相近，安全性较丙泊酚高，舒适度高，已广泛应用于各种内镜诊疗麻醉。

2.1.6 右美托咪定

右美托咪定是一种具有高选择性的α受体激动剂，有镇静、镇痛、抗焦虑等特性，因其独特的清醒镇静作用，对呼吸、循环抑制较轻，需要术前10～15 min持续泵注(建议剂量为1 μg/kg)才能出现镇静作用，术中也需持续泵注(建议剂量为0.1 μg/kg)。单独使用可导致严重的低血压、心动过缓，术前准备时间长、术后苏醒长，并发症多等缺陷，难以达到满意的麻醉效果，常需复合其他麻醉药物。

2.1.7 依托咪酯

依托咪酯是咪唑类衍生物，诱导剂量为0.2～0.3 mg/kg，脂肪乳剂注射痛降低，对血管损伤少，对呼吸、循环系统的影响较小，在临床使用中具有优势，尤其在老年、危重及循环不稳定等患者的麻醉诱导中宜优先选用，依托咪酯的安全性与性价比相对较高，但依托咪酯使用后会出现肌颤和术后恶心呕吐等不良反应的发生，其单独在无痛诊疗中很少应用，丙泊酚、依托咪酯联合用于胃肠镜等内镜检查时，比二者单独使用时的血流动力学变化幅度更小，呼吸抑制更轻微且苏醒恢复更快。

2.2 镇痛药

镇痛药物与镇静药物联合使用，可以明显提升麻醉效果，减少镇静药物剂量，这可能与镇静药物在药效学和药代动力学方面的相互作用有关。多项研究证实，在达到相同镇静效果时，丙泊酚与阿片类药物联合使用时的不良反应发生率比单独使用时明显降低，且联合使用时丙泊酚的用量明显减少。由于不同药物起效时间、代谢时间均不相同，要根据临床指南及内镜操作创伤性合理选择镇痛药物，以防药物叠加作用给麻醉管理带来困难。

2.2.1 芬太尼

芬太尼是一种人工合成的强效麻醉性镇痛药，作用迅速，维持时间短，不释放组胺，心血管功能影响小，对呼吸有一定的抑制作用。诱导剂量为1.0～2.0 μg/kg，常联合丙泊酚等镇静药物用于内镜诊疗麻醉，可出现胸壁僵直、呼吸抑制、心率减慢、头晕、嗜睡、术后苏醒延迟等副作用。

2.2.2 舒芬太尼

舒芬太尼作为一种强效的阿片类镇痛药，其镇痛作用效应是芬太尼的5～10倍，对循环和呼吸系统的影响较轻，血流动力学稳定，诱导剂量为0.1～0.3 μg/kg，可以联合不同的镇静药物用于各种内镜诊疗的麻醉。

2.2.3 瑞芬太尼

瑞芬太尼是芬太尼家族中一种新型、短效、代谢迅速的阿片类μ受体激动剂，有选择性和独特的酯类结构，它镇痛效果可靠，起效快，作用消失快，半衰期短(3～5 min以内)，常用剂量为0.1～0.2 μg/kg，属于短效阿片类药，因而常用于门诊手术或门诊检查的麻醉。

2.2.4 阿芬太尼

阿芬太尼是一种短效强镇痛药物，其代谢快、起效快、维持时间较短暂，无气管收缩作用，对呼吸频率和经肺泡供氧的抑制作用一般只持续数分钟，一般对呼吸影响较小，诱导剂量为0.01～0.015 mg/kg，联合使用丙泊酚时，阿芬太尼可能存在拮抗丙泊酚的药理反应。多项研究证实，阿芬太尼联合不同的镇静药物用于各类内镜诊疗，起效快、镇痛镇静效果佳、苏醒快，不良反应少。

2.2.5 艾司氯胺酮

艾司氯胺酮是一种新型全麻药物，是氯胺酮的两种旋光异构体之一，具有镇静、镇痛和促意识消失的作用，比氯胺酮对呼吸抑制轻；使用艾司氯胺酮进行程序镇静是一种安全的方法，诱导剂量为0.5～1.0 mg/kg，尤其适合于儿童，联合瑞芬太尼可以减少阿片类药物的用量，降低呼吸抑制的发生率。

2.2.6 盐酸氢吗啡酮

盐酸氢吗啡酮是吗啡的衍生物，主要激动μ受体，镇痛作用不封顶，代谢产物无活性，临床镇痛中的应用优于传统吗啡。常用剂量为0.5 mg单次静脉注射，注射时间不少于60 s，1.3～2.0 mg 的盐酸氢吗啡酮同10 mg吗啡的镇痛作用等效，其副作用比吗啡小，尤其是呼吸抑制发生率低，镇痛效果优于芬太尼。

3. 辅助用药

3.1 抗胆碱能药

3.1.1 阿托品

阿托品是常用药物的抗胆碱能药物，常用于术前，减少体液分泌，特别是呼吸道黏液分泌，但对患者心功能影响较大，甚至可引发心律失常。

3.1.2 盐酸戊乙奎醚

盐酸戊乙奎醚是一种新型的选择性抗胆碱类药物，有较强抗胆碱的作用，对M2作用效果不明显，其作为麻醉前用药，能够防治阿托品药物对患者心功能所造成的不良影响，它的作用时间比较长，主要在平滑肌、脑部等部位产生作用，可得到理想用药效果。

3.2 止吐药

3.2.1 地塞米松

地塞米松是一种长效糖皮质激素，其半衰期为36～54 h，具有突出的止吐作用，有研究发现，地塞米松对PONV事件的预防作用突出，作用持续时间长，且无明显不良反应，安全可靠。

3.2.2 5-羟色胺3受体拮抗药

(5-羟色胺3受体)拮抗药是目前预防术后及化疗时恶心、呕吐的首选药物，疗效可靠，不良反应少。常用的主要有昂丹司琼、托烷司琼和格拉司琼等，可提前用于晕动病史、女性患者、预测麻醉时间长和术中阿片类药物持续输注时间长而导致高术后恶心呕吐风险的患者。

4. 静脉麻醉联合用药

4.1 阿芬太尼联合环泊酚

已有研究显示，环泊酚起效迅速、安全舒适、高效易控，与丙泊酚相比，注射痛更少，对呼吸、循环抑制较小，不良反应少，是无痛内镜诊疗的更优选择。阿芬太尼半衰期短、起效快及呼吸抑制较轻的优点，阿芬太尼联合环泊酚方案更能提高镇静镇痛效果，降低不良反应，提高患者满意度，现已广泛应用于内镜诊疗的麻醉，是一种新的麻醉选择。

4.2 阿芬太尼联合瑞马唑仑

有研究报告，阿芬太尼复合瑞马唑仑用于无痛内镜诊疗时血流动力学平稳，清醒时间早，对机体的呼吸抑制较轻，发生心血管事件不良反应低，和阿芬太尼联合丙泊酚相比，尤其适合于老年体弱患者消化内镜的麻醉，是有效的、安全的。但这些研究样本量较小，有待扩大样本量，行多中心对照研究，进一步研究该方案在临床无痛诊疗中的应用价值。

4.3 阿芬太尼联合依托咪酯、丙泊酚混合液(体积比为1∶2，简称依丙合剂)

庆阳市西峰区人民医院曾对该联合用药方案进行研究，认为在老年无痛胃镜患者中，阿芬太尼复合依丙合剂的麻醉比阿芬太尼联合丙泊酚、纳布啡联合丙泊酚等具有更稳定的血流动力学和较少的不良反应，麻醉效果满意，患者和医护满意度高，值得在老年患者无痛诊疗中推广应用，但对依托咪酯、丙泊酚混合液性质的稳定性及混合的比例的研究不足，仍需进一步研究，为临床提供依据。

4.4 右美托咪定、丙泊酚联合阿芬太尼

研究证实，在无痛支气管镜诊疗过程中，使用右美托咪定联合丙泊酚、阿芬太尼效果明显，不仅不会增加患者在支气管镜检查过程中的不良反应，而且可提升检查质量、减轻患者痛苦、提高操作医生和患者的满意度，但使用时间过长(超过30 min)相比阿芬太尼联合磷丙泊酚二钠可能会导致患者苏醒延迟，并发症增多。本方案建议主要用于支气管镜检查或内镜下的治疗，可取得较好的麻醉效果，但仍需要多中心、大样本研究，确定各种药物的合理剂量，以便临床更好地推广使用。

5. 麻醉注意事项

无痛内镜诊疗指通过静脉或者吸入麻醉药物使患者进入 “睡眠状态” 完成诊疗工作。实施无痛内镜诊疗前麻醉医生需对患者进行认真评估并签署麻醉知情同意书，应具备麻醉机、监护仪、吸引器、除颤仪等医疗设备和复苏设备，麻醉医生需全程对患者进行血压、心率、脉搏血氧饱和度、呼吸监测，若出现体动、睁眼等情况，及时追加麻醉药物进行镇静补救；若出现脉搏血氧饱和度<90%，需暂停操作并给予面罩吸氧；若出现心动过缓，建议给予阿托品静脉推注；若出现低血压，建议给予麻黄碱静脉推注。

术毕需复苏，离室前进行评估，患者要完全清醒、步态稳定，方可在家属陪同下离室。对于老年、体弱或者儿童患者，选择对循环、呼吸抑制率低的药物，实现个体化用药，确保患者安全。无论选择哪一种或几种麻醉药物，要遵循临床指南及内镜诊疗对麻醉深度的要求，科学选择，以简单、安全、有效、经济为目标，提供满意的麻醉效果，提高患者及医护的满意度，提升患者的就医体验，提高质量实现精准化诊疗，减少麻醉药物用量，降低不良反应的发生率。

对于不同的内镜诊疗，不但要关注麻醉药物的选择、内镜操作的要点，同时要重点关注并发症，尤其是呼吸、循环、反流误吸等不良事件，还要关注操作不当导致出血、穿孔等并发症，确保患者安全、舒适。

6. 展望

随着内镜诊疗业务的发展及对无痛内镜诊疗麻醉用药研究的深入，不同组合的静脉麻醉用药方案将应用于临床。目前，静脉麻醉中丙泊酚仍然是首选镇静药物，镇痛药物主要以阿片类药物为主，随着对环泊酚、瑞马唑仑、阿芬太尼等药物临床应用的多中心研究，会有更多起效快、苏醒快、不良反应少的药物应用于患者。今后在无痛内镜诊疗的麻醉用药研究中，既要考虑麻醉效果，又要考虑药物的安全性及经济性，要在临床工作中进一步观察和比较，为患者提供经济实用、安全舒适的麻醉方案，推动舒适化医疗的发展。

来源：白清海,张强,梁亮亮,等.静脉麻醉在无痛内镜诊疗中应用的研究进展[J].麻醉安全与质控,2024,6(05):295-299.

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