作者：柳忠豪，董凯，滨州医学院附属烟台口腔医院口腔种植科
随着人口老龄化程度加剧，我国OP患病人群的数量逐年增加。全国流行病学调查显示：65 岁以上人群OP患病率为32.0%，女性和男性分别为51.6%和10.7%。随着技术和材料研究的进步，口腔种植学得到了迅速发展，种植牙因其高留存率被广大患者和医生所接受，已成为牙列缺损及缺失的首选治疗方法。但OP患者牙槽骨的骨量和骨质均与健康人群不同，其是否影响种植牙的留存率尚存在争议。
有学者认为，OP可以引发骨结构及骨代谢异常，影响骨结合及种植体周骨组织稳定的维持，从而降低口腔种植治疗的成功率。但也有系统综述指出，虽然OP患者会面临种植体周骨吸收增多的风险，但种植牙的长期留存率却不受影响。由于OP患者的种植治疗具有特殊性，临床医生应高度重视OP患者在进行口腔种植治疗时的风险因素，预防可能的并发症。本文对OP患者从牙槽骨塑形及改建、种植牙留存率、抗OP药物的影响以及牙种植治疗策略等方面进行探讨，以供临床参考。
1.OP对牙槽骨塑形及改建的影响
牙槽骨是人体内最活跃的骨组织，具有高度可塑性。与其他部位的骨相比，牙槽骨的骨形成和吸收速度更快，更容易受到外部及内部因素的影响而出现骨稳态异常。牙缺失后，牙槽窝的生理性愈合过程会伴随牙槽嵴轮廓的变化而改变，主要包括由唇颊侧骨壁束状骨吸收导致的骨高度降低，以及主要由唇颊侧骨壁外侧的破骨吸收而导致的骨宽度减小。骨密度是影响牙槽嵴吸收速度和严重程度的重要因素。
研究表明，OP导致骨原细胞减少、进而使拔牙窝愈合周期延长、新生骨的骨质及骨量下降，同时还会导致骨诱导有关的生长因子含量降低、阻碍骨组织的创伤愈合，从而造成牙槽骨修复能力减弱。
此外还要注意，牙列缺失患者会出现严重的水平及垂直向骨吸收，不仅会导致刃状牙槽嵴形成，还会出现下颌相对颊侧移位的Ⅲ类颌骨关系。而OP会加速骨皮质降解，降低骨松质中的骨小梁粗度，造成骨沉积不足以及抵抗骨吸收的能力下降，从而进一步加速无牙颌牙槽嵴的萎缩，使口腔种植修复治疗更加复杂。
2.OP对种植牙留存率的影响
目前，关于OP是否会影响种植牙的留存率这一问题尚无明确共识。有文献认为，OP不是口腔种植治疗的禁忌证，骨密度降低不会增加种植体周炎及种植体脱落的风险。但也有研究指出，OP能够引起种植体周骨代谢异常及骨密度降低，导致骨弹性模量下降，放大咬合应力，使种植体-骨组织界面处于过负荷状态，从而加剧种植体失败的风险。目前，研究的关注点主要集中于OP对种植体稳定性、种植体骨结合及种植体边缘骨稳定性的影响等3 个方面。
1） 种植体稳定性：种植体稳定性是获得成功骨结合的基础条件，其包括初始稳定性和继发稳定性。初始稳定性是指种植体植入后即刻、种植体表面与种植窝洞骨壁接触所形成的机械锚固力，能够使种植体抵御咀嚼、说话、吞咽等口腔运动所带来的外界干扰，避免种植体-骨界面发生微动，从而阻止纤维组织生长附着至种植体表面，保障骨结合的顺利进行，主要受外科技术、种植设计及牙槽骨质量的影响；继发稳定性是指在种植体植入后的愈合过程中，种植体周骨组织改建形成的新骨沉积到种植体表面并与之相结合后所形成的生物稳定性，影响因素包括种植体初始稳定性、种植体表面设计、咬合负荷、牙槽骨体积及密度等。
OP患者的牙槽骨密度降低，特别在上颌区域，若医生外科经验不足或者种植体选择不当，则容易出现种植体初始稳定性不足。但随着临床外科技术和口腔种植材料的不断发展，因牙槽骨密度低而导致的种植体初始稳定性不佳的问题越来越少，因此更需要关注的是OP对种植体继发稳定性的影响。
有研究表明，OP患者和非OP患者种植体的初始稳定性没有显著差异，但愈合3.5~4.0 个月后，OP患者的种植体继发稳定性显著低于非OP患者。而种植体的继发稳定性与骨结合密切相关，这提示OP是种植体骨结合的不利因素，OP患者进行种植治疗时仍要谨慎对待。
2） 种植体骨结合：骨结合是口腔种植治疗成功的生物学基础，种植体骨结合过程主要分为3 个阶段：创口愈合及编织骨形成期、板层骨沉积期和骨改建期。种植体植入骨内后，表面形成血凝块和炎症细胞浸润，释放大量生长因子，随后间充质干细胞快速增殖，1 周后，编织骨开始形成，与种植体表面呈点状接触，作为桥梁连接种植体周固有骨组织和种植体表面；2 周后，编织骨进一步致密化，成骨细胞在编织骨、原有骨小梁及种植体表面分泌骨基质，层层沉积形成板层骨，并进一步矿化增大骨密度。
骨改建贯穿后2 个阶段，首先在板层骨致密化的同时，通过破骨细胞吸收种植窝洞表层的坏死骨组织，并形成新骨，重建具有活性的种植体-骨界面；然后在种植体功能负荷后，新生板层骨发生次级矿化，骨密度不断增高，并且还与正常骨组织的生理改建过程类似，伴随着种植体表面持续终生的骨吸收和再生。上述过程伴随着成骨细胞介导的新骨生成和破骨细胞介导的旧骨吸收，最终两者达到平衡，从而在种植体表面形成骨稳态。
种植体植入位点的骨质状况与种植体骨结合的形成密切相关。OP能够导致成骨细胞和破骨细胞之间的活性失衡，破坏骨转换及骨稳态，从而引起骨结构及骨量异常，因此被认为是种植体周骨愈合的潜在危险因素，其原因主要包括：①间充质干细胞数量减少；②破骨细胞数量和活性增加；③参与骨塑形及改建的生长因子及细胞因子失衡，如白细胞介素- 1、肿瘤坏死因子- α、成纤维细胞生长因子、血小板衍生生长因子、转化生长因子- β1 和骨形态发生蛋白等；④骨细胞对激素、生长因子和细胞因子等全身及局部刺激和机械应力的应答反应异常，导致合成活性降低。
从宏观角度看，OP对种植体骨结合的负面影响主要表现在以下几个方面：第一，牙槽骨骨小梁等骨微结构破坏，骨松质孔隙度增大，造成骨与种植体的表面接触面积下降，导致骨- 种植体界面机械强度降低，影响种植体稳定性；第二，牙槽骨矿化水平降低，种植体周骨改建及骨结合周期明显延长；第三，牙槽骨骨密度下降，骨的力学性能降低，导致种植体周骨组织的应力承受能力降低，增大因咬合负荷所造成的种植体失败风险。
然而，也有研究表明，OP对于种植体骨结合的形成没有显著影响，在愈合时间充足的前提下，种植体在疏松骨质中仍能获得良好的骨结合。但临床医生仍不能大意，对OP患者进行口腔种植治疗时应保持谨慎态度，规范的外科操作、合理的种植修复方案设计、性能优良的种植体、良好的患者维护及定期随访是口腔种植治疗获得长期成功的前提。
3） 种植体周骨吸收：种植体功能负荷1 年后，边缘骨吸收小于1.5~2.0 mm，且在此之后每年吸收不超过0.2 mm，这已成为评价种植治疗成功的标准之一。边缘骨渐进性吸收会导致种植体周骨支持组织的丧失，最终导致口腔种植治疗的失败，种植体周骨吸收主要分为生理性吸收和非生理性吸收。
生理性吸收是指每年小于0.2 mm的垂直向骨吸收，属于正常的生理性骨改建范畴；非生理性吸收是指由各种病理原因引起的骨过量吸收。种植体周骨吸收与骨密度密切相关，与健康人群相比，OP患者的种植体周出现边缘骨吸收的风险更高。其中，生物力学因素是其重要原因，种植体的弹性模量远高于骨皮质，当种植体承受功能负荷时，应力集中于种植体周牙槽嵴顶边缘。
OP患者牙槽骨的强度和弹性模量均显著降低，在承受相同负荷的情况下，低密度骨所承受的应力远大于正常骨组织，导致骨改建活跃，从而加重边缘骨吸收。然而，也有研究认为，低密度骨富含血管和容纳间充质干细胞的骨髓空间，与骨皮质相比有更佳的骨改建潜能，并且不会因骨密度过高而带来骨灼伤所导致的骨吸收风险，并且有学者证实，OP不会影响种植体的边缘骨吸收，两者之间没有显著相关性。
虽然目前OP与种植体边缘骨吸收的关系尚未完全明确，但临床医生仍要注意OP患者牙槽骨结构的特殊性，时刻关注其他可能增加边缘骨吸收的危险因素，如种植体连接方式、种植体的直径和长度、修复体的固位结构、种植体的负荷、患者相关习惯等，并在术后对患者进行定期随访，检查OP患者种植体周软硬组织的健康状况，这对降低种植体周边缘骨吸收、保存种植体周骨组织来说至关重要。
3.抗OP药物对种植治疗的影响
中国药学会医院药学专业委员会制定的“骨质疏松症治疗药物合理应用专家共识（2023）”指出，OP治疗药物根据作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、双重作用药物和其他机制类药物。OP患者往往需要接受长期甚至是终身的药物治疗，并且OP药物会调节骨代谢，因此也会对口腔种植治疗结果产生影响。
1） 骨吸收抑制剂：
该类药物主要包括双膦酸盐类（如
（1）双膦酸盐类药物：双膦酸盐类药物是由人工合成的焦磷酸盐类似物，与焦磷酸盐相比，其分子结构更加稳定、不易被水解，在体内吸收迅速，对羟基磷灰石有很强的亲和力，能特异性结合到骨改建活跃的部位，且能停留数年之久。双膦酸盐类药物主要作用于破骨细胞，通过抑制破骨细胞活性并促进其凋亡来提高骨密度；也可作用于成骨细胞，通过抑制成骨细胞凋亡来抑制骨吸收。
临床上是治疗骨质疏松的主要药物，也可用于恶性肿瘤的骨转移以及代谢性骨病的治疗。需要注意，长期接受双膦酸盐类药物治疗会降低破骨细胞的数量和活性、抑制骨吸收，从而引起颌骨坏死，而该类患者口腔种植等牙槽外科手术能够使骨组织释放出高浓度的沉积性双膦酸盐，引起破骨细胞功能障碍、微血管栓塞及细菌感染，从而加剧颌骨坏死及软组织创口愈合困难的风险。
特别是静脉注射使用的双膦酸盐类药物，具有更高的颌骨坏死风险，而口服用药发生颌骨坏死的概率相对较低。还有许多研究表明，双膦酸盐类药物能够改善骨质疏松进而促进种植体骨结合，这可能与药物浓度有关，对于使用大剂量药物治疗的癌症患者，发生颌骨坏死和种植体失败的风险较高，对于使用低剂量药物治疗的骨质疏松患者，无论是口服还是静脉注射给药，种植体脱落的风险均较低。
2023 年ITI共识指出，对于接受低剂量双膦酸盐药物治疗的患者，其种植体的早期失败率没有增加，但要注意用药史以及累积剂量，可能会造成药物相关性颌骨坏死，此外，最好在原有骨组织中植入种植体，避免骨增量；对于接受高剂量双膦酸盐药物治疗的患者，种植体周骨坏死的风险很高，即使形成骨结合，也可能造成种植体后期失败。
（2）地舒单抗：地舒单抗是目前用于人体治疗骨吸收活性最强的核因子- κB受体活化因子（receptor activator of nuclear factor-κB，RANK）抑制剂，常用于治疗骨质疏松症和癌症骨转移，能够以高亲和力与RANKL结合，RANKL与RANK相互作用，阻碍破骨细胞的生成及功能，从而减少骨吸收、提高骨量、增加骨强度。与双膦酸盐药物类似，地舒单抗有引起颌骨坏死的风险，主要取决于药物剂量和给药方式。目前，低剂量地舒单抗对种植体失败的影响尚未达成共识，而对于使用高剂量药物治疗的患者，仍要谨慎选择口腔种植治疗。
（3）雷洛昔芬：雷洛昔芬是第2 代选择性雌激素受体调节剂，能抑制骨吸收，促进新骨形成，主要用于治疗女性绝经后骨质疏松症。研究表明，雷洛昔芬可以促进OP大鼠上颌骨种植体周新骨形成，增加种植体- 骨接触面积、提高种植体的生物力学和组织学表现，并能促进种植体周骨组织中成骨基因及成骨蛋白的表达。但一项兔模型研究报告证明雷洛昔芬会降低上颌窦底提升同期骨增量的效果，导致炎症浸润并抑制骨形成。此外，目前的研究多为
（4）降钙素：降钙素是由甲状腺滤泡旁细胞合成和分泌的多肽激素，可以与破骨细胞表面降钙素受体特异性结合而抑制破骨细胞活性，是良好的骨吸收抑制剂，可调节骨代谢，维持钙平衡，可以治疗和预防骨质疏松症，临床上应用最多的是鲑鱼降钙素。研究表明，皮下注射降钙素能轻微促进OP大鼠种植体周骨再生，并能增强健康兔模型中种植体周的骨质，然而，还有研究认为，降钙素对OP大鼠的种植体-骨结合面积没有影响。目前关于降钙素对种植体影响的临床研究尚不多见，需要进一步的研究。
2） 骨形成促进剂：
3） 双重作用药物：罗莫佐单抗是一种硬骨抑素单克隆抗体，不仅能促进新骨形成，还能抑制破骨细胞活性，减少骨吸收，增加骨密度及骨皮质厚度。目前，尚未有关于其对口腔种植治疗影响的报告。
4.OP患者的种植治疗策略
骨质是影响种植体预后的重要因素，OP患者在进行口腔种植治疗时，可能需要一些额外措施，克服骨量减少和骨质不良带来的影响。本文将围绕提高种植体稳定性、促进种植体骨结合、维持种植体周边缘骨水平等方面来探讨获得口腔种植治疗长期成功的策略。
1） 种植体数量及类型：OP患者骨组织的弹性模量较小，可增加种植体数量以及种植体直径和长度，以增大种植体-骨接触面积，提高种植体初始稳定性，降低种植体-骨接触面应力。此外，选择具有微螺纹颈部及深螺纹设计的自攻性种植体能够有效减少种植体微动，增加初始稳定性。
2. 保留骨皮质：骨皮质对于种植体周边缘骨内的应力分布有重要影响，在保留骨皮质的前提下，不同骨质类型的种植体周骨应力无显著差异。OP患者的骨松质密度降低30%~40%时，可以考虑选择保留骨皮质的微创术式，避免应力破坏，以获得良好的初始稳定性。
3） 级差备洞及骨挤压：OP患者的骨松质密度显著降低，有时单纯依靠骨皮质固位无法保证良好的初始稳定性，可采用级差备洞或骨挤压，提高种植体周骨松质密度，增大种植体-骨接触面积，保证种植体的初始稳定并改善种植体愈合过程中的继发稳定性，从而获得良好的种植体骨结合。
4） 愈合方式及时间：采用潜入式愈合或选择低穿龈高度的愈合基台，可以避免种植体在愈合过程中受到外界干扰，减少微动。此外，还可考虑延长愈合时间，为种植体周的骨松质提供充足的骨塑形改建期，确保种植体周成熟致密骨组织的形成，以获得良好的继发稳定性及骨结合。
5） 修复体设计：骨密度降低导致骨的应力抵抗能力下降，咬合负荷是种植修复治疗长期成功的重要影响因素。应尽量避免或缩短种植修复体悬臂，并调整咬合至均匀接触，以减小偏载负荷对种植体周骨的应力破坏。还可采用渐进性负荷，逐步增加种植体周骨组织密度，从而减少种植体周边缘骨吸收。
6） 种植体表面改性：种植体表面改性是促进细胞黏附、改善骨代谢、提高种植体骨结合能力的重要手段，也是如今的研究热点。种植体表面改性的方式可分为物理和化学改性。
物理改性主要通过喷砂、激光蚀刻、微弧氧化等手段改变种植体表面形貌；化学改性主要通过涂层的方式改变种植体表面成分，主要包括磷酸钙、石墨烯涂层，生物活性肽分子涂层，锶、锌等金属元素，淫羊藿苷、双膦酸盐、
5.总结
目前研究认为OP不是口腔种植治疗的禁忌证，但并不能忽视骨微结构改变对口腔种植治疗的影响。对OP患者要采取一定的预防和治疗措施，在种植术前仔细评估术区骨质状况，制定个性化口腔种植治疗及术后维护方案，确保维持种植体周骨组织稳定，以期达到理想的远期修复效果。
来源：柳忠豪,董凯.骨质疏松症患者口腔种植治疗的风险与对策[J].中国口腔种植学杂志,2024,29(04):303-310.
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