作者：张岩丽，浙江大学医学院附属口腔医院

全身麻醉苏醒期是患者由全身麻醉状态转为完全清醒的非麻醉状态的过渡时期，这一阶段由于麻醉药物残余、导管刺激、疼痛刺激及环境等因素影响，患者很容易出现意识模糊、肢体躁动及心理异常。全身麻醉苏醒期躁动是一种急性、自限性、不受控制的精神运动性兴奋状态，这种过度活跃的状态仅限于全身麻醉后的苏醒期。

成人苏醒期躁动发病率为0.25%～21.3%，持续时间通常约15 min， 如不及时处理和治疗，可能会发生严重的不良后果。故在临床实践期间如何让患者平稳度过全身麻醉苏醒期，仍为麻醉医师需考虑的重要问题。笔者就全身麻醉苏醒期躁动临床表现、发生机制、危险因素及目前临床常用药的作用及优缺点进行综述，以期为麻醉医师在临床工作中选择适宜药物防治苏醒期躁动提供更多的参考。

1. 苏醒期躁动临床表现

苏醒期躁动是指在麻醉苏醒期出现异常兴奋、肢体躁动及定向障碍的综合症状。在这个时期，患者主要表现为肢体躁动，配合依从性差，有不同程度的反射对抗。患者无法控制自己，甚至可能下意识的拔除附着在皮肤上的各种装置和导管，或不自觉地翻滚和挣扎，造成坠床、窒息、伤口开裂等事故。除此之外，各种应激反应会引起机体内、外环境发生剧烈变化，血流动力学发生大幅度波动，也可能导致异常的心理变化，常伴有绝望、焦虑、抑郁等不良情绪。可能给患者带来严重不良后果。

2. 苏醒期躁动发生机制

目前关于苏醒期躁动发生机制的研究报道较多，但具体机制尚不明确，还需进行深入研究证实。随着功能性核磁共振成像技术的快速发展，现已被用于研究麻醉过程中意识改变的机制。研究表明，大脑网络连通性的改变随镇静深度的不同而发生变化。在全身麻醉苏醒过程中，感觉网络的丘脑皮质连通性和激活的中脑网状结构得以保留。然而，皮质下丘脑调节系统功能受全身麻醉药物抑制而出现的延迟恢复，可能导致皮质信息整合缺陷，从而引起混乱或激动状态，目前认为这可能为苏醒期躁动发生的机制。

3. 苏醒期躁动危险因素

苏醒期躁动的发生是多因素的，最重要的是确定其发生原因和危险因素，并及时纠正处理，以减少发病率和预防不良后果。既往研究总结苏醒期躁动的主要危险因素分为以下几个方面：

3.1 患者相关因素

儿童和成人苏醒期躁动的危险因素是不同的，针对成人患者荟萃分析发现，男性、吸烟、留置导尿管、术后疼痛是其发生的危险因素，而年龄、吸入麻醉、药物滥用史、术中使用苯二氮类药物是其可能危险因素。此外肥胖(体质指数≥30 kg/m2)、非洲种族、先前存在的精神健康问题(如精神问题或认知障碍)、慢性肺病等均可能与苏醒期躁动发生相关。

儿童苏醒期躁动的发生较成人更多，常发生于学龄前儿童，通常指2～5岁；此外，既往无或有多次手术住院病史，适应性差，注意力缺陷、多动，以及患儿和父母的术前焦虑及对医护人员的不信任均是儿童苏醒期躁动的危险因素，因此术前给予镇静剂(咪达唑仑)，可减少术后躁动的发生。

3.2 手术相关因素

苏醒期躁动和手术密切相关，不同手术类型其发生率是不同的，多项研究发现眼科和耳鼻喉科手术与苏醒期躁动发生密切相关，除此之外，脊柱外科、关节外科、口腔外科、乳腺外科和腹部手术均是苏醒期躁动的高风险手术。除手术类型外，苏醒期躁动的发生也与手术时间密切相关，手术时间越长，所应用的药物越多，机体内环境发生紊乱的可能性越高，因此也更易出现躁动。另外，急诊手术术后躁动发生的风险高于择期手术，这可能由于急诊患者较择期患者更为焦虑，更易合并机体内环境紊乱。

3.3 麻醉相关因素

吸入性麻醉药物为公认的苏醒期躁动发生的危险因素，但不同的吸入麻醉药其风险性不同，研究发现，应用血气分配系数低的吸入麻醉药较血气分配系数高的药物要更易引起苏醒期躁动。常见的血气分配系数低的吸入性麻醉药物为七氟醚和地氟醚，其原因可能是由于中枢神经系统不同部位对吸入麻醉剂的清除率不同，听觉和运动功能首先恢复，认知功能恢复较晚，从而引起躁动。

此外，七氟醚麻醉导致顶叶皮层乳酸和葡萄糖浓度升高，以及七氟醚诱导的癫痫样棘波脑电活动的发生也被认为是诱发苏醒期躁动的原因。而一氧化二氮通常作为其他吸入性麻醉气体的辅助剂，有研究发现，其可能会减轻吸入性麻醉气体所引起的苏醒期躁动。

可能原因为一氧化二氮的第二气体效应减少了吸入性麻醉气体的使用，因此可减少苏醒期躁动的发生。还有部分手术时间较短，虽然镇静药物作用已消失，但肌松药物仍有残留，表现为患者意识恢复清醒，但呼吸肌力并未完全恢复，导致患者产生严重的焦虑、恐惧情绪，从而引起苏醒期躁动。

4. 常用药物

全身麻醉苏醒期躁动发生后所采取的处理措施取决于临床表现的持续时间及严重程度，大多情况下在5～15 min内随着时间推移消失，但部分患者的症状持续时间>48 h， 在此情况下还需采取相应的防治措施，适当的药物可降低躁动发生率或者减轻躁动症状。目前研究有很多药物可用于预防和缓解苏醒期躁动，以下就目前常用药物进行分析简介，阐明各自优缺点。

4.1 丙泊酚

异丙酚是一种广泛使用的短效静脉麻醉药，用于镇静、麻醉诱导和维持。丙泊酚为儿童术后躁动预防和治疗的首选药物。研究发现，预防剂量的异丙酚可预防苏醒期躁动，并降低七氟醚麻醉下儿童躁动的严重程度，特别是3 mg/kg异丙酚可能在不延长麻醉恢复室停留时间的情况下提供很好的防治效果，但需要进一步的随机对照试验确定。此外，当患者接受喉罩通气或保留的自主呼吸时，异丙酚在预防苏醒期躁动方面发挥更重要的作用。

异丙酚预防苏醒期躁动的作用不受术前用药、骶管阻滞、疼痛、手术或检查类型的影响。然而，目前关于成年患者手术结束时单次注射异丙酚对苏醒期躁动的影响的研究较少，因此，未来还需要做更多的相关研究，同时由于丙泊酚对循环影响较大，对于高龄、合并基础疾病患者的应用还需谨慎。

4.2 瑞芬太尼

阿片类药物现被广泛应用于苏醒期躁动的防治，目前应用于防治苏醒期躁动的阿片类药物包括：芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼或瑞芬太尼。瑞芬太尼是一种超短效μ-阿片类激动剂，其主要特点为起效快、作用时间短，长时间应用无蓄积，且不经过肝肾代谢，正是由于瑞芬太尼的药代动力学特点，越来越多研究发现其在苏醒期躁动的防治中较其他药物更具优势。

在一项针对60例成年患者的前瞻性双盲随机试验中发现，在苏醒期维持低剂量瑞芬太尼(0.01～0.05 μg·kg-1·min-1静脉泵注)可减少躁动的发生率。同时针对瑞芬太尼和丙泊酚在苏醒期躁动中的防治作用进行比较，发现当成年患者出现躁动时，静脉注射瑞芬太尼较异丙酚更有效，同时使用瑞芬太尼还可缩短拔管时间和PACU停留时间，进而降低术后肺部并发症的风险，然而此研究中应用瑞芬太尼组患者术后镇痛药的用量增加，虽与丙泊酚组之间比较差异无统计学意义，但在临床应用中不得不考虑瑞芬太尼会引起痛觉过敏的这一特性。

4.3 氯胺酮

氯胺酮是一种非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂，可产生遗忘和阿片保护作用，一项研究发现，在手术结束时给予0.5 mg/kg氯胺酮可有效降低成人鼻整形患者的苏醒期躁动；在儿童患者中，荟萃分析发现氯胺酮也可有效降低术后躁动的发生，同时并不增加任何不良反应。但最近一篇关于氯胺酮预防老年人大手术后谵妄或疼痛的试验表明，单次亚麻醉剂量的氯胺酮并未减少大手术后老年人的谵妄，并可能导致更频繁的术后幻觉和噩梦。考虑到氯胺酮已知的致幻特性，需要进一步的研究来支持氯胺酮在预防苏醒期躁动中的应用。

4.4 右美托咪定

右美托咪定是一种高选择性α2-肾上腺素受体激动剂，与可乐定相比，右美托咪定对α2-肾上腺素受体的亲和力高7～8倍，具有镇静、镇痛和抗焦虑作用，已广泛应用于儿童和成人，已有大量研究评估右美托咪定对苏醒期躁动的影响。关于其有效性，一篇针对15项随机对照试验的荟萃分析证实，与安慰剂相比，右美托咪定在预防七氟醚诱导的苏醒期躁动方面具有预防作用，且还降低了严重躁动的发生率。

一篇综合了67项随机对照试验的荟萃分析，发现氯胺酮、异丙酚、右美托咪定、可乐定、咪达唑仑、芬太尼、瑞芬太尼和舒芬太尼这8种麻醉佐剂显著降低苏醒期躁动发生风险，与其他药物相比，右美托咪定是预防苏醒期躁动最有效的药物。此外，也有一些研究报道输注右美托咪定对苏醒期躁动的总体发生率无影响。因此未来还需要做更多关于右美托咪定对苏醒期躁动防治效果的研究。

4.5 瑞马唑仑

瑞马唑仑是一种用于静脉镇静的新型苯二氮类药物，具有超短的作用时间，最近被批准用于镇静和全身麻醉。其作用于γ-氨基丁酸A型受体，并被组织酯酶迅速转化为无活性代谢物。瑞马唑仑已成功用于内镜检查或手术和全身麻醉诱导和维持，具有快速和可预测的起病和恢复时间，手术成功率高，呼吸和血流动力学波动小，无严重药物不良反应。

一项针对60例接受髋关节置换术的老年患者的前瞻性研究中，瑞马唑仑相比于丙泊酚，更能降低苏醒期躁动发生率，且对血流动力学影响小，并降低术后不良事件的发生率。同时也有研究发现在接受扁桃体切除术和腺样体切除术的儿童中，手术结束时给予0.2 mg/kg瑞马唑仑，可显著降低七氟醚麻醉后出现的谵妄。

综上所述，苏醒期躁动属于意识障碍的一种表现，引起全身麻醉苏醒期躁动的原因较复杂，如不及时处置，会产生严重不良后果。临床有多种药物可用于防治苏醒期躁动，且每种药物各具优缺点，故实际工作当中要根据具体情况，早期识别苏醒期躁动风险，予以合理的药物和方法进行干预，避免或减少其带来的不良后果。

来源：张岩丽.药物治疗全身麻醉苏醒期躁动的研究进展[J].临床合理用药，2024，17(28):177-180.

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