作者：向秀艳，李琴，桂林医学院附属医院超声医学科
女性盆底功能障碍性疾病（female pelvic floor dysfunction,FPFD）是指盆底肌肉、筋膜等支持结构受损所导致的一类复杂疾病，如
盆底超声检查主要用于检查盆腔脏器脱垂的程度及盆腔脏器解剖结构的变化，盆底超声检查不仅有二维、三维、四维，还有断层超声成像（tomographic ultrasound imaging,TUI）、智能化识别、实时剪切波弹性成像（shear wave elastography,SWE）、容积对比成像及自动测量等技术，检查方法有经腹超声检查、经会阴超声检查（trans perineal ultrasound,TPUS）、
盆底结构比较复杂，因此常需要采用多种超声检查模式及成像技术对其解剖结构及功能状况进行综合性评价。本文通过盆底超声检查对女性未孕期、妊娠期、产后、老年期及盆腔术后各阶段的盆底结构变化进行阐述。
1. 女性盆底解剖结构
女性盆底是由盆底肌、结缔组织及盆腔器官组成，其结构较复杂。盆底的肌群是盆底支撑的重要结构，BARAMEE等提出盆底的三个肌肉吊带对盆底的支撑起重要作用，主要包括球海绵体肌、肛提肌、会阴浅表横肌，其中会阴浅表横肌形成中间吊带。除此之外，目前对于盆底支持结构的认识还有“三个水平”、“吊床”假说及“三腔室系统”理论。
DELANCEY等提出的盆底“三个水平”理论主要有，第一水平（顶端支持）：由主韧带-骶韧带复合体组成；第二水平（水平支持）：由肛提肌群-直肠阴道筋膜组成；第三水平（远端支持）：由会阴体及括约肌组成。同时，他还提出了“吊床”假说，认为女性尿道位于盆腔内筋膜和阴道前壁组成的支持结构“吊床”之上，这层支持结构的稳定性又依赖于通过侧方连接的盆腔筋膜腱弓和肛提肌。而应用较广泛的便是前、中、后盆腔构成的“三腔室系统”。
2. 盆底超声检查在未孕女性中的应用
目前对未孕女性的盆底解剖结构研究较少，但也有一些研究者通过盆底超声检查测量正常未孕女性盆底解剖结构的超声参数指标，为临床诊断盆底疾病提供盆底超声检查参数参考值范围。国内学者研究未孕女性在静息状态下，肛提肌裂孔面积（area of levator ani hiatus,LAH）等盆底超声参数值差异较大，这可能与地域、民族、营养状态、年龄等因素相关。
除此之外，SWE可以对盆底肌群进行无创且定量评估，这种经会阴部运用线阵探头的检查方式较阴道超声探头检查更易被女性所接受，国外学者运用SWE观察正常未孕女性肛提肌的弹性特性，发现最大Valsalva动作后SWE值较静息状态增加2倍以上，缩肛动作后SWE值较静息状态增加3倍以上，左右侧变化无差异。由此可见运用SWE可较直观的评估肛提肌的功能状况及在不同状态下的变化情况。
因肥胖、
3. 盆底超声检查在妊娠期中的应用
随着孕期的不断增加，盆底支持结构受到的压力及重力也逐渐增大，盆底肌可受到牵拉变薄，造成支持能力减弱。经盆底超声可观察不同孕周孕妇的LAH、肛提肌的SWE值、膀胱颈移动度、尿道内口漏斗等参数变化。SARTORÃO等研究表明，
除此之外，盆底三维超声检查在预测分娩类型、
YOUSSEF等研究表明，在静息状态和最大Valsalva状态下胎头下降角度越宽，其阴道分娩可能性越大，且分娩间隔和分娩时间也更短。一般情况下，在Valsalva动作下提肛肌是放松的，但一些女性中，在Valsalva动作下提肛肌是收缩的，这被称为提肛肌共激活。国外学者在运用盆底超声检查监测产时肛提肌发现，提肛肌共激活与较长的第二产程显著相关。
4. 盆底超声检查在产后女性中的应用
不同分娩方式对女性盆底解剖结构的损伤存在差异，经阴道分娩或使用产钳助产是造成盆底肌损伤和功能障碍的主要因素。经历过分娩后，盆底解剖结构可发生不同程度的变化，现从前、中、后三腔室、肛提肌及肛门括约肌的变化做一叙述。
4.1 产后前、中、后三腔室的变化
产后盆底支持结构受到破坏，恢复时间长且产后康复的意识薄弱，便出现了SUI、POP、排便障碍等FPFD。SUI主要是
中盆腔变化主要表现为POP,TPUS与盆腔器官脱垂定量检查（pelvic organ prolapse quantitive examination,POP-Q）评估POP的脱垂程度一致性良好。产后后盆腔功能障碍主要包括直肠膨出和会阴体组织缺陷。直肠膨出是指直肠前壁呈囊袋状向前突出，可突向阴道内，当出现真性直肠膨出时，可能出现排便梗阻症状。国外相关研究表明，会阴体过度活动与排便障碍之间并未存在明显的相关性。
4.2 产后肛提肌及肛门括约肌的变化
妊娠、经阴道分娩、多次分娩、使用产钳、胎儿高体重、大头颅等都是肛提肌及肛门括约肌损伤的高危因素。LEOMBRONI等在研究分娩过程中经历一、二级阴道撕裂的妇女中，部分左右耻骨直肠肌撕脱的发生率更高，其内、外肛门括约肌更厚。经会阴超声检查可更直观地观察肛提肌及其裂孔，当肛提肌发生损伤时，主要表现为肛提肌的连续性中断，在严重的肛提肌损伤病例中可能表现为LAH增大，如SUI、POP等。TUI可观察到肛提肌及肛提肌裂孔的完整形态，可定位肛提肌具体的损伤部位及损伤程度。LI等研究表明非SUI组肛提肌弹性较SUI组好。
近年来，EAUS被认为是评估产科肛门括约肌损伤（obstetric anal sphincter injuries,OASIS）的金标准。但是EAUS检查的不适感可能要高于TPUS检查。HUBER等在分娩后立即使用EAUS检测OASIS,12.8%可观察到括约肌缺损，并且超声诊断OASIS敏感性、特异性均较高。会阴修复前行EAUS可发现肛门括约肌的损伤及程度，尽早采取治疗措施而降低严重肛门失禁的风险。
产后6个月用EAUS和TPUS测量出的括约肌缺损与初始OASIS等级和肛门失禁症状密切相关，且EAUS和TPUS之间有很强的一致性。因此，对于有OASIS史的患者，如果无法获得EAUS成像，则阴道内和TPUS成像适用于筛查完整的括约肌，当发现缺陷时，应该进行EAUS来验证其诊断。
4.3 盆底超声检查在产后康复中的应用
经阴道分娩的女性在产后可能会出现阴道口关闭不全、盆底肌肉功能减弱、POP、SUI等，这些盆底损伤经过康复治疗后是可以在一定程度上恢复的。产妇早期可通过盆底超声检查预测FPFD风险，及早采取干预措施。刘晓志等通过TPUS及SWE观察产后女性康复治疗前后盆底的变化，发现康复治疗组治疗前后尿道膀胱后角、膀胱颈移动度、尿道旋转角均减少；且尿道漏斗消失率可达90%。
康复治疗组在静息及缩肛期肛提肌的SWE值均增加。由此可见，TPUS联合SWE能够直观地展示出产妇盆底结构的变化，并可用来监测康复治疗的效果。XIE等通过SWE评估POP-Q I/II期患者凯格尔运动前后肛提肌功能变化，发现凯格尔运动后肛提肌SWE值较前明显增加，故认为SWE可用来评估凯格尔运动对盆底肌修复的效果。
5. 盆底超声检查在老年女性中的应用
当女性步入老年期，随着激素水平的下降，盆底支撑组织的生物力学特性也随之下降，导致盆底器官移位和功能障碍。有研究表明我国60岁以上妇女中POP患病率高达20%～40%。很多老年性FPFD是由产后FPFD进展而来，随着年龄的增长、身体机能下降，POP、SUI、
王常松等通过盆底三维超声检查观察有POP的老年女性，在静息状态、最大Valsalva状态、缩肛状态下，膀胱尿道后角与肛提肌裂孔横径、前后径、面积均大于对照组。亦可通过SWE观察
6. 盆底超声检查在盆腔手术后的应用
子宫切除术是妇产科最常用的手术方式之一。阴道顶端脱垂主要指阴道顶、子宫或宫颈的脱垂，子宫切除术后阴道顶端脱垂的发生率相对来说并不低，可能与盆底支持组织受破坏有关。盆腔手术在一定程度上也是造成POP、SUI的危险因素。
JI等研究表明子宫切除术组，在静息状态下左、右耻骨直肠肌SWE值高于非子宫切除术组，在肛门收缩前后左、右耻骨直肠肌SWE值的差值低于非子宫切除术组。由此可见，子宫切除术可能导致左、右耻骨直肠肌弹性减弱。杨丹等研究表明全子宫切除术后1年内发生的FPFD以SUI为主；术后10年后发生的FPFD以POP为主；但术后不同时间段FPFD检出率与全子宫切除术组患者年龄可能无密切关系。罗燕拿等研究显示子宫全切术后，经会阴三维超声可有效判断术后不同时期患者盆底功能变化，为临床康复治疗效果提供影像学依据。
来源：向秀艳,李琴.盆底超声检查评估女性不同时期盆底结构变化的研究进展[J].医学影像学杂志,2024,34(05):147-150.
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