作者：黄蓉，朱荣媛，孙方方，吴国锋，南京大学医学院附属口腔医院
腭咽闭合（velopharyngeal closure）由软腭部、咽后壁及咽侧壁等各个动态组织结构协调完成。而多种因素引起的控制腭咽的动态组织结构缺损或功能不足会导致腭咽闭合不全发生，目前腭咽闭合不全的治疗方法有外科手术，修复治疗，以及两者的结合。治疗方案的选择基于对患者腭咽闭合功能的准确评估和患者解剖生理的总体需求，制定个性化治疗方案。因此腭咽闭合不全的病因机制以及对患者语音和吞咽功能的评估十分重要。本文将针对腭咽闭合不全发生的原因以及功能评估的技术方法进展进行综述。
1. 腭咽闭合功能的重要性
腭咽闭合是语音清晰的前提，也能避免吞咽初期食物反流。腭咽闭合不全患者发声时软腭与鼻咽腔壁不能接触，遗留下间隙，导致发音时口咽、鼻咽腔相通，形成开放性鼻音，会有发音不清、语言障碍等语音功能不全的症状；同时在吞咽初期，食物会反流入鼻腔，以进食流质食物时明显，会导致呛咳，严重者可能出现
2. 腭咽闭合不全的原因
造成腭咽闭合不全的原因有很多，可分为解剖性腭咽闭合不全和功能性腭咽闭合不全；解剖性指解剖学上因软腭过短或有缺陷导致腭咽不能持续或完全关闭。功能性指神经生理学上障碍导致的腭咽闭合不全的情况。
2.1 解剖性腭咽闭合不全
解剖学上导致腭咽闭合不全的原因包括先天异常和后天缺陷。原因如下：
(1)黏膜下裂：指口腔内黏膜下软组织的缺陷，是一种特殊的腭裂类型。其畸形隐蔽，表现形态多样。研究发现，49.86%的黏膜下裂患者会出现腭咽闭合不全症状。黏膜下裂隙可延伸至硬腭骨，常见症状有悬雍垂裂或悬雍垂发育不良。若黏膜下裂隙较宽导致软腭部分肌肉组织无法结合，则导致腭咽闭合不全。
(2)腭裂：腭裂作为最常见的颌面部发育畸形，其修复的主要目的就是使患者达到完善的腭咽闭合。目前的腭裂手术主要目的是关闭裂隙，一期修复手术后仍有5%-36%的患者会发生腭咽闭合不全。与成人不同,儿童进入青春期后会发生腺样组织萎缩，腭裂术后的患者可能会由于这种萎缩而进一步影响腭咽闭合。
(3)深咽：咽后壁通常紧靠颈椎，若颅面部疾病患者伴有颈椎侧弯，颈椎可能向后弯曲会导致咽部异常深。此时尽管软腭的形态和长度正常，仍然没有足够的长度接触到深部咽后壁，从而导致腭咽闭合不全。
(4)扁桃体肥大及扁桃体摘除术后：扁桃体位于咽鼓管的前柱和后柱之间，扁桃体肥大可能会侵入咽部，从而限制咽侧壁的内侧运动；扁桃体摘除术一般不会导致语音或共鸣问题。然而部分患者术后的瘢痕会影响咽壁的侧向运动，从而导致腭咽闭合不全。
(5)上颌骨前移：有腭裂病史的患者常见有面中部后缩和III类错，一般会通过正颌手术或牵引前移上颌骨而使咬合和面部轮廓正常化。然而，上颌前移可能会导致硬腭后缘及其软腭附着物的移动，从而增加了咽部深度，导致腭咽闭合不全。
(6)口腔或咽腔肿瘤：当口腔肿瘤切除治疗时，切除口腔区域会影响鼻腔和口腔分离的完整性和腭咽瓣的功能。而
2.2 功能性腭咽闭合不全
一些疾病造成腭咽闭合结构运动受限或无明显运动的神经生理缺陷，也是导致腭咽闭合功能障碍的原因。
神经系统疾病：多种神经系统疾病(先天性和后天性)可导致腭咽闭合不全。包括脑瘫、脑梗、脑或脑干肿瘤、创伤性
3. 目前腭咽闭合不全的治疗方法
3.1 外科手术治疗
临床上手术治疗腭咽功能障碍是最常用的治疗方式，能明显改善语音效果且对患者的依从性无要求。按照手术径路不同可分为：腭部手术、腭咽部手术及咽部手术。腭部的主要是Furlow反向双Z术、提肌重建术等。腭咽部手术主要是咽后壁瓣成形术。咽部手术包括腭咽肌瓣成形术、咽鼓管咽肌成形术等。除了上述常用术式，临床上还有各种改良的术式，在实际应用时需要根据患者的具体病情制定相应的手术方式。各术式可单独应用，也可联合应用，从而达到最好的修复效果。
3.2 修复治疗
临床上常用于腭咽闭合不全患者的修复治疗方法有堵塞器修复体和改进软腭功能的矫治器等。堵塞器指用于分隔口腔和鼻腔来改善语音的辅助装置，旨在使腭咽闭合不全患者在发音过程中具有正常压力，以便形成正常口腔发音习惯，为语音训练纠正不良习惯创造良好的条件。堵塞器一般由树脂或塑料制成。根据缺损部位不同，可分为腭部堵塞器和咽部堵塞器。
改善软腭功能的矫治器有软腭抬高矫治器，即通过矫治器抬高软腭，使腭咽腔变窄，从而在发音时闭合腭咽部；还有腭上举托，是针对因腭帆肌运动不足制作的将软腭上抬的机械性装置，在患者讲话时，使软腭与咽后壁相互接触，增加口腔内压力，改善患者发音。
4. 腭咽闭合功能的评估方法
4.1 语音评估
临床上有很多方法用来评估腭咽闭合不全患者的语音，评价角度有主观也有客观，主观评价主要由专业语音评估师听音判断和分析发音；客观评价主要是指依靠各种仪器设备测量评估患者的腭咽闭合情况及语音功能。
4.1.1 腭咽闭合不全语音的特点
腭咽闭合不全主要表现为口内压力不足，难以产生高压辅音，从而造成语音不清、含混。临床上表现为元音鼻高音、辅音鼻漏气、声门、咽喉爆破音等病理性语音，患者语言表达的流畅性较差，容易卡顿，虽然声调模式正常，但音强模式会有异于正常发育者。
4.1.2 腭咽闭合不全语音的评估
(1)主观语音评价
主观语音评价，由专业语音师根据患者的鼻漏气、鼻共振的情况进行评估并分级。目前国内广泛用于测试的标准是有汉语特色的汉语语音清晰度测试表和试验句，由两位语音评估师逐字记录，核查结果并与测试表进行比较，找出发音异常的语音，算出两位语音评估师审听结果的平均值，即语音清晰度。根据语音清晰度将语音障碍程度进行分级，主观评价法对身体无创伤，较易推广，可用于儿童。但需要听审人员具备相关专业能力，而且只适用于可以配合的大龄儿童和成人，结果会受到主观因素影响。
(2)语图仪和语图分析软件
受试者口置于麦克风前8-10 cm，跟读样本句，要求语速自然、发音平稳，语音信号经麦克风线性输入，获得患者的宽带语图，然后对宽带语图中的频谱及压力性辅音冲直条的变化情况进行比较分析，评价患者腭咽闭合的状况。此法无创，可用于检测、分析各类异常语音，也可以对语音治疗的结果进行客观评价。不过语图仪测评最大的缺点是不能形成固定的标准，因此不能用来定量分析判断患者的腭咽闭合状况。语图仪的发展也经历了早期使用KAY-7800型语图仪设300Hz进行语音处理，到美国Kay-7800语图仪，Multispeech3700语音分析仪（kay USA）。目前国内广泛应用的语图仪有VS-99语音工作站(Ver3.0)，配合录音设备运用计算机进行语音学分析。
(3)头颅侧位X线摄影
头颅侧位X线摄影是一种用于软腭评价和观察的常规方法，可以显示静息时或持续发声期间腭咽部的解剖结构，得到软腭的长度、伸长度及咽腔深度等多样性信息，同时可利用软件对所获得的图像灰度、对比度进行调节，以及对影像进行缩放，提高测量精度，是临床上简单、易行的方式。该方法无创，操作简单，可用于儿童。但是图像不够清晰，只能观察矢状面静止状态，且具有放射性危害。
(4)鼻咽纤维镜鼻
咽纤维镜用于直接观察咽侧壁及软腭的运动，其主要优点是将腭部运动的二维平面变为三维空间，同时进行录音和录像，可以清晰地观察静息及发声期间软腭及咽壁部的运动。鼻咽纤维镜检查能准确地在一个图像中同时观察到软腭和咽壁的相对活动度，并确定闭合的基本状态；若没有闭合，可以确定裂隙的相对大小、位置和可能的原因。同时鼻咽纤维镜还可检查到软腭的鼻表面，从而发现一些在多角荧光透视等检查下无法看到的黏膜下裂或其他隐匿性裂隙。通过鼻咽纤维镜获得的信息对于腭咽闭合不全患者治疗计划的制定有非常重要的意义。缺点就是鼻咽纤维镜图像的获取具有侵入性，低龄患者一般难以配合检查。
(5)核磁共振
核磁共振是一种非电离化、非侵入性、易于重复的诊断方式，可以获得更高分辨率的软组织图像，并且允许在三维空间中完全自由选择图像平面，获得高质量、可重复的腭咽闭合静态和动态成像，并进行精确的数字计算后通过三维重建获得腭咽部的立体结构，但是观测连续讲话时的腭咽闭合状态仍有困难。近年来有研究报道了高达100帧/秒的高速三维核
(6)鼻气流仪
鼻气流仪也称鼻音计，是一款无创性基于声学能量测试的实验仪器。作为临床上评估和治疗患者语音问题的国际标准临床工具，主要是用分隔口鼻的装置，分别采集受试者发音时口、鼻腔发出的信号能量，并将其通过转化器的滤波和数字化处理，转换成鼻腔/（鼻腔+口腔）声能比，以鼻音化率来表示，用来研究音节之间的鼻化程度，能够更客观、更精确地记录和描写语音,也可将舌、腭等发音器官的运动情况以图形方式通过计算机显示出来。鼻气流仪对过高鼻音的诊断非常准确，有很高的临床应用价值。
4.2 吞咽评估
4.2.1 腭咽闭合不全吞咽的特点
腭咽闭合不全患者口咽形状可以通过手术矫正，大多数情况下修复后可以得到正常的腭部外形，但是腭咽部功能的缺陷很难得到完全的修复。患者通常由于口颌系统解剖学上的异常，在吞咽、吸吮、咀嚼方面出现功能性困难。
正常进食过程是食物从口腔到咽部，最后通过食道。腭咽闭合不全患者一般口腔阶段是主动的，从咽部到食道的部分是被动进行的。吞咽是一种压力驱动的事件，是连续收缩的肌肉运动将食物依次通过口腔、咽部和食道。但腭咽功能不全会导致连续压力波中断，因此可以假设腭咽闭合不全的患者是通过某种代偿机制促进食物的运输。Nagaoka和Tanne(2007年)对单侧或双侧唇腭裂患者的
4.2.2 腭咽闭合不全吞咽的评估方法
目前已经开发了各种技术设备，通过仪器测量分析数据来评估吞咽功能，例如视频荧光
(1)视频荧光造影检查 最早在1975年由Langemore教授将改良后的钡餐胃肠透视检查应用于吞咽障碍评估中，又称电视透视吞咽功能检查(video fluoroscopic swallowing study,VFSS)，虽然可以明确观察到吞咽问题发生的部位，但不能对发生的症状进行量化分析。后来研究发展为视频荧光造影检查，既能显示咽部快速运动的细节，明确吞咽障碍发生的程度和代偿情况、有无误吸等，也可以明确分析给出吞咽过程中生物力学相关的信息，量化评估吞咽功能；同时可以将整个过程进行录像供进一步分析研究，是诊断吞咽障碍的“金标准”，现已在国内广泛使用。
(2)表面肌电图检查（surface Electromyography,sEMG）肌电图检查时将表面电极片沿腭部肌纤维方向放置，一个共同的参考点放置在颈部的背面。记录受试者吞咽动作过程中腭部肌肉兴奋时产生的生物电信号。肌电仪将这种生物电信息接收、放大、转换并最终显示在示波器上，形成一种波形被称为肌电图。通过肌电图信号振幅变化分析出从肌肉活动开始到结束的肌电信号的爆发持续时间和数据，通常用于评估吞咽过程中口咽肌肉活动的生理功能；可以反应每个肌群的募集情况，目前广泛应用于肌肉肌力、协调性和疲劳性等方面的研究。
(3)纤维喉镜吞咽功能检查（fiberoptic endoscopic examination of swallowing,FEES）纤维喉镜吞咽功能检查指将纤维喉镜镜头经鼻腔进入口咽部，直视下观察吞咽食物有无残留在咽喉、或误吸入气管的客观评估方法，可直观地观察患者舌咽结构在呼吸、屏气、
(4)高分辨率固态测压（high-resolution manometry HRM）高分辨率固态测压是使用专门设计的咽部和食道上括约肌的装有压力传感器的测压导管精确测量从腭咽到食管各空间点的压力变化，收集并分析各项数据来确定咽腔内压与食团运动的关系。从而评估参与肌肉的收缩功能，是一项非常新颖的技术。目前由于价格昂贵及数据评估耗时等原因尚未被广泛推广使用。
5. 总结与展望
现代医学发展角度上来讲，目前的文献中缺乏基于证据的共识来支持一种更好地修复腭咽闭合不全的方法。从最初得到基本共识的较其他外科手术有更好预后效果的Furlow椎体成形术发展到修复的成功率更高的复合手术方法等，腭裂术后腭咽阻塞器治疗也是重建腭咽闭合，达到正常发音治疗的手段之一。
另一方面，各项修复材料的创新及计算机技术在口腔修复的开发应用，也使腭咽闭合不全患者选择修复体治疗的应用及远期效果得到了更有效的改善。同时有很多对腭咽闭合功能的评价方法，包括二维平面到三维动态、定性到定量。语音评价是基础，吞咽功能的恢复也不容忽视。相信随着时间的推移，医疗技术逐渐成熟，也将有助于完善腭咽闭合不全患者语音和吞咽功能的评价体系。
来源：黄蓉,朱荣媛,孙方方,等.腭咽闭合不全修复及功能评估的方法进展[J].口腔颌面修复学杂志,2024,25(03):217-222.
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