作者：谢玲玲，林仲秋，中山大学孙逸仙纪念医院

2024年12月16日，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了《2025 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第1版）》。本文对新版指南进行简要介绍及解读。

1  2025年新版指南（第1版）主要更新

新版指南主要在初治子宫内膜癌不全手术分期后的治疗部分做了较大篇幅的修订，首次推荐子宫内膜癌保留生育功能患者的药物治疗可选择双孕激素方案；另外，子宫内膜癌全身系统治疗方案也有所更新，以及一些细节上的调整，更新部分用斜体字表示。

2  分类和分期

子宫肿瘤分恶性上皮性肿瘤（癌）和恶性子宫间叶细胞肿瘤（肉瘤），前者包括子宫内膜样癌，高危组织类型浆液性、透明细胞癌、未分化或去分化癌和癌肉瘤等；后者包括低级别和高级别子宫内膜间质肉瘤、腺肉瘤、未分化子宫肉瘤、平滑肌肉瘤及其他肉瘤（如血管周围上皮样细胞肿瘤PEComa）。采用第8版美国癌症联合委员会（AJCC）分期和国际妇产科联盟（FIGO）2009分期标准（详见本刊2018年12月第34卷第12期及2021年12月第37卷第12期）。

3  子宫内膜癌

3.1  术前辅助检查  包括血常规、肝肾功能检查、生化检查、糖类抗原 125（CA125）、子宫内膜活检、病理会诊及影像学检查，建议行肿瘤基因和遗传性癌症风险评估，可考虑行胚系基因和（或）多基因组检测。

3.2  子宫内膜样腺癌的治疗

3.2.1  保留生育功能指征和方法  保留生育功能只适用于子宫内膜样腺癌，而子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤和子宫肉瘤不能保留生育功能。符合下列所有条件才能保留生育功能：（1）分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，G1级。（2）磁共振成像（MRI）检查（首选）或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。（3）影像学检查未发现可疑的转移病灶。（4）无药物治疗或妊娠禁忌证。（5）经充分咨询患者明确保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式。

符合上述条件者，进行：（1）治疗前咨询生殖专家。（2）推荐肿瘤基因检测及评估遗传性癌症风险。（3）治疗前明确排除妊娠。治疗手段有以孕激素为基础的持续性治疗［甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内释放系统（保留生育功能者首选）］，双孕激素治疗（甲地孕酮或醋酸甲羟孕酮分别联合左炔诺孕酮宫内释放系统），并进行体重管理及调整生活方式相关咨询。治疗期间需进行严密随访，需每3~6个月进行1次分段诊刮或内膜活检以评估子宫内膜：（1）若6个月后病变完全缓解，鼓励患者受孕，若患者未积极备孕，仍需持续每6个月进行监测或内膜取样，可考虑以孕激素为主的维持治疗。完成生育后或内膜活检发现疾病进展，即行全子宫+双附件切除+手术分期，部分绝经前患者可考虑保留卵巢。（2）若子宫内膜癌持续存在6~12个月，则行全子宫切除+双附件切除+手术分期，部分绝经前患者可考虑保留卵巢，术前进行相关影像学检查。

3.2.2  不保留生育功能患者的初始治疗  对于子宫内膜癌，治疗前大致可分3种情况：肿瘤局限于子宫体、肿瘤侵犯子宫颈和肿瘤超出子宫外。

肿瘤局限于子宫体：适合手术者，行全子宫切除+双附件切除+手术分期（手术分期原则见下文3.7部分）。有条件首选微创手术。手术范围根据术前和术中发现而定，鼓励多学科专家确定。如卵巢外观正常、无乳腺/卵巢癌或Lynch（林奇）综合征家族史，绝经前的早期子宫内膜样腺癌患者保留卵巢是安全的，推荐切除输卵管。经全面分期手术患者术后辅助治疗见下文3.2.3部分。不全手术患者的处理见下文3.2.4部分。不适宜手术治疗的患者，首选外照射放疗和（或）阴道近距离放疗，少数患者可考虑激素治疗，包括左炔诺孕酮宫内释放系统（见下文3.9部分）。

怀疑或有肉眼可见子宫颈受侵：行子宫颈活检或盆腔MRI检查，若结果阴性，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。若结果阳性，适合手术者可首选全子宫双附件或广泛性子宫切除+双附件切除+手术分期，手术范围根据术前和术中发现而定，鼓励多学科专家确定。也可先行外照射放疗±阴道近距离放疗（2B级证据），4~12周后再行全子宫切除+双附件切除+手术分期。不适宜立即手术者可先行外照射放疗±阴道近距离放疗，放疗后4~12周适合手术者再行手术切除，如仍无法手术者，则行根治性放疗；也可行全身系统治疗（2B级证据），化疗后评估适合手术再行手术切除，仍不适合手术者行外照射放疗+阴道近距离放疗。

怀疑肿瘤扩散到子宫外：行CA125检查，有临床指征者行影像学检查。适合手术且没有子宫外病变证据者，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同；病变已超出子宫但局限于盆、腹腔内者，行全子宫切除+双附件切除+手术分期/减瘤术，手术目标是尽可能达到没有肉眼可测量病灶，也可考虑新辅助化疗后再手术；术后处理见下文3.2.3部分。适合手术但出现远处转移者，可系统治疗±外照射放疗±立体定向放射治疗±子宫双附件切除。不适合手术者分为：（1）局部转移者，可先行外照射放疗±阴道近距离放疗±系统治疗，4~12周后再次评估是否可以手术治疗；或先行全身系统治疗，根据治疗效果评估选择手术切除和（或）放疗。（2）远处转移者，先行系统治疗后再评估，根据治疗效果选择手术切除和（或）放疗。

3.2.3  完成初始手术分期后的后续治疗  Ⅰ期患者的术后处理见表1。

Ⅱ期患者的术后辅助治疗无论组织分化程度，首选外照射放疗和（或）阴道近距离放疗±系统治疗（系统治疗为2B级证据）。病灶位于子宫颈的不良危险因素包括间质浸润深度、组织分级和淋巴脉管间隙浸润（LVSI），宫体肌层浸润深度和LVSI也可能影响Ⅱ期患者辅助治疗的选择。对于组织分级为G1或G2，肌层浸润深度≤50%，LVSI阴性且子宫颈部位为微小浸润的病变也可选择阴道近距离放疗。

Ⅲ、Ⅳ期患者分期手术后推荐行系统治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。需评估局部扩散和远处转移的风险选择联合治疗，ⅢB和ⅢC期患者推荐化疗联合放疗。

3.2.4  不全手术分期后的治疗  不全手术分期指手术范围不足并可能存在高危因素，如深肌层浸润或子宫颈侵犯等。处理方法如下：（1）ⅠA期/G1~2级/局限于子宫内膜者，可省略影像学检查。其他Ⅰ期患者，先行影像学检查，如结果阴性，ⅠA期/G1~2级/肌层浸润/LVSI阴性、ⅠA期/G3级/无肌层浸润及ⅠA期/G3级/肌层浸润/LVSI阴性者，不需要补充手术，按照全面手术分期后相应方案处理。ⅠB期/G1~3级或Ⅰ期/肌层浸润/LVSI阳性者，可考虑再次手术分期，术后根据分期结果选择相应的治疗方案，若不再次手术分期，则行放疗［外照射放疗和（或）阴道近距离放疗］±系统治疗（系统治疗为2B级证据）；如影像学可疑或阳性，能切除者再次手术，术后辅助治疗方案选择与上述已行全面手术分期后的患者相同，对不适宜再次手术者，行病灶活检，按全面手术分期后的期别进行相应的辅助治疗，完成治疗后可考虑再次手术。（2）对于Ⅱ期或以上期别患者，行影像学检查，有指征时行活检明确诊断，然后按照全面手术分期后相应期别的辅助治疗方案处理。

3.2.5  初始治疗结束后的随访  治疗后前2~3年每3~6个月随访1次，以后每6个月随访1次，直至第5年后每年1次。随访内容包括：体检、初治时有升高或浆液性组织类型者随访时复查CA125、根据临床指征或体检发现的可疑复发征象选择相应的影像学检查、治疗相关的潜在长期及迟发副反应的临床评估和管理，后者包括可能的复发症状、生活方式、肥胖、运动、性健康（阴道扩张器及阴道润滑剂使用、绝经期雌激素局部用药和激素治疗）、戒烟和营养咨询。

3.2.6  复发的治疗  Ⅰ期和Ⅱ期患者术后复发率约为15%，大多数复发发生在治疗后3年内。50%~70%的复发有症状。局限于阴道或盆腔的复发经过治疗后仍有较好的效果。孤立的阴道复发经放疗后5年生存率达50%~70%。超出阴道或盆腔淋巴结复发则预后较差。复发的治疗效果与复发位置、既往是否接受过放疗相关。

3.2.6.1  影像学检查证实没有远处转移的局部复发  （1）复发位置既往未接受过放疗者：可选择外照射放疗±阴道近距离放疗±系统治疗或手术探查+病灶切除±术中放疗（术中放疗为3类证据）。手术探查前也可选择外照射。选择手术者若病灶局限于阴道或阴道旁软组织，术后补充外照射放疗±阴道近距离放疗±系统治疗；病灶局部扩散到达盆腔淋巴结者或腹主动脉旁或髂总淋巴结者，术后补充外照射放疗±系统治疗；复发到达上腹部和腹膜者，微小残留病灶术后可补充系统治疗±外照射放疗，上腹部大的残留复发灶按播散性病灶处理。（2）复发位置既往接受过放疗者：若原来仅接受过阴道近距离放疗，其处理方法与复发位置既往未接受过放疗者相同。若原来接受过外照射放疗，可选择手术探查+病灶切除±术中放疗（术中放疗为3级证据）和（或）系统治疗±姑息性放疗或阴道近距离放疗［推荐用于较小的阴道和（或）阴道旁转移灶］±系统治疗。

3.2.6.2  孤立转移灶  考虑手术切除和（或）外照射放疗或消融治疗，或考虑系统治疗（2B级证据）。对于不适合局部治疗或再次复发者，按播散性转移处理。

3.2.6.3  播散性病灶  行系统治疗±姑息性外照射放疗，再进展则支持治疗。

3.3  高危组织类型（浆液性癌、透明细胞癌、未分化/去分化癌、癌肉瘤）子宫内膜癌的治疗 

3.3.1  子宫内膜浆液性癌的治疗  初始治疗前行CA125和影像学检查，推荐晚期或转移患者行HER2检测。（1）适合手术者：行全子宫切除+双附件切除术+手术分期，有条件首选微创手术。有大块病灶者考虑行最大限度减瘤术。术后如子宫无残留病灶且手术分期未发现肿瘤可予观察；若为非浸润性ⅠA期、且腹腔冲洗液细胞学阴性，术后可选择补充阴道近距离放疗±系统治疗（系统治疗为2B级证据）或观察，如腹腔冲洗液细胞学阳性，则行系统治疗和阴道近距离放疗；如为浸润性ⅠA期、ⅠB期及Ⅱ期，则行系统治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗或外照射放疗±阴道近距离放疗；如为Ⅲ期或Ⅳ期，则行系统治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。（2）不适宜手术者，可先行外照射放疗±阴道近距离放疗±系统治疗，然后再次评估是否行手术切除。或先单纯系统治疗，然后根据治疗效果再次评估是否手术和（或）放疗。

3.3.2  子宫内膜透明细胞癌的治疗  除了不推荐HER2检测外，其他处理和子宫内膜浆液性癌相同（见上文3.3.1部分）。

3.3.3  子宫内膜未分化/去分化癌的治疗  初始治疗前行CA125和影像学检查。（1）适合手术者：行全子宫双附件切除术+手术分期，有条件首选微创手术。有大块病灶者考虑行最大限度减瘤术。术后行系统治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。（2）不适宜手术者，可先行系统治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗，然后根据治疗效果再次评估是否手术和（或）放疗。

3.3.4  子宫癌肉瘤的治疗  初始治疗前行CA125和影像学检查，推荐晚期或转移患者行HER2检测。（1）适合手术者：行全子宫切除+双附件切除术+手术分期，有条件首选微创手术。有大块病灶者考虑行最大限度减瘤术。术后根据病理结果决定后续治疗，若为ⅠA期，术后行系统治疗+阴道近距离放疗±外照射放疗，如子宫肿瘤中>50%为肉瘤成分，且上皮成分为高级别病变，可考虑外照射放疗；若为ⅠB~Ⅳ期，则行系统治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗，术后3~6周内需开始化疗，术后6周起阴道近距离放疗与化疗可以交叉进行。（2）不适宜手术者，若影像学检查提示病灶局限于子宫±盆腔淋巴结受累，可先行外照射放疗±阴道近距离放疗±系统治疗，然后再次评估是否手术切除，或先行系统治疗后根据治疗效果再次评估是否手术切除和（或）放疗；若影像学提示远处转移，则行系统治疗±外照射放疗或最佳支持治疗。

3.4  病理学评估原则（包括癌、癌肉瘤和神经内分泌癌）（1）子宫：包括子宫切除术的类型、标本的完整性（完整、切开、碎瘤术后或其他）、肿瘤位置（宫腔内膜、子宫下段、息肉）、肿瘤大小、组织学类型、组织分化程度（如适用）、肌层浸润（浸润深度/肌层全层厚度，以mm为单位）、子宫颈间质受累及LVSI。（2）其他受累组织/器官：输卵管、卵巢、阴道、宫旁、腹膜、大网膜及其他。（3）腹水细胞学。（4）淋巴结（如切除）：前哨淋巴结需进行超分期以检测较小肿瘤转移灶；孤立肿瘤细胞分期为N0（i+），虽不会提高分期，但影响辅助治疗决策；淋巴结转移的水平（如盆腔，髂总及腹主动脉旁）；孤立肿瘤细胞转移、微转移及肉眼转移的淋巴结数目；术者或术中寻求病理咨询完成前哨淋巴结组织标本的肉眼评价，以保证标本中包含淋巴结组织。（5）对Ⅲ期、Ⅳ期和复发患者的组织标本进行雌激素和孕激素受体检测。（6）由于诊断的可重复性存在争议，在子宫内膜癌，尤其是高级别肿瘤中进行肿瘤细胞的形态学评价以判断组织学类型这一方法尚未成熟。（7）对于转移或复发子宫内膜癌患者，可考虑行NTRK基因融合检测。（8）可考虑采用经临床实验室改进修正计划（CLIA）认证的实验室所验证的和（或）美国食品药品监督管理局（FDA）批准的分析方法检测肿瘤突变负荷（TMB）。

3.5  分子分型分析及推荐流程  根据临床预后将子宫内膜癌分为4种分子亚型，包括POLE突变型，错配修复缺陷（mismatch repair-deficient，dMMR）/高度微卫星不稳定型（microsatellite instability-high，MSI-H），无特异性分子谱（no specific molecular profile，NSMP）及p53突变型。可考虑在子宫肿瘤初始评估时采用经过CLIA认证的实验室进行验证的和（或）经FDA批准的检测方法进行全面的基因组分型。额外进行POLE突变（核酸外切酶结构域的热点突变）、错配修复蛋白的免疫组化检测或微卫星稳定的基因检测及p53表达的免疫组化检测有助于完善对子宫内膜癌肿瘤组织分型的大体病理学检查评估。强烈推荐已做分子分型的患者入组临床研究。常规采用免疫组化（IHC）检测评估MMR状态，也可通过二代测序（NGS）基因组合或MSI PCR分析进行分子分型。如果IHC结果不明确，建议进行MSI检测。应进一步评估启动子甲基化对MLH1缺失的影响，以评估表观遗传过程。强烈推荐对任何可疑的胚系突变患者进行遗传咨询。无论MMR或MLH1启动子甲基化结果如何，应对有明显子宫内膜癌和结直肠癌家族史的患者，进行遗传咨询和检测。无论组织学分型结果如何，推荐在所有p53突变型子宫内膜癌患者中进行HER2免疫组织化学检测。

3.6  影像学检查项目选择原则  除非有禁忌证，指南中提及的MRI及CT均为增强检查，但胸部CT不要求增强。需重视MRI评估局部病灶。FDG-PET-CT可了解全身转移情况。

3.6.1  初始评估    （1）非保留生育功能：建议行胸部X线检查，若结果异常，可行胸部CT平扫。可行盆腔MRI检查以明确肿瘤的原发灶（子宫颈管或子宫内膜）及评估病变的局部转移范围。如术前子宫大小无法摸清，可行盆腔超声检查。对于高级别肿瘤，首选胸部/腹部/盆腔CT检查以了解有无远处转移。对于全子宫切除术后意外发现的子宫内膜癌或存在高危因素的不全分期患者，可考虑行胸部/腹部/盆腔CT检查以评估转移情况。对于可疑转移的患者，可行颈部/胸部/腹部/盆腔/腹股沟FDG-PET-CT检查。有转移患者需根据症状等临床表现选择其他影像学检查。（2）保留生育功能：首选盆腔MRI检查以排除肌层浸润及了解病变的局部扩散范围，若不适合行MRI检查，可行经阴道超声检查盆腔。建议行胸部X线检查，若结果异常，可行胸部CT平扫。对于可疑转移的患者，可行颈部/胸部/腹部/盆腔/腹股沟FDG-PET-CT检查。有转移患者需根据症状等临床表现选择其他影像学检查。

3.6.2  随访/监测  （1）非保留生育功能：需根据患者症状、风险评估或临床怀疑复发或转移等情况选择影像学检查。（2）保留生育功能：对于药物治疗无效、子宫内膜癌持续6~9个月，尤其仍考虑保留生育功能者，首选复查盆腔MRI。患者出现症状及临床怀疑转移时选择其他影像学检查。保留卵巢的患者可考虑进行盆腔超声监测随访。

3.6.3  可疑复发或转移  （1）根据患者临床症状或体格检查结果，选择腹部/盆腔和（或）胸部CT检查。（2）如病情需要，部分患者可考虑全身FDG-PET-CT检查和（或）腹部/盆腔MRI检查。

3.7  子宫内膜癌的手术分期原则  （1）除非患者期望并适合保留生育功能外，全子宫切除+双附件切除术和淋巴结评估是病灶局限于子宫者的最基本手术方式，某些有转移患者也可行全子宫双附件切除。（2）需完整取出子宫，避免用碎宫器和分块取出子宫。（3）手术可经腹、经阴道或腹腔镜或机器人进行。对于病灶局限于子宫的患者而言，随机试验、Cochrane数据库回顾研究表明，微创手术部位感染、输血、静脉血栓栓塞发生率较低、住院时间缩短、护理费用较低，且不会影响肿瘤学结局，因此首选微创技术。（4）淋巴结评估包括盆腔±主动脉旁淋巴结，即使病变局限于子宫，淋巴结切除术也是分期手术的重要部分。淋巴结切除可以判断预后，为后续治疗提供依据。（5）盆腔淋巴结切除范围包括髂外、髂内、闭孔和髂总淋巴结。（6）深肌层浸润、高级别癌、浆液性腺癌、透明细胞腺癌和癌肉瘤需切除主动脉旁淋巴结并达肠系膜下动脉和肾血管水平。（7）首选前哨淋巴结活检。（8）切除可疑或增大的淋巴结排除转移非常重要。（9）某些患者可能不适合行淋巴结切除术。（10）评估腹膜、横膈膜及浆膜层有无病灶，在任何可疑部位取活检以排除子宫外病变。（11）虽然不是分期指标，仍推荐在子宫+双附件切除术中常规取腹水行细胞学检查。（12）腹水细胞学结果不能单独指导辅助治疗。（13）浆液性癌、透明细胞癌和癌肉瘤常进行大网膜活检。（14）Ⅱ期患者的标准手术方式是全子宫+双附件切除术，广泛性子宫切除术仅用于需要达到阴性手术切缘时。

3.8  前哨淋巴结活检原则  （1）前瞻性及回顾性研究结果均表明，相比系统性淋巴结切除术，病灶明显局限于子宫的子宫内膜癌患者行前哨淋巴结超分期定位术可提高转移淋巴结的检出率，且假阴性率较低。前哨淋巴结定位成功的关键在于外科医生的专业水平及对技术细节的关注度。近期研究证据表明，前哨淋巴结定位术也可用于高危组织类型（子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌及子宫癌肉瘤）。（2）当术前影像学结果未显示子宫外转移或术中探查未发现明显的子宫外病灶时，可考虑在肿瘤明显局限于子宫的内膜癌患者的手术分期中应用前哨淋巴结定位术。（3）子宫颈注射染料法已被证实是一种识别高危转移风险淋巴结有确切效果的方法（即早期子宫内膜癌患者的前哨淋巴结）。（4）子宫颈浅层（1~3mm）和选择性的深层（1~2cm）注射将染料输送至起源于子宫颈和宫体部的淋巴管道主要层面，即浅筋膜下、中间间质及深层黏膜下的淋巴管源头处。（5）注射于子宫颈可使染料很好地渗透至子宫血管和主要的子宫淋巴干，这些管道集中在宫旁部位，穿过阔韧带，通向盆腔前哨淋巴结，偶尔也通向腹主动脉旁前哨淋巴结。（6）宫体部位引流淋巴干常跨过闭锁的脐动脉，盆腔前哨淋巴结最常位于髂外淋巴结中部、髂内淋巴结腹侧或闭孔区的上部。（7）前哨淋巴结另一个少见的部位是未跨过脐动脉，而是沿着输尿管系膜向头侧走行，此时前哨淋巴结常见于髂总淋巴结骶前区。（8）最常用于子宫颈注射的放射性标记胶体是锝-99m（99mTc）；多种染料也可用于注射（1%异硫蓝，1%亚甲蓝及专利蓝）。（9）近期，吲哚菁绿（ICG）作为一种需要近红外线摄像定位的有效成像染料，提供了很高的前哨淋巴结检出率，目前被普遍应用于临床。（10）前哨淋巴结分期术另一个潜在临床价值在于前哨淋巴结中少量肿瘤细胞淋巴结转移只能通过强化的病理超分期技术检出。（11）成功的前哨淋巴结定位术关键在于术者对前哨淋巴结定位原则的依从性，这就要求术者对前哨淋巴结检出失败的该侧淋巴结进行系统切除术，且无论检出结果如何，均需切除任何可疑或明显增大的淋巴结。（12）对于前哨淋巴结检出失败的病例，可考虑再次行子宫颈注射。（13）如单侧盆腔前哨淋巴结无法检出，则推荐行该侧的系统性淋巴结切除术。如有妇科病理学专家，可行冰冻切片评估是否存在肌层浸润，若确认无肌层浸润或子宫颈受累，则可避免行淋巴结切除术。（14）除了部分必须切除增大的子宫后才能使染料进入髂静脉及淋巴结的患者外，其余患者均需在子宫切除术前识别前哨淋巴结。

3.9  子宫内膜癌的全身系统治疗  子宫内膜癌全身系统治疗包括化疗、激素和免疫靶向治疗，强烈鼓励患者参加临床试验。适用于不同分期的全身系统治疗推荐见表2~5。

4  子宫肉瘤

4.1  初始治疗  治疗前大致可把子宫肉瘤分为经全子宫或次全子宫±双附件切除术后确诊的肿瘤及经活检或肌瘤剔除术后确诊的肿瘤两种情况。

4.1.1   经全子宫或次全子宫±双附件切除术后确诊的肉瘤  治疗前先病理会诊，行影像学检查，对平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤及腺肉瘤患者标本行雌激素受体（ER）/孕激素受体（PR）检测。若曾行碎瘤术或存在残留子宫颈，考虑再次手术切除；若残留输卵管或卵巢，低级别子宫内膜间质肉瘤、腺肉瘤或ER阳性的患者，考虑再次手术切除输卵管卵巢。术后根据肿瘤类型及分级确定相应的辅助治疗。

4.1.2  经活检或肌瘤剔除术后确诊及任何方法确诊的肉瘤  尽管子宫肉瘤活检的敏感性低于子宫内膜癌，术前影像和活检仍有助于诊断。若怀疑恶性间叶细胞肿瘤，应避免术中碎瘤。治疗前病理会诊，影像学检查，对子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤及腺肉瘤患者标本行ER/PR检测。（1）病变局限于子宫者，完整切除子宫±双附件切除、超出子宫的病灶行个体化切除，避免碎宫。附件是否切除根据年龄确定，ER/PR阳性者需切除附件。术后根据肿瘤类型及分级确定相应的辅助治疗。（2）已知或可疑子宫外病变，可根据患者症状、病变范围及可切除性选择是否手术，若可切除，则完整切除子宫±双附件切除+转移病变切除；不能手术切除者，行系统治疗和（或）姑息性外照射放疗±阴道近距离放疗。（3）不适合手术治疗者，行系统治疗和（或）姑息性外照射放疗±阴道近距离放疗。

4.2  术后补充治疗  子宫肉瘤分期有自身的FIGO分期标准，可参考相关文献。

4.2.1  低级别子宫内膜间质肉瘤（low-grade ESS）及肉瘤成分无过度生长的腺肉瘤  Ⅰ期绝经前未切除双附件者首选双附件切除。绝经后和已切除双附件者可观察；Ⅱ~ⅣB期行双附件切除±抗雌激素治疗±外照射放疗（Ⅱ~ⅣA期外照射放疗为2B级证据；ⅣB期放疗为姑息性）。

4.2.2  肉瘤成分过度生长的腺肉瘤  Ⅰ期绝经前未切除双附件者首选双附件切除。绝经后和已切除双附件者可观察；Ⅱ~ⅣB期行双附件切除，考虑系统治疗（推荐用于有可测量残留病灶的患者）±外照射放疗（Ⅱ~ⅣA期外照射放疗为2B级证据；ⅣB期放疗为姑息性）。

4.2.3  高级别子宫内膜间质肉瘤（high-grade ESS）、未分化子宫肉瘤（UUS）、平滑肌肉瘤（LMS）或其他肉瘤（如血管周围上皮样细胞肿瘤，PEComa）  Ⅰ期可观察；Ⅱ和Ⅲ期如手术完整切除且切缘阴性，可考虑观察，也可系统治疗和（或）考虑外照射放疗；ⅣA期行系统治疗和（或）外照射放疗；ⅣB期行系统治疗±姑息性外照射放疗。

4.3   术后随访  初始治疗后前2~3年每3~4个月随访1次（低级别早期肉瘤患者可每6个月随访1次），以后每6~12个月随访1次。随访项目见上文3.2.5部分。

4.4  复发的治疗

4.4.1  经影像学检查排除远处转移的阴道或盆腔局部复发  既往未接受放疗者，可选择：（1）手术探查+病灶切除±术中放疗（术中放疗为3级证据）及考虑术前外照射放疗±系统治疗。有残留病灶者，术后可考虑外照射放疗±阴道近距离放疗±系统治疗。（2）外照射放疗±阴道近距离放疗±系统治疗。

既往曾接受放疗者，可选择：（1）手术探查+病灶切除±术中放疗（术中放疗为3级证据）±系统治疗。（2）系统治疗。（3）选择性再次外照射放疗和（或）阴道近距离放疗。低级别子宫内膜间质肉瘤或肉瘤成分无过度生长的腺肉瘤，系统治疗首选抗雌激素治疗。

4.4.2  孤立转移灶  （1）转移灶可切除者行手术切除或其他局部消融治疗，可考虑术前或术后系统治疗，也可术前及术后外照射放疗。（2）转移灶不可切除者行系统治疗（治疗后缓解可考虑手术±外照射放疗）和（或）局部治疗（外照射放疗或局部消融治疗）。

4.4.3  播散性转移  系统治疗±姑息性外照射放疗或最佳支持治疗。

4.5  系统治疗  强烈推荐子宫肉瘤患者参与临床试验。系统治疗包括化疗、以标志物为导向的二线系统治疗和抗雌激素的激素治疗，见表6~7。

4.6  影像学检查项目选择原则  这部分无更新，详见本刊2023年第39卷第2期。

4.7  病理学评估原则及分子分型检测  这部分无更新，详见本刊2023年第39卷第2期。

5 妇科疾病幸存者指导原则

这部分无更新，详见本刊2023年第39卷第2期。

6  讨论

肿瘤组织病理类型、组织分级、LVSI和分子分型是影响预后和治疗的重要因素，2023年8月，FIGO对子宫内膜癌2009分期进行了修订，将这几个因素纳入分期系统中，形成了2023分期。随后更新的2024 NCCN指南并未采纳新分期，2025指南仍按2009分期进行治疗推荐，针对这些危险因素的治疗推荐散落在各期及特殊类型肿瘤推荐中，虽然指南推荐进行分子分型检测，但未被包括在治疗推荐中。让人怀疑要么NCCN没有与时俱进，要么NCCN不认可2023分期。

实际上，在2023分期中，对应2009分期的亚分期可参照NCCN指南推荐进行处理。新增的亚分期如ⅠC，ⅡB和ⅡC为侵袭性组织类型和LVSI，这些散落在指南中的治疗推荐均以补充放疗为主。根据最近的文献和SEEM数据库的资料，这几个新增的亚分期术后补充化疗的生存数据优于放疗。因此，对于Ⅰ~Ⅱ期侵袭性组织类型和LVSI，逸仙妇瘤推荐术后采用化疗为主的辅助治疗。

新版指南主要的更新是子宫内膜癌全身系统治疗方案，进一步强调以标志物为导向的精准治疗模式。继续推荐“乐伐替尼/帕博利珠单抗”用于既往接受过含铂化疗的pMMR复发子宫内膜癌患者（1级证据），另外新增卡铂/紫杉醇/度伐利尤单抗作为Ⅲ~Ⅳ期或复发性dMMR患者的首选方案之一（1级证据），二线方案中也增加了顺铂/吉西他滨、乐伐替尼、吉西他滨单药。

“乐伐替尼/帕博利珠单抗”用于既往治疗过的pMMR复发子宫内膜癌患者的推荐主要基于Study 309/KEYNOTE-775研究。这项Ⅲ期临床研究最新的疗效和安全性数据于2023年发布，经过延长随访时间发现，在化疗组疗效与既往研究结果相当的前提下，相比多柔比星单药或紫杉醇周疗，乐伐替尼/帕博利珠单抗组合在总生存期（OS）（pMMR HR=0.70，95%CI 0.58~0.83；全人群HR=0.65，95%CI 0.55~0.77）、无进展生存期（PFS） （pMMR HR=0.60，95%CI 0.50~0.72；全人群HR=0.56，95% CI 0.48~0.66）及客观缓解率（ORR）（pMMR患者，32.4% vs. 15.1%；所有患者，33.8% vs. 14.7%）上均明显获益。值得注意的是，尽管在化疗组中10.0%的pMMR患者和8.7%的全人群患者随后也接受了乐伐替尼/帕博利珠单抗治疗，但“可乐组合”组仍保持了OS获益，总体安全性数据也与既往报道相当。这些结果均奠定了乐伐替尼/帕博利珠单抗作为既往化疗过的晚期子宫内膜癌（pMMR或全人群）标准治疗方案的地位。

2024年11月发表的ENGOT-en9/LEAP-001研究则在既往未接受化疗或含铂方案新辅助/辅助化疗半年后进展的Ⅲ~Ⅳ期或复发子宫内膜癌患者中探索了“可乐组合”与卡铂/紫杉醇3周疗方案的疗效比较，结果显示，与经典化疗方案相比，“可乐组合”无法使上述人群（pMMR或全人群）PFS或OS获益。进一步亚组分析再次佐证Study 309的结果，即只在既往接受过化疗的患者，乐伐替尼/帕博利珠单抗治疗对比再次化疗才有生存获益。

“卡铂/紫杉醇/度伐利尤单抗”方案来自于一项Ⅲ期临床研究——DUO-E/GOG-3041/ENGOT-EN10研究：度伐利尤单抗联合卡铂和紫杉醇一线治疗、度伐利尤单抗±奥拉帕利维持治疗用于初治晚期或复发性子宫内膜癌。作为首个在子宫内膜癌人群中探索免疫检查点抑制剂联合PARP抑制剂治疗效果的Ⅲ期临床研究，结果显示，无论患者为dMMR、pMMR或PD-L1阳性状态，卡铂/紫杉醇/度伐利尤单抗方案均能使PFS获益，其中dMMR患者依然是获益最大的群体（度伐利尤单抗组vs.对照组，HR=0.42，95%CI 0.22~0.80），当维持治疗采用度伐利尤单抗联合奥拉帕利，相比对照组，可改善pMMR（HR=0.57，95%CI 0.44~0.73）和PD-L1阳性（HR=0.42，95%CI 0.31~0.57）患者的预后。各研究亚组的安全性数据总体上与单药基本一致，并没有显著增加化疗常见不良反应的发生率。据此，化疗加免疫检查点抑制剂（包括帕博利珠单抗、多塔利单抗和度伐利尤单抗）已成为晚期、复发/转移子宫内膜癌的标准治疗方案。

“顺铂/吉西他滨”方案来自于2010年发表的一项前瞻性、单中心的Ⅱ期临床研究，纳入初治晚期或复发性子宫内膜癌患者21例，20例可评估，接受中位5个疗程（1~9个疗程）的治疗，2例（10%）达到CR，8例（40%）为PR，6例（30%）为SD，4例（20%）出现PD，中位PFS为7.5个月（2.3~33.6个月）。16例患者出现毒性反应，由于骨髓抑制较严重，方案修正为吉西他滨900mg/m2+顺铂30mg/m2在每21d周期的第1天和第8天静脉用药。

“乐伐替尼”单药方案来自于2020年发表的一项国际、开放标签、单臂、多中心、Ⅱ期临床研究，纳入既往接受过1个疗程铂类系统化疗后复发的不可切除的子宫内膜癌患者133例，患者每日1次口服乐伐替尼24mg，28d为1个给药周期，19例患者得到客观缓解，ORR为14.3%（95%CI 8.8~21.4），31例（23.3%）患者病情持续稳定（≥23周），临床获益率为37.6%（95%CI 29.3~46.4）。中位PFS为5.6个月（95%CI 3.7~6.3），中位OS为10.6个月（95%CI 8.9~14.9）。

“吉西他滨”方案来自2012年发表的一项纪念斯隆-凯特琳癌症中心回顾性临床研究，纳入46例Ⅳ期或复发性子宫内膜癌患者，组织类型有子宫内膜样（48%，n=22），其次为浆液性（35%，n=16）、透明细胞（15%，n=7）和未分化（2%，n=1），吉西他滨给药的中位剂量为800mg/m2，在21d周期的第1天和第8天输注。总有效率为10.9%（95%CI 1.9%~19.9%）；5例患者（11%）达到PR。13例患者（28%）为SD，持续至少3个月。中位PFS为3.0个月（95%CI 2.1~3.3个月）。3级和4级非血液学毒性罕见。10例（22%）患者在治疗期间给予粒细胞集落刺激因子治疗。3级血小板减少4例（9%）。没有4级血小板减少病例。

以上3项研究年代较久、仅为Ⅱ期临床试验或回顾性分析，不会对子宫内膜癌的治疗产生重大影响。

参考文献略。

来源：谢玲玲，林仲秋.《2025 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第1版）》解读［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(1)：103-109.

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