作者：福建中医药大学中医学院     吴丹彤

腕管综合征（CTS）又称迟发性正中神经麻痹，是腕管内正中神经受到压迫和缺血性损伤而引起的病症，临床又称之为“鼠标手”，其主要症状包括疼痛、感觉迟钝、手部麻木等，最终可导致严重的功能障碍。国外研究表明，普通人群中CTS发病率为0．6％～5．8％，通常在40～60岁达到高峰，且女性较男性更常见，其致病因素包括甲状腺功能减退、糖尿病、类风湿关节炎等。目前临床对于CTS的治疗包括手术治疗和非手术治疗。文献报道，治疗轻中度的CTS当优先选择保守治疗，只有重度CTS或保守治疗失败时，才考虑手术治疗。手术治疗一般为开放式腕管松解术、微创小切口手术方式和内窥镜腕管松解术。尽管开放式腕管松解术的治疗效果较好，但其手术伤口较大，容易感染、出现不同程度的瘢痕，导致术后恢复时间延长；小切口解决了伤口大的问题，但它的缺点是不能完全观察到腕管内的结构和松解过程，容易出现误伤其他组织或松解不彻底的情况；而内窥镜腕管松解术则需要特定的器械和设备，要求医师要有较高的手术技术，且医疗费用较高。在美国，每年治疗CTS的医疗费用超过20亿美元，如果包括非医疗成本，其费用甚至会更高。相较而言，保守治疗的费用较低，且在早期治疗中有着较好的治疗效果，其中，中医治疗以推拿、中药熏洗、针灸、针刀及中医综合疗法为主，且临床疗效满意。针刀可以直接切割松解腕横韧带，解除腕横韧带对正中神经的压迫，能够显著改善临床症状，取得了较好的临床疗效。随着超声技术的发展，有效地解决了传统针刀治疗的安全问题，临床应用也越来越广泛。本文将就针刀在治疗CTS中的临床应用和研究展开综述。

针刀治疗CTS的原理

CTS是由于腕管管腔内容积变小或其内容物相对增加导致正中神经受卡压引起的，在急性压迫性神经病变中，压力突然增加会导致局部缺血，即神经毛细血管萎陷、神经缺氧，进而导致神经传导阻滞。针刀是在中医基础理论的指导下，将针刺入组织而发挥刀的治疗作用，通过切、割等方法松解肌肉筋膜等软组织，是由手术与中医传统针刺疗法相结合而形成的新型产物。能促进局部血液循环，使受压迫的神经血管复原，减轻腕管内压力，使腕部恢复动态平衡，缓解正中神经卡压情况，恢复营养正中神经的血供，使临床症状得以改善甚至消失。目前，国内外学者对针刀治疗CTS的细胞分子机制研究较少，未来可以针刀对腕管内细胞分子的作用机制为研究方向进一步探索。

针刀治疗CTS的临床疗效

多项研究表明，采用小针刀疗法治疗CTS有较好的临床疗效。裴金铭等运用针刀整体松解腕横韧带在大多角骨、舟状骨结节和豌豆骨、钩骨钩尺侧弓弦结合部的粘连、瘢痕与挛缩（点），其恢复有效率为93．33％，能很好地避免因瘢痕过长而引起的再次卡压问题，使腕横韧带的功能得到较大程度的保留。叶喜喜等采用两点定点的改良针刀术式治疗CTS，即在远端腕横纹桡侧腕屈肌腱桡侧定一点，在中指近节基底部指横纹中点与手舟骨连线的近侧3cm一点。这一方法较传统四点定点的针刀术式更易于新手操作，不易损伤到神经血管，且定点数少，术后瘢痕再生少，临床疗效更稳定。张开勇等以掌长肌腱为标志，在掌长肌腱的尺侧缘，压之具有窜麻感处的尺侧纵轴线上定点标记，进行针刀治疗，减轻神经压迫，促进正中神经恢复，相较于口服药物，针刀治疗可极大地缩短治疗时间，有效减轻患者疼痛。这些研究进一步验证了针刀治疗能够减轻腕管压力，促进患部血液新陈代谢，恢复腕管神经的正常生理功能，但仍有一定的局限性，但部分研究观察周期较短，无法观察到治疗远期腕横韧带是否会重新愈合形成瘢痕再次卡压神经，若患者没有注意适度用腕，或充分放松腕部，有可能会增加其复发的风险。故治疗后，要叮嘱患者经常活动腕部，有酸胀、麻木、疼痛感时用热毛巾热敷，以缓解疼痛。

针刀与其他方法联合对CTS的治疗

针刀联合中药治疗     中医认为CTS属于“伤筋”“痹病”范畴，其根本病机是气血不足、邪滞筋骨，血瘀经络，或风邪袭肌，寒湿浸淫，致气血流通不畅，即“不荣则痛”“不通则痛”而引发疾病。治疗原则为扶正祛邪，即通过补益气血以濡养筋脉，以祛风除寒、燥湿化痰、活血化瘀等治法祛除邪实，通达血脉。莫光德和王运增通过小针刀切割治疗配合活血化瘀、舒筋通络、调理气血类的中药外洗治疗CTS。他们在小针刀操作治疗上均存在针刀单一治疗的缺点，对腕部解剖结构熟悉度要求较高，同时要注意采用同一平面两点纵行切开腕横韧带，避免因松解不彻底而致复发。笔者认为，中药外洗能够取其温热特性，使局部毛细血管扩张，促进血液循环和新陈代谢，促进神经功能恢复，防止再次粘连，远期疗效相较于单一针刀治疗较好。

针刀联合手法治疗     手法诊疗是一个简便易行、经济实用、无并发症、无副作用的综合性医学门类，贯穿诊治、康复、保健、亚健康等临床全过程。其中，推拿手法是建立在中医理论及经络学说理论基础之上，采用结合局部对症治疗与循经辨证取穴为一体的治疗原则，起到以痛为腧的作用，采用揉拨，拔伸等手法增加韧带弹性，调整腕管结构，减轻腕管内压，缓解手腕内正中神经受压症状。董贵鑫等运用这一治疗原则，通过针刀联合华山正骨流派手法治疗CTS，缓解手部疼痛及修复功能障碍，改善局部血液循环，取得了良好的治疗效果。丛晓迪比较针刀治疗联合手部功能性锻炼与单一局部康复治疗CTS的临床疗效，患者通过完成简单的生理性活动，提高康复信心，能够改善手部功能，缓解局部水肿，而针刀疗法能够通过改变解剖结构，松解患腕韧带，缓解正中神经受压，二者联合，腕管功能恢复速度更快、效果更好。故针刀联合手法治疗，二者相互配合，能够提高临床治愈率，有利于增大腕关节的活动幅度。笔者认为，治疗手法众多，各具特色，但缺乏统一标准，不同手法的治疗效果可能有所不同，这使临床疗效存在不确定性。未来可以通过生物力学进行定性定量分析，统一临床手法的标准，确定更有效规范的治疗方案。

针刀联合注射治疗     腕管注射能够使药物直接到达病灶，并发挥药物的治疗功能，具有起效快、弥散范围大的优点。李勇等通过针刀结合鞘内注射治疗CTS，针刀治疗可有效调节人体内部的力学平衡失调，加速病变部位的血液循环，缓解了腕部肌腱、神经的紧张状态，而鞘内注射使药物直达病灶，发挥强而持久的抗炎作用，减少炎症反应，二者同时使用能够增加药物的渗透性。丁彦涛通过针刀联合臭氧注射治疗CTS，臭氧气体具有消炎、镇痛作用，注射臭氧能够减轻神经及肌腱的水肿，降低管内压力，促进受损的神经组织恢复。李楠通过针刀联合甲钴胺穴位注射治疗CTS，甲钴胺注射液能够营养神经及局部组织，促进其修复，中西结合，相辅而行，共同取得治疗疾病的效果。笔者认为，针刀联合注射治疗，能够增加药物的渗透力，且见效快，减少了针刀的过度松解，临床使用较为广泛。但非可视化的腕管注射和针刀治疗存在损伤正中神经、动脉和肌腱的风险，对医者的解剖知识和临床经验均有较高的要求。因此，建议临床医生可以借助超声观察注射和针刀的行进过程，进而提高治疗的安全性和精准性。

超声引导下针刀治疗CTS

传统针刀疗法是在非可视化的条件下，对病变部位进行操作，这对操作者的要求很高，既要有娴熟的技术，还要有丰富的临床经验。同时盲视状态无法保证其疗效和安全性，这增加了传统针刀疗法的操作困难，还影响了其治疗的安全性和精准性。周俏吟等对经典针刀术式治疗CTS进行临床解剖学研究，发现针刀距离神经、血管神经的最短距离＜2mm的可能性极高，有可能对周围血管神经结构造成损伤，其安全系数非常低，所以经典针刀术式对操作者的解剖素质和操作熟练度均有着较高的要求。高频超声检查软组织分辨率较好，能够获得更多与CTS相关的信息，它不仅显示神经病理状态下的形态学改变，可沿神经走行进行动态追查卡压切迹，根据神经的血供情况评估神经是否伴有炎症，还观察到神经周围的异常情况，如囊肿或肿瘤的存在等，并且能够引导针刀避开周围血管神经结构，使其直达病灶，弥补了盲视治疗的缺点。

在尸体研究中，ZHOU等已经证明，通过超声引导松解腕横韧带，无论是进针位置还是进针深度，都可以在可视条件下进行操作，既可以避开神经、血管，又可以保证精确松解。临床上，林海龙等在超声引导下对21例CTS患者实施齿钩针刀松解腕横韧带治疗，治疗后3个月，未出现其他神经、血管、肌腱损伤等并发症，验证了超声可视化针刀治疗的可行性。同时，多位学者通过传统针刀疗法和超声引导下针刀治疗进行临床随机对照试验，结果发现与传统针刀治疗相比，超声可以观察正中神经卡压段，进行针刀松解定位，并可进行切割松解，可进一步证实了超声引导针刀治疗的安全性和准确性。除此之外，超声引导针刀治疗还能联合药物注射，观察药物的沉积和蔓延，达到精确给药的目的。由此可知，借用超声技术，能够在保证安全性的前提下，将针刀的治疗效果发挥到最大。同时，也有学者提出，可以通过在新鲜尸体进行超声引导针刀操作，逐层解剖，与图像各层结构进行对比，以此来验证图像的准确性和针刀穿刺的安全性，进一步完善超声引导和针刀的结合运用。笔者认为，超声与针刀结合是目前治疗CTS的流行趋势，但超声设备价格昂贵，部分基层医院可能没有条件购进设备。所以，条件有限的基层医院可以严格遵守无菌操作，治疗后嘱咐患者严格遵医嘱以达到良好的治疗效果，这也不失为一种方法。同时，超声对于针刀医师来说是一门新技术，对操作者的要求更加严格，需要医师进一步学习超声相关的理论知识。

综上所述，针刀治疗具有创伤小、疗程短、治疗费用低等特点，且患者容易接受。针刀联合中药内服、中药外洗、推拿手法、腕管注射等，也可起到较好的治疗效果。但传统针刀治疗也有一定的局限性，如盲视状态下进行针刀操作，针刀安全性难以保障，对施术者的临床经验、解剖知识有着较高的要求，不利于新手操作。而采用超声可视化治疗，能够清楚地看到正中神经的位置和形态，观察针刀的治疗过程，提高治疗的安全性。目前，国内针刀治疗联合其他中医方法治疗治疗CTS的应用较少，希望未来临床医生能够对联合中医其他治疗进一步探索，同时深入了解和掌握超声技术，推进中医结合现代技术治疗的发展，提高临床安全性、精准性。

来源：中国骨伤2024年12月第37卷第12期

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