作者：浙江中医药大学嘉兴学院联培基地骨科 纪奕全
经皮椎体成形术（PVP）是治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）的主流术式之一，但因骨水泥注入及渗漏造成的手术相关并发症发生率高的问题仍未得到有效解决。国内外对于PVP术前伤椎生理盐水灌洗的临床价值已有初步研究。Hoppe等的研究指出，骨水泥灌注前生理盐水灌洗可通过洗除椎体内骨髓脂肪颗粒等组织来降低椎体内阻力，得以注入黏度更高的骨水泥，优化骨水泥弥散分布，从而有效降低肺脂肪栓塞和骨水泥渗漏的发生率。Guan等的研究发现，骨折早期（骨折时间≤14d）行手术治疗可以更好地恢复椎体高度，但晚期（骨折时间>14d）手术能减少骨水泥渗漏。虽然晚期手术能减少骨水泥渗漏，但手术的最终目的是骨水泥良好分布恢复椎体高度，早期手术中骨水泥灌注前进行伤椎生理盐水灌洗，可改善骨水泥分布。Yan等的研究证实，骨水泥灌注前伤椎生理盐水灌洗可行且安全有效。本研究就PVP骨水泥灌注前伤椎生理盐水灌洗的研究进展作一系统综述，以期丰富对该技术临床价值的认识，为后续改良研究提供参考。
骨水泥灌注前生理盐水灌洗模式
目前为止，PVP骨水泥灌注前已有的灌洗模式包括双侧置管单侧真空负压抽吸灌洗和单侧双导管脉冲灌洗。双侧置管单侧真空负压抽吸灌洗是通过将1个空注射器和1个填充注射器连接到位于椎弓根的活检针上，其中1支注射器装有10mL生理盐水，空注射器通过抽吸在椎体内部产生负压，使生理盐水通过椎体进入空注射器中，从而达到椎体内脂肪和坏死组织被灌洗出去的目的。单侧双导管脉冲灌洗是将1根骨活检针插入椎体的一侧椎弓根，并通过活检针形成的通道安装带有2个同心导管冲洗装置，外导管用于脉冲喷射灌洗，内导管用于回收灌洗液。Yan等的研究报道，单侧双导管脉冲灌洗可达到和双侧置管灌洗一样的洗除骨髓、降低椎体内压力和减少骨水泥渗漏的效果。有研究显示，单侧脉冲灌洗还具有与双侧管灌洗相似的短期和长期临床结果。单侧脉冲灌洗操作时间较短，辐射损伤和创伤较小；但单侧脉冲灌洗正压注射生理盐水，高压易使骨髓脂肪等细胞进入循环系统，也会有生理盐水通过骨折破口流失等情况，降低预期效果，故单侧脉冲灌洗的研究多在体外研究和
骨水泥灌注前生理盐水灌洗的积极作用
降低骨水泥渗漏率 PVP导致的骨水泥渗漏有多种分型，最常见的是Yeom等提出的根据骨水泥渗漏路径分型：经椎基底静脉型（B型）、经节段静脉型（S型）、经皮质缺损型（C型）及特殊型（D型）。骨水泥渗漏的分型方法多种多样，适用于不同情况，但渗漏高危因素总结如下。①骨折因素。骨折严重程度高、压缩程度高、骨折形态（双凹型、椎体周壁破裂）、术前上下终板破裂且部分缺失等。②骨水泥因素。骨水泥注射体积大、黏度低。③手术因素。骨水泥注射压力过大、双侧入路、PVP（相较于经皮椎体后凸成形术，术者技术不熟练）。④其他因素。受伤时间短、疾病特性。PVP引起的骨水泥渗漏既可能被以上单一因素所影响，也可能是以上多种因素共同作用的结果。
伤椎灌洗可通过洗除椎体骨小梁间骨髓脂肪颗粒和坏死组织来降低骨水泥渗漏率。早期即有动物研究和离体研究证实，椎体灌洗可洗除骨小梁间隙、骨折裂隙间淤血和机化组织，一方面可扩大骨髓腔空间，得以注入更多的骨水泥；另一方面可降低骨水泥注射压力，避免正压力对伤椎的进一步破坏，使骨水泥分布更均匀、黏附效果更好，减少骨水泥渗漏的发生；此外，因骨髓腔空间增大，注射压力的降低允许更高黏度的骨水泥注入。康乐等的体外研究也发现，椎体灌洗创造出最低阻力路径，引导骨水泥分布，从而减少渗漏。灌洗除洗除骨髓脂肪颗粒外，褚晓东等采用冰盐水灌洗伤椎，通过低温引起椎体内血窦收缩，使骨水泥渗漏率进一步下降。
改善骨水泥分布模式 PVP术中骨水泥灌注前，伤椎灌洗生理盐水可明显改善骨水泥分布。骨水泥分布模式评价根据影像学资料可分为冠状面评价、矢状面评价和横断面评价。陈荣彬等应用Photoshop软件处理术后脊柱冠状位X线片，计算骨水泥弥散区与团块区的比值（K），定义K值<50％为团块型，50％≤K值≤100％为混合型，K值>100％为弥散型，并利用三维有限元分析指出，团块型骨水泥分布是造成椎体应力增高的重要原因，而混合型分布则是理想的分布模式，该方法可尽量避免主观误差，但是较为繁琐。也有学者利用冠状位X线片骨水泥形态将其分为双侧连续分布型（A型）、双侧不连续分布型（B型）、中央分布型（C型）及偏侧分布型（D型），且指出A、B型优于C、D型。矢状面评价骨水泥分布情况主要是观察骨水泥接触上、下终板的情况，骨水泥同时接触椎体上、下终板中间部分有助于降低伤椎再塌陷的发生率。横断面评价即指周权发等采用的“24分区法”，将骨水泥弥散面积最大的横断面CT分为24个部分，骨水泥能覆盖中央前柱区则为理想弥散。Liu等提出伤椎正侧位12分法，根据骨水泥在正侧位各象限中的占比及是否通过中线、是否到达上下椎板来评价骨水泥的分布情况。综上所述，骨水泥的理想弥散形式是弥散型或混合型弥散，充分覆盖骨折线区域，双侧均匀连续分布于椎体前柱，并同时接触上下终板中间部分。骨水泥分布模式受多种因素影响，周永春等的研究指出，椎体骨密度与等量骨水泥弥散体积成正相关，在注入等量骨水泥的情况下，椎体骨密度低则骨小梁间隙变大，同样体积可容纳更多的骨水泥，致使骨水泥弥散范围反而减小。
PVP术中骨水泥灌注前伤椎生理盐水灌洗技术属于改善骨水泥分布的技巧之一，灌洗后的椎体因骨髓脂肪颗粒被洗除，降低了椎体内压力及骨水泥注射阻力，允许更快的骨水泥推注速度，即使是面团期骨水泥，也可获得更好的弥散，同时也允许更大的骨水泥注入量，在不出现渗漏的情况下，更大的骨水泥量可以有更好的骨水泥分布。此外，还有研究利用冰盐水延长骨水泥凝固时间，在注入骨水泥前冰盐水灌洗创造椎体内低温环境有类似效果，也可延长骨水泥固化时间，从而获得缓慢持续的骨水泥灌注流程，优化骨水泥的分布。
增加骨水泥与伤椎的铆合 骨水泥是一种生物惰性材料，无法与骨组织化学结合，前期依靠微观绞锁和容积填充增加稳定性，而后期由于骨折接触面的骨吸收，会再次出现微动不稳的情况。目前，生理盐水灌洗已成熟运用于
降低肺栓塞发生率 PVP术中，注射入伤椎的骨水泥一方面可能沿着伤椎血管漏口进入循环系统，依次经过下腔静脉、右心、肺动脉，引发沿途血管栓塞、心脏破裂、肺栓塞等严重后果；另一方面，占据骨髓脂肪粒的空间，增加椎体局部压力，致使骨髓脂肪颗粒进入循环系统，造成肺脂肪栓塞。Albers等的研究发现，骨水泥灌注前进行生理盐水灌洗可降低肺脂肪栓塞综合征的风险。动物研究也显示，灌洗后肺组织切片的脂肪颗粒明显减少，证明椎体灌洗确实可通过洗除椎体髓腔内骨髓脂肪粒，减少其进入循环系统，从而降低肺脂肪栓塞的风险。多节段及高龄患者PVP术中肺栓塞的可能性大大增加，骨水泥灌注前采用生理盐水灌洗，相关并发症发生率显著降低。
骨水泥灌注前生理盐水灌洗的适应证与禁忌证
适应证：①年龄≥65岁；②无明显外伤或仅有轻微外伤的OVCF，尤其是椎体骨折不愈合（Kummell’s病）；③术前X线片、CT、MRI等影像学资料明确证实存在新鲜椎体压缩性骨折，无椎管狭窄和椎体内占位。禁忌证：①严重心血管疾病，如冠心病、心律失常等；②严重呼吸系统疾病，如严重哮喘、慢性阻塞性肺病等；③麻醉药物过敏；④凝血功能障碍；⑤椎体爆裂性骨折、感染及转移瘤等；⑥精神过度紧张或精神类疾病。
骨水泥灌注前生理盐水灌洗的影响因素
有学者推荐广泛应用灌洗来进行骨水泥注入前的骨准备，双侧置管单侧真空负压抽吸灌洗安全性最高，但是临床应用生理盐水负压灌洗椎体有时无法成功，目前国内外文献对于该现象并无太多研究。在外固定架患者中，封闭式负压引流的吸力在外固定针周围损失，这一现象证明了回路的封闭性在负压引流中至关重要。有学者提出采用脉冲式生理盐水冲洗保持回路通畅解决负压封闭引流术的堵管现象。基于以上2点可看出，封闭的灌洗路径及灌洗通道的相通性是负压灌洗成功的关键。其他相关影响因素：①骨密度。Burian等和张勇等的研究均指出，椎体骨髓脂肪含量与骨密度呈负相关。椎体灌洗的目的是洗除椎体内的骨髓脂肪及坏死组织，正常生理状态下骨髓脂肪可以被洗除，其洗除程度取决于灌洗的时间和强度。②骨折严重程度、骨折形态。Ding等指出，严重压缩骨折（椎体压缩>2/3）椎体周壁破损严重，可能导致无法形成有效的负压，吸引生理盐水进行灌洗。若双侧穿刺部位与裂隙可形成封闭路径则仍可以有效灌洗，骨折线给了灌洗液很好的灌洗通路，所以灌洗能否成功也受骨折形态的影响。压缩性骨折容易造成骨小梁的相互嵌插变实，会缩小盐水灌洗的通道，导致灌洗不成功。③骨折时间。有研究认为，骨密度下降的病理表现为骨小梁稀疏变细、间隔增宽，紊乱的骨小梁排列可以为椎体负压灌洗提供流向途径。然而，椎体压缩骨折约2周后，骨折缺陷区域就开始被血肿、纤维组织填充，成为椎体灌洗的阻碍。④病理状态下，如骨髓纤维化及其他的骨髓相关肿瘤性疾病，导致髓腔堵塞及坏死组织堵塞灌洗通路也可导致灌洗不成功。伤椎内的坏死组织一般无法完全堵塞灌洗通路，但一旦坏死组织堵塞抽吸推杆或针筒的针栓部分则会导致灌洗完全不通，从而导致灌洗的失败。此外，有学者提出，俯卧位过伸复位可借助前纵韧带的张力作用复位伤椎，减少骨折端的嵌插，同时恢复伤椎形态，使得穿刺定位更加清晰准确，也可能有助于灌洗成功。穿刺工作套管置入伤椎后，若通过工作套管外口来自椎体内的渗血较为明显，灌洗将会导致更多的出血，持续灌洗将有可能导致血压下降甚至休克，这种情况不宜灌洗，须及时终止操作。椎体灌洗的成功率较低，其相关影响因素尚未完全明确，有待于后续进一步研究。
综上，PVP是目前治疗OCVF的主流术式，骨水泥灌注前伤椎生理盐水灌洗可通过洗除骨髓颗粒、脂肪滴、坏死及机化组织等来增加骨髓腔内体积，降低椎体内压力和骨水泥注射力，允许更大体积、更高黏度的骨水泥注入，改善骨水泥分布模式，使骨水泥能够更好地弥散，与骨小梁铆合更紧密，降低骨水泥渗漏率和肺栓塞等并发症发生率。骨水泥的分布模式对伤椎再塌陷、邻近椎体骨折等远期并发症的发生均有影响，骨水泥灌注前生理盐水灌洗是否可以通过改善骨水泥分布模式减少术后伤椎再塌陷、邻椎骨折等远期并发症，需要后续进一步研究。
来源：脊柱外科杂志2024年12月第22卷第6期
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