感谢本文投稿作者：黄河三门峡医院眼科主治医师 李鹏伟

初诊：双眼新生血管性青光眼

一位49岁的糖尿病女性患者，因“左眼视力下降10天”来我科就诊。在检查时，她的最佳矫正视力为右眼0.4，左眼0.5。双眼前段检查显示角膜透明，房角镜检查显示右眼房角开放，一个象限有房角新生血管，而左眼显示360°房角闭合，虹膜新生血管，2个象限有房角新生血管。右眼眼压18 mmHg，左眼42 mmHg。双眼均可见核性和后囊下白内障。右眼眼底检查可见多处点状出血和新生血管，而左眼检查可见视盘附近纤维血管增生且升高，多处新生血管、点状出血，下方象限可见硬化血管（图1）。双眼视盘未见异常、无黄斑水肿。 眼底血管荧光造影证实双眼存在新生血管（图2）。

图1：左眼眼底照片显示视盘纤维血管增生（黑色箭头），沿颞下和颞上拱环有多条新生血管（黄色箭头），下方象限可见血管闭塞（白色箭头），所有象限均有视网膜内出血，无黄斑水肿。

初步诊断为新生血管性青光眼（右眼青光眼前期，左眼闭角型青光眼期）1、增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）、双眼老年性白内障，左眼合并陈旧性视网膜分支静脉阻塞。遂收住院进行治疗。

图2：在初次就诊时进行的眼底血管造影证实了在视盘和其他部位存在新生血管（黄色箭头）。

左眼治疗后眼底出现火焰状出血

患者右眼接受了玻璃体内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗。鉴于左眼视盘附近纤维血管增生且升高，而玻璃体内注射抗VEGF可能导致牵引性视网膜脱离的发展，因此选择在左眼视网膜下方象限进行全视网膜光凝（PRP）治疗。随后，患者双眼开始使用抗青光眼药物治疗：酒石酸溴莫尼定、布林佐胺、马来酸噻吗洛尔点眼液，每日两次；曲伏前列素夜间使用；口服乙酰唑胺，每日三次，每次250 mg。两天后，患者左眼眼压仍高达38 mmHg，角膜出现水肿，已无法再进行PRP治疗。因此，医生对左眼进行了前房穿刺术，并且左眼抗VEGF治疗。

左眼抗VEGF治疗后3天，患者视力下降至0.1，角膜水肿持续，眼压为58 mmHg。虽然虹膜新生血管完全消退，无前房积血，但眼底检查发现视盘周围多个火焰状视网膜出血，黄斑中心凹有两片玻璃体下出血（图3）。难道是患者在治疗后出现了视网膜中央静脉阻塞？

图3：左眼抗VEGF治疗后3天，左眼眼底显示视盘周围区域出现类似于静脉阻塞的多发性火焰状视网膜出血（白色箭头），中心凹局部玻璃体下出血（黄色箭头），下方象限可见之前的激光标记。

最终诊断

尽管左眼虹膜新生血管消退，且患者继续接受最大限度的抗青光眼药物治疗，但眼压仍持续升高。因此，在抗VEGF治疗第6天，患者接受了左眼丝裂霉素C增强的小梁切除术，并再次抗VEGF治疗。术后，患者角膜透明，眼压降至12 mmHg，眼底图像无进一步变化。随访3周时，左眼视力改善到0.5，视盘周围出血减少（图4）。医生最终判断，患者左眼在前房穿刺后并未出现视网膜中央静脉阻塞，而是眼减压性视网膜病变。

眼减压性视网膜病变

眼减压性视网膜病变(ODR)可发生在抗青光眼手术后，如青光眼引流阀入、小梁切除术，也可能发生在前房穿刺术后。约80%的ODR患者无症状，临床特征包括视盘和周边视网膜出血，出血可能是前房穿刺前后，眼压变化过大导致的视网膜血管破裂。在大多数情况下，疾病遵循一个良性的病程,视网膜出血可在 2周内吸收,视力通常恢复到术前的水平。本例患者左眼在前房穿刺后虽然出现眼底火焰状出血，但视力最终未受明显影响，均符合ODR诊断。

ODR的出血灶形态多种多样，有时可能被误诊为其他眼底疾病而被过度医疗，其形态主要包括微血管瘤样型、视盘血管炎样型、视网膜静脉阻塞样型和混合形态2。微血管瘤样型主要表现为视网膜散在的点状出血，多位于周边视网膜，此型易与糖尿病视网膜病变相混淆;而视盘血管炎样型则表现为视盘边界不清、盘沿出血，有时可被误诊为缺血性视神经病变或视盘血管炎(图5)，视网膜静脉阻塞样型特征为视网膜静脉迁曲，散在或弥散的火焰状出血、类圆形出血灶，容易被误诊为视网膜中央或分支静脉静脉阻塞(图6)3;混合型表现为上述两种或三种类型的混合改变。本例 PRP 患者眼底表现符合视网膜静脉阳塞样型特征，曾一度被误诊为静脉阻塞，由于医生已经进行 PRP和抗 VEGF治疗，因此未再进行其他过度医疗。

图5：一名急性闭角型青光眼患者行周围虹膜切除术后双眼出现ODR，视盘可见出血和水肿4。

图6：A: 一名9岁青光眼患者在植入引流阀后出现ODR，眼底可见多个视网膜出血。B: OCT显示出血位于视网膜浅层。

临床启示

临床上，医生应仔细对照患者治疗前后的眼底照片，糖尿病患者不可能在短期内出现微血管瘤病变，且视网膜静脉阻塞和糖尿病视网膜病变患者通常伴有黄斑水肿，而ODR患者眼底出血主要在降眼压后快速出现，且通常不伴有黄斑及视盘水肿。 此外，眼底造影依然是较为可靠的鉴别手段，如临床不易鉴别时，应及时完善检查。

ODR患者通常愈后良好，但当出现影响视觉的、不溶解的玻璃体或视网膜前出血时，需通过玻璃体切除术治疗。值得注意的是，青光眼患者快速降低眼压后有发生ODR的风险，因此术前积极药物降眼压、术中缓慢放出房水，可大大降低ODR的发生率。

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)