医脉通摘编整理。

导读

辅助肝移植（ALT）是一种特殊的肝移植手术方式，是在保留全部或部分肝移植受者自体肝脏的基础上，原位或异位植入全部或部分供肝。ALT保留自体肝脏功能，对急性肝衰竭、遗传代谢性疾病的治疗有重要意义。ALT还可利用小体积供肝和多米诺供肝，缓解临床上供肝不足的问题。近期，《辅助肝移植临床应用指南（2024版）》发布，旨在指导临床医师合理开展ALT，在提高技术能力的同时改善受者预后。本文整理指南推荐意见。

 

推荐意见一览

 

推荐意见1：内科治疗效果不佳的急性/亚急性肝衰竭行辅助肝移植可显著增加受者生存获益，存在较大机会远期停用免疫抑制治疗。推荐辅助肝移植作为急性/亚急性肝衰竭的治疗方法之一（证据级别：2b级；推荐强度：强推荐）。

 

推荐意见2：肝移植等待者中，存在因肿瘤进展而脱落风险高的受者和存在难治性腹水、持续或进展肝性脑病、顽固性瘙痒症或难以控制的食管胃底静脉破裂出血的等待者，选择小体积移植物辅助肝移植可减少等待时间，降低脱落或死亡风险。推荐在上述肝移植等待者中应用小体积移植物辅助肝移植（证据等级：2b级；推荐强度：弱推荐）。

 

推荐意见3：在成人肝硬化或肝肿瘤受者的劈离式肝移植中，行小体积移植物辅助肝移植，可增加心脏或脑死亡供肝劈离产生小体积移植物的利用，提高供肝利用率。推荐在劈离式肝移植中，应用小体积移植物辅助肝移植（证据级别：2c级；推荐强度：弱推荐）。

 

推荐意见4：在肝硬化或肝肿瘤受者的活体肝移植中，活体供者可捐献供肝体积不足时，对于条件适合的受者行小体积移植物辅助肝移植，有利于增加活体供肝的利用。推荐在活体肝移植中，应用小体积移植物辅助肝移植（证据级别：2b级；推荐强度：强推荐）

 

推荐意见5：辅助肝移植治疗特定的NCIMLD，可获得与非辅助肝移植相似的治疗效果，并具备以下潜在优势：（1）增加获得供肝的机会。（2）保留自体肝脏成为移植物失功后的安全保障。（3）保留未来基因治疗的机会。推荐辅助肝移植作为NCIMLD的一种治疗选择（证据级别：4级；推荐强度：弱推荐）。

 

推荐意见6：适用辅助肝移植治疗的NCIMLD， 采用多米诺交叉辅助肝移植治疗，代谢异常能够完 全或大幅度改善。当无法获得理想供肝时，推荐多米诺交叉辅助肝移植作为这部分NCIMLD的一种治疗选择（证据级别：4级；推荐强度：弱推荐）。

 

推荐意见7：异位辅助肝移植的临床应用仍处于探索阶段，需要根据受者和供肝情况，个体化讨论具体技术方案，保证供肝有足够的植入空间，保持门静脉和流出道的血流动力学长期稳定是确定手术方案时需要讨论的要点问题（证据级别：4级；推荐强度：弱推荐）。

 

推荐意见8：儿童和年龄<40 岁的成人急性/亚急性肝衰竭患者，存在肝移植手术适应证，不存在肝纤维化，自体肝脏再生潜能较高时，推荐在手术风险相似的前提下首选辅助肝移植。自体肝脏再生潜能较高的急性/亚急性肝衰竭包括但不限于：病因为对乙酰氨基酚肝损害、甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎或毒蕈碱中毒的急性/亚急性肝衰竭（证据级别：2b级；推荐强度：中推荐）。

 

推荐意见9：年龄≥40 岁的急性/亚急性肝衰竭患者或自体肝脏再生潜能不明确的急性/亚急性肝衰竭患者，存在肝移植手术适应证时，辅助肝移植可作为一种治疗方式。自体肝脏再生潜能不明确的急性/亚急性肝衰竭包括但不限于：原因不明的急性/亚急性肝衰竭（证据级别：4级；推荐强度：弱推荐）。

 

推荐意见10：辅助肝移植治疗急性/亚急性肝衰竭中，接受小体积移植物的受者预后风险明显增加。推荐辅助肝移植治疗急性/亚急性肝衰竭中，采用体积充足的供肝（证据级别：2b级；推荐强度：强推荐）。

 

推荐意见11：辅助肝移植治疗急性/亚急性肝衰竭后，推荐采用超声和（或）增强 CT监测自体残肝血流、形态和体积变化，采用肝脏功能影像学和（或）组织病理学检查明确自体残肝功能或组织学变化。肝脏功能指标正常，上述检查结果支持自体残肝结构和功能恢复时，推荐逐渐减少免疫抑制剂 直至停用（证据级别：4级；推荐强度：中推荐）。

 

推荐意见12：存在重度肝衰竭的肝移植等待者，行小体积移植物辅助肝移植后，肝功能不良的风险明显增加。推荐小体积移植物辅助肝移植仅作为肝移植等待者尚未出现严重肝衰竭时的一种治疗选择（证据级别：4级；推荐强度：强推荐）。

 

推荐意见13：肝移植等待者中，以门静脉高压为主要临床表现的低 MELD 评分肝硬化受者，行小体积移植物辅助肝移植可显著降低小肝综合征发生风险。推荐将该治疗方式作为这些受者的一种治疗选择；高 MELD 评分肝硬化受者接受该治疗时预后风险增加，建议结合供肝和受者具体情况，个体化评估小体积移植物辅助肝移植的风险和获益（证据级别：2b级；推荐强度：强推荐）。

 

推荐意见14：肝移植等待者中，低MELD评分肝脏原发肿瘤和转移性肿瘤的等待者，短期内无法获得理想供肝时，行小体积移植物辅助肝移植可提高生存获益。推荐在此临床背景下行小体积移植物辅助肝移植（证据级别：4级；推荐强度：强推荐）。

 

推荐意见15：HBV 相关肝病患者行小体积移植物辅助肝移植后，持续服用高耐药基因屏障核苷（酸）类抗HBV药物，可以保护移植物免受HBV感染。推荐小体积移植物辅助肝移植作为满足适用条件的 HBV 相关肝病患者的一种治疗选择（证据级别：4级；推荐强度：强推荐）。

 

推荐意见16：行小体积移植物辅助肝移植时，对于低 MELD评分受者，在必要情况下，可尝试选择体积远低于安全标准的小体积移植物（证据级别：4级；推荐强度：弱推荐）。

 

推荐意见17：小体积移植物辅助肝移植中，建议根据移植物和受者解剖特点制订详细手术方案。预见性的调整血管吻合的位置和角度，避免移植后移植物快速生长导致血管扭转和狭窄（证据级别：4级；推荐强度：强推荐）。

 

推荐意见18：小体积移植物辅助肝移植后，移植物生长并符合安全实施残肝切除要求时，应对术前患有肿瘤相关肝病的受者尽早实施自体残肝切除。建议对术前患有HBV相关肝病的受者择期实施自体残肝切除。其他受者需定期监测自体残肝影像学变化，如发现恶变倾向应及时切除（证据级别：4级；推荐强度：强推荐）。

 

推荐意见19：适用肝移植治疗的代谢通路受阻NCIMLD和蛋白质分泌不足NCIMLD，经评估确认少量正常肝脏即可代偿缺陷时，采用长期保留自体肝脏和移植物的辅助肝移植可实现移植后受者肝功能稳定，推荐作为这类疾病的一种治疗选择。具体适用的NCIMLD包括但不仅限于：Crigler-Najjar综合征 1型、尿素循环障碍、丙酸血症、血友病 A、遗传性凝血因子Ⅶ缺乏症、补体因子H缺乏症、蛋白C缺乏症等（证据级别：4级；推荐强度：弱推荐）。

 

推荐意见20：部分 NCIMLD 病肝代谢缺陷可被少量正常肝组织或肝外组织代偿时，建议作为多米诺交叉辅助肝移植供肝。具体疾病包括但不仅限于：枫糖尿症、遗传性高同型半胱氨酸血症、有机酸血症、不伴有肝硬化或肝衰竭的Wilson病、Crigler-Najjar综合征 1型、蛋氨酸血症、尿素循环障碍（证据级别：4级；推荐强度：弱推荐）。

 

推荐意见21：移植物流出道重建应保证充分的肝静脉回流，建议采用适宜的方案和吻合技术保证足够大的流出道开口，避免发生流出道梗阻；第一肝门与第二肝门之间的距离不匹配或存在多支动脉时，建议术前制订自体血管获取方案、准备血管移植物或人工血管材料，保障术中有可供使用的静脉或动脉血管移植物（证据级别：2a 级；推荐强度：中推荐）。

 

推荐意见22：辅助肝移植治疗NCIMLD后，采用定期移植物组织病理学检查和NCIMLD特征指标监测，可以提高排斥反应等移植物特异性损伤的诊断率，推荐作为常规监测方法（证据级别：2b级；推荐强度：强推荐）。

 

推荐意见23：辅助肝移植治疗NCIMLD后，自体残肝和移植物的体积和血流存在动态竞争，建议定期超声检查测定两者门静脉血流动力学指标，定期行腹部 CT 或 MR 检查，联合放射性核素肝胆显像检查，明确两者体积和功能体积的变化（证据级别：2b级；推荐强度：强推荐）。

 

以上内容来源：

中华医学会器官移植学分会. 辅助肝移植临床应用指南（2024版）[J]. 中华消化外科杂志,2024,23(11):1373-1388. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20241023-00462.

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)