作者：丁维思，张 红，张 冉，冯 艺，刘国莉，赵婉璐，安海燕，北京大学人民医院

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS) 是指在围手术期实施各种方法以减少手术病人的应激和并发症的发生，减少病人生理与心理的创伤和应激，降低病死率，缩短住院时间，加快病人的康复速度。而剖宫产术后快速康复(enhanced recovery after cesarean, ERAC) 方案则侧重于努力改善孕产妇的术后结局。

ERAC 同ERAS 一样或更应受到重视。剖宫产后疼痛是产妇最关心的问题，术后疼痛控制不佳不利于任何类型手术的恢复。剖宫产后的高疼痛评分会阻碍产妇术后活动，限制其照顾婴儿的能力并延长住院时间。ERAS 理念下的术后镇痛包括预防性镇痛和多模式镇痛。预防性镇痛即预先给药，然而药物很有可能通过胎盘及母乳喂养传递给婴儿，用于剖宫产术受限；多模式镇痛是指同时应用几种不同的镇痛药物或技术，通过靶向伤害性和神经性通路中的多个受体来减少急性术后疼痛与手术应激反应，同时也可能影响其中的机制链从而阻止慢性术后疼痛的发生，主要包括全身用药、区域阻滞、局部浸润等镇痛方式。

多模式镇痛虽已广泛应用于临床，但镇痛方案尚不完善，有研究显示在整个手术人群中，仍有30%～55% 的病人在术后第1 天有中度或重度疼痛。与剖宫产相关的急性疼痛同样常常被低估，这可能会影响产妇的生活质量和孩子的发育，甚至可能由于术后疼痛增加产后抑郁的发病率。多模式镇痛在ERAC 中发挥重要作用，传统阿片类药物的应用为产妇带来了许多不良反应，在一定程度上也威胁着新生儿的健康。多种镇痛方案联合使用可减少其中单种镇痛方案的不良反应，也能够增强其镇痛效果。

近年来，关于非阿片类药物及区域阻滞技术在剖宫产术中的研究层出不穷，但目前阿片类药物仍占多模式镇痛方案的主体，剖宫产术后多模式镇痛方案仍有待于完善，尚无最佳镇痛方案出现。因此，本文就ERAC 中多模式镇痛不同镇痛方法的应用进展进行综述，总结目前剖宫产术后的多模式镇痛方式，并为最佳方案提供思路。

1.全身用药

全身用药通常可采用静脉用药及口服给药两种给药途径。静脉用药应用广泛、起效快，但依赖于静脉通路的留置，并且会影响产妇的术后活动；口服给药相对方便、但起效较慢，对于母婴的用药安全性也需要更多证据支持。

1.1 阿片类药物

阿片类药物常被认为是镇痛效果最好的全身用药，主要包括吗啡、可待因、双氢可待因、曲马多、羟考酮、氢吗啡酮、哌替啶、瑞芬太尼、芬太尼等药物。但阿片类药物具有呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应，并且可通过乳汁对新生儿产生影响，其中呼吸抑制是阿片类药物最严重的不良反应。如果哺乳期妇女需要强镇痛，吗啡被推荐作为首选阿片类药物。芬太尼、瑞芬太尼等也可接受应用于哺乳期女性，而羟考酮、可待因在指南中为避免使用药物。

1.2 非阿片类药物

减轻产妇术后疼痛、减少阿片类药物的使用和阿片类药物相关不良反应的发生以及提早出院都有助于优化剖宫产后妇女的恢复，也已得到证实。在非阿片类药物中，对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(non-steroid anti-inflammatory drugs, NSAIDs)是术后多模式镇痛的重要组成部分，NSAIDs 具有30%～50% 的阿片类药物节省效果，对乙酰氨基酚的节省阿片类药物效果较小 (20%)。两种药物以固定间隔联合给药可提供比单独给药更好的镇痛效果。最近的研究证明，固定间隔联合使用两种药物可以减少术后阿片类药物的使用，并且可能通过减少夜间睡眠的中断次数及产妇服用预定多模式镇痛药物的次数来减少对母婴关系和母乳喂养的干扰，从而为产妇带来益处。

NSAIDs 主要包括布洛芬、双氯芬酸、萘普生、塞来昔布、酮咯酸、帕瑞昔布等，目前均认为在母乳喂养期间是安全的，其中布洛芬在指南中推荐使用并且已广泛应用于临床，仅有少量可分泌入人乳中。尽管ERAS 和PROSPECT 指南推荐使用NSAIDs 进行剖宫产术后镇痛，但目前关于NSAIDs的使用仍存在争议，因其会导致羊水减少、动脉导管过早闭合、血小板功能障碍、子宫收缩乏力以及心血管事件和血栓形成等事件的发生。在此基础上，非选择性 NSAIDs 可能比选择性NSAIDs 更有效，并且某些NSAIDs（如吲哚美辛）可能比其他NSAIDs 类药物更可取。

除此之外，尽管没有明确推荐，艾司氯胺酮在最近的研究中被发现可以减轻剖宫产术后疼痛，并能够预防治疗产后抑郁症状。艾司氯胺酮(0.25 mg/kg) 静脉输注联合1 mg/kg 或2 mg/kg 术后连续病人自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)在治疗剖宫产术后的抑郁症和疼痛方面是安全的，且不良反应较少。然而，艾司氯胺酮的短暂精神不良反应可能会对工作人员和产妇造成困扰，其药物耐受性和安全性仍需要根据更具体的标准进行进一步研究。

2.区域阻滞

2.1 椎管内镇痛

椎管内镇痛为剖宫产术后最有效的镇痛方法，可根据给药方式分为单次镇痛和连续镇痛方式。

（1）单次镇痛：鞘内吗啡常被认为是择期剖宫产术后镇痛的标准护理，能够提供有效、安全、经济的术后12 h 镇痛。研究证明，在鞘内局部麻醉药的基础上增加鞘内注射吗啡可延长首次术后镇痛给药的时间，并可减轻临床相关的术后疼痛，而芬太尼和舒芬太尼的加用则无显著效果。但与芬太尼/舒芬太尼相比，鞘内吗啡具有显著的皮肤瘙痒、恶心呕吐等不良反应。

研究已证实，鞘内使用吗啡时镇痛效果存在“天花板”效应，即在0.1 mg 的基础上再增加给药剂量时镇痛效果无显著增加，但不良反应发生率会明显增高，亦无法降低术后3 个月和6个月慢性疼痛的发生率。

对于剖宫产后的中国妇女，单剂量鞘内注射60 μg 吗啡可提供与100 μg 吗啡相当的镇痛效果，且瘙痒发生率较低。与鞘内阿片类药物或硬膜外芬太尼/舒芬太尼相比，硬膜外吗啡作用时间相对较长。但硬膜外吗啡同鞘内吗啡一样存在“天花板效应”，鞘内给药0.1 mg 相当于硬膜外给药1 mg。总的来说，鞘内、硬膜外阿片类药物单次镇痛，作用时间较短，必要时仍需阿片类药物、对乙酰氨基酚或NSAIDs 进行补救镇痛。

（2）连续镇痛：连续镇痛方式可为产妇提供长效的术后镇痛。目前主要包括两种连续镇痛方式，PCIA 方式及经硬膜外导管自控/持续输注阿片类药物 (patient controlled epidural analgesia, PCEA)。通过PCEA 输送的阿片类药物通常能够比PCIA 提供更好的镇痛效果且相关不良反应（如恶心、呕吐、镇静或嗜睡）的发生率更低。一项荟萃分析显示，与PCIA 吗啡相比，PCEA 芬太尼具有更好的镇痛效果。然而，PCEA 芬太尼可能比PCIA 治疗更容易引起瘙痒。

硬膜外镇痛泵镇痛效果确切，但ERAC 理念下其临床应用受到挑战，发生尿潴留等并发症是常见的，穿刺过程中穿刺针意外进入蛛网膜下腔或硬膜外导管打折、脱落、置入硬膜下腔或蛛网膜下腔时有发生。此外，产妇也常因术后硬膜外导管的存在而感到烦恼，术后护理难度显著增加。

2.2 神经阻滞

随着超声可视化技术及外周神经阻滞在围手术期的应用，神经阻滞在术后镇痛中发挥着重要作用。近年来，腹横肌平面阻滞、髂腹下/髂腹股沟神经阻滞、腰方肌阻滞在剖宫产中的应用逐渐增多。在2021 年择期剖宫产指南对剖宫产术后疼痛管理的建议中提到：若无法行硬膜外镇痛，推荐局部麻醉药伤口浸润和/或筋膜平面阻滞，如腹横肌平面阻滞或腰方肌阻滞。

（1）腹横肌平面阻滞：腹横肌平面阻滞(transverse abdominis plane block, TAPB) 已被证明是剖宫产术后镇痛的有效方式。在将TAPB 与多种阻滞方式比较的荟萃分析中，发现在没有鞘内吗啡的情况下，TAPB 是最全面的剖宫产术后镇痛区域阻滞技术。在一项涉及6 种区域阻滞技术的研究中，与对照组相比，除横筋膜平面阻滞具有相似的效果外，TAPB、髂腹股沟和髂腹下神经阻滞、腰方肌阻滞、竖脊肌阻滞和伤口浸润均在一定程度上减少了产妇术后的吗啡累积消耗量、疼痛评分，其中TAPB 在提供一定镇痛效果的基础上更能够降低产妇术后恶心呕吐及镇静的风险。

（2）腰方肌阻滞：2007 年，Blanco 等首次描述了腰方肌阻滞(quadratus lumbois block, QLB)。到目前为止，临床应用的超声引导下QLB 主要有4 个不同的注射位点，包括腰方肌的侧方、后方、前方及肌内，即分别为以针尖位置命名的四种入路QLB1、QLB2、QLB3 与QLB4。研究证明，双侧QLB 阻滞可显著减少剖宫产术后24 h 的阿片类药物消耗。

QLB 可以在没有明显不良反应的情况下缓解疼痛，并具有内脏镇痛的额外优势。然而，实施QLB1 与QLB2 时局部麻醉药的扩散范围较为局限，在无硬膜外镇痛和NSAIDs 的情况下，在腰麻下接受剖宫产术的女性中，QLB3 的镇痛效果是优越的。此外，Guo 等在QLB3 的基础上经过不断探索，发现将外侧弓状韧带入路(QLB-LSAL) 应用于剖宫产女性，可以获得更好且更持久的镇痛效果。

（3）髂腹下/髂腹股沟神经阻滞：髂腹下/髂腹股沟神经阻滞是在腹股沟区手术中广泛应用的一种区域阻滞技术，应用历史长且效果确切。已有研究表明髂腹下/髂腹股沟神经阻滞在剖宫产术后镇痛中效果优于TAPB，无论是否使用长效鞘内阿片类药物，髂腹下/髂腹股沟阻滞都能够在局部区域技术中提供较大的节省阿片类药物作用，说明髂腹下/髂腹股沟神经阻滞相对于其他局部区域技术具有潜在优势，十分具有应用前景。但该种镇痛方式在临床中尚未广泛应用，需要更多的研究对其应用效果提供更加充分的证据。

2.3 局部浸润

在不同部位注射局部麻醉药进行局部阻滞或局部麻醉药浸润可减轻剖宫产术后疼痛。作为剖宫产术后多模式镇痛的一部分，局部浸润能够提供与TAPB 相似的镇痛效果，与其他区域阻滞方式相比，局部浸润具有操作简单、省时省力、无须体位变动及病人配合等优点。局部麻醉药的选用需要考虑到局部麻醉药毒性、起效速度、作用时间等。临床上常用的局部麻醉药包括布比卡因、利多卡因、罗哌卡因等。

布比卡因起效快，作用时间长，但用于椎管内麻醉时可提供较长时间的运动阻滞，且与产妇的低血压相关，具有心脏毒性；而罗哌卡因低浓度时具有运动感觉分离的特点，则避免了这一问题，但起效较慢；利多卡因起效快，但作用时间也相对较短。这些化合物可能会少量分泌到母乳中，但目前尚无证据表明其存在危害。除此之外，局部麻醉药佐剂的应用在临床中日渐增多，与局部麻醉药配伍使用可提供额外的镇痛或镇静作用，例如右美托咪啶在区域阻滞中作为局部麻醉药佐剂，其镇痛效果具有显著意义，并且可改善母婴术后免疫功能，降低不良反应发生率。

3.多模式镇痛方案

剖宫产术后促进产妇的快速恢复，离不开多模式镇痛方案。传统的阿片类药物镇痛方式带来的呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒甚至阿片类药物依赖使我们不得不正视术后镇痛方案对剖宫产术后快速康复的影响。为尽量减少阿片类药物的应用，多模式镇痛方案应运而生。上文中已提到多种镇痛方式可提供令人满意的镇痛效果，但各有其优缺点。椎管内连续阿片类药物镇痛联合躯干阻滞或局部浸润与口服非阿片类药物成为满意度较高的多模式镇痛方案，但也要配合止吐药物联合使用，才能在最大程度上加快产妇的术后恢复。

在行椎管内麻醉的产妇中，允许术后留置硬膜外导管的产妇，可常规行24～48 h 的连续硬膜外镇痛，用药为阿片类药物联合局部麻醉药，术后可间断服用非阿片类药物及止吐药物；术毕无法留置硬膜外导管或单次腰麻手术的产妇，如术中已使用单次硬膜外或鞘内吗啡，则术毕再行区域神经阻滞并无优势，可间断服用非阿片类药物并联合使用止吐药物，以尽量减少阿片类药物的使用并减少其并发症的发生。

在未使用单次鞘内吗啡的腰麻产妇中，可视情况术毕进行单次或连续超声引导下神经阻滞。单次神经阻滞镇痛时，术后以PCIA 作为主要镇痛方式，辅以非阿片类药物及止吐药物；连续神经阻滞时，辅以阿片类药物PCIA 及非阿片类药物和止吐药联合用药。

区域阻滞中髂腹下/髂腹股沟神经阻滞技术被认为更具应用前景，但具体神经阻滞类别的应用还需取决于麻醉医师的熟悉程度，时间紧迫或麻醉医师经验不足亦或没有可视化工具的情况下，也可以采用局部浸润法进行术后伤口局部镇痛。而在无法行椎管内麻醉的全身麻醉产妇中，区域阻滞（神经阻滞或局部浸润）联合NSAIDs 及对乙酰氨基酚则成为主要多模式镇痛方案。

在术中行全身麻醉的产妇中，镇痛效果常伴随着手术结束后全身麻醉药物代谢完全而消失，相较于行椎管内麻醉的产妇，可能也会较早地感受到剖宫产带来的疼痛。因此，对于全身麻醉的产妇，更应该做好术后镇痛的桥接，术毕可提供单次/连续神经阻滞镇痛（可考虑加入辅剂延长其作用时间），术后行PCIA，联合NSAIDs 及对乙酰氨基酚与止吐药配合使用。

4.总结与展望

产妇的术后恢复、主观感受及婴儿的健康状况等是剖宫产术后多模式镇痛除镇痛效果外最应关注的问题。在剖宫产术后的多模式镇痛方案中，各种药物及方法都有可能引发不良反应，如阿片类药物可引起呼吸抑制、恶心、呕吐等；硬膜外镇痛虽然可以提供较为满意的镇痛效果，但硬膜外导管的存在、由操作技术引发的并发症以及尿潴留等均会对产妇术后恢复产生一定影响；周围神经阻滞近些年发展迅速，作为多模式镇痛方案的重要组成部分，能够避免硬膜外镇痛引起的低血压、尿潴留等并发症的发生，是一种安全性高、不良反应少的镇痛方法。

在剖宫产术后的多模式镇痛方案中，虽然非阿片类药物镇痛效果不如阿片类药物，但联合使用它们能够减少阿片类药物的使用，从而减少其并发症的发生。此外，还有其他的镇痛、镇静药物被尝试应用于产妇的术后镇痛方案中，但还需要更多的临床试验来证实其安全性。区域阻滞是剖宫产术后镇痛的有效方式，但研究表明它还不足以完全取代硬膜外镇痛。随着超声等可视化技术的发展，神经阻滞技术也在不断革新，已经能够取得令人满意的镇痛效果，但需要麻醉医师具备一定的理论知识与操作经验。

连续性神经阻滞镇痛方式可提供较高满意度的镇痛作用，但置管位置尚无相关指南推荐，未来研究可以更多地关注区域阻滞技术的发展，并培养麻醉医师进行区域阻滞技术的操作，通过扩大局部镇痛的优势逐步减少阿片类药物的使用，为产妇提供舒适、安全化医疗。

产妇是十分特殊的手术人群，在做好充分镇痛的同时，术后母体的恢复、母乳喂养及产妇主观感受等均是选择合适的镇痛方案时不可忽略的要素，做好术后镇痛并减少相关不良反应是我们追求的目标。因此，在快速康复领域中，需要根据具体情形衡量镇痛方式的选择，行多模式术后镇痛，合理配伍使用多种镇痛方式。同时，还需要进行更多的研究，为剖宫产术后疼痛管理的临床实践提供指导。

来源：丁维思,张红,张冉,等.快速康复理念下剖宫产术后多模式镇痛的研究进展[J].中国疼痛医学杂志,2024,30(07):529-533.

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)