药物过度使用性头痛（MOH）是慢性头痛中的一种常见类型。长期头痛及药物过度使用可导致病人失能，给病人、家庭及社会带来沉重疾病负担。MOH的医患知晓率低、诊疗不规范、漏诊误诊率高、治疗效果欠佳等问题仍然突出，而国内尚缺乏专门针对MOH的诊治指南。

中国医师协会神经内科医师分会联合中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会，由中国人民解放军总医院神经内科于生元教授牵头组建MOH诊治指南编写组，制订了首部《中国药物过度使用性头痛诊治指南（第一版）》，旨在提高我国MOH规范化诊疗水平，使更多病人获益。本文撷取部分主要内容，以飨读者。

特别鸣谢：感谢于生元教授、董钊教授的审核、指导

董钊教授点评

本指南是我国第一部关于药物过度使用性头痛（MOH）诊治的临床实践指导，在制订过程中结合了国内急性镇痛药物使用的实际情况，严格按照国际循证指南规范完成，具有鲜明的中国特色。鉴于MOH 的高致残性及高疾病负担，在诊治过程中需逐步推进头痛日记使用，结合疾病特点形成规范化诊疗体系。通过规范化的诊断、鉴别诊断、治疗以及疗效随访，来提高临床管理质量。针对新型靶点药物，随着不断推广和使用，其证据级别有望进一步提高。

药物过度使用性头痛（medication-overuse headache，MOH）作为慢性头痛的一种常见类型，是指原发性头痛病人因过度使用头痛急性镇痛药而出现原有头痛加重或新的头痛，一般在停止或减少过度使用的急性镇痛药物后，头痛得以减轻或消失。

在国际头痛分类标准-3（ICHD-3）中，将原发性头痛病人每月头痛发作的天数≥15天，且规律服用过量的急性或症状性头痛治疗药物3个月以上，诊断为MOH；若病人每月头痛发作天数<15天，则诊断该病人存在药物过度使用（MO）。

流行病学

MOH病人由多种类型头痛发展而来，病人的基础头痛病史平均可达20年之久。基于国内各头痛门诊的数据显示，9.1%～12.0%的偏头痛病人、5.7%～11.5%的紧张型头痛病人，以及40.1%～66.3%的慢性偏头痛病人可合并MOH。丛集性头痛、新发每日持续性头痛等其他原发性头痛类型也有可能发展成为MOH。而在已诊断MOH的病人中，偏头痛为最常见的原发性头痛类型，占67.9%～80.0%。

发病机制

MOH的病理生理学机制尚不完全清楚，目前研究提示在头痛发作和药物过度使用两个因素的互相作用下多种机制牵涉其中。

1. 痛觉信号调制功能紊乱

2. 中枢与外周炎症反应

3. 遗传因素

4.行为及心理因素

危险因素

1. 原发性头痛类型

偏头痛是最常见的可能发展为MOH的原发性头痛类型，是MOH发生的强危险因素。

2. 过度使用的镇痛药物类型

我国MOH病人中，复方镇痛药物是最常见的过度使用类型，占所有MOH病人的60.8%～93.0%，其中含咖啡因者最为常见。如去痛片、脑清片/头痛片、复方对乙酰氨基酚片/散利痛、EVE、阿咖酚散/头痛粉、复方阿司匹林片以及多种抗感冒药物。研究显示，过度使用复方镇痛药、曲普坦类、阿片类及多种镇痛药联合应用的病人比过度使用单一成分镇痛药的病人可能更快发展为MOH。

3. 其他因素

年龄、性别、教育水平、伴随疾病及生活方式也可能影响原发性头痛病人发展成为 MOH。

临床特征

1. 临床表现

MOH的临床表现通常取决于原发性头痛类型及过度使用的药物种类。最突出的表现为原发性头痛发作频率增加，原有头痛特征逐渐不明显，如头痛部位、性质、强度等可发生变化。在偏头痛病人中，其恶心、呕吐、畏声、畏光等伴随症状的程度及发作频率也可能发生改变，先兆症状可能消失，从而影响对原发性头痛的诊断。

2. 与其他疾病共患

研究显示，即使在大多数情况下使用镇痛药物并未对缓解头痛产生显著疗效，仍有高达65%的MOH病人需要每日服用镇痛药物，表现出对镇痛药物的依赖行为。此外，部分MOH病人还合并乏力、易激惹、注意力及记忆减退等症状。其中合并情绪障碍最为常见，如焦虑、抑郁、淡漠及恐惧等。

诊断及鉴别诊断

2018年的ICHD-3诊断标准中，对于MOH的诊断不再强调撤药后头痛的改善，删除了“可能的MOH”诊断，并增加了“缘于未经证实的多重药物种类的药物过度使用性头痛”的诊断亚类。

1. 目前诊断标准

表2 MOH最新版诊断标准

2. 不同类型的MOH诊断标准

根据对镇痛药物“过度使用”定义分为两类：

1）以下药物连续使用超过3个月，每月≥15天时需考虑MOH的诊断：单一成分非甾体抗炎药（如阿司匹林、塞来昔布、双氯芬酸等）、扑热息痛（对乙酰氨基酚）。

2）以下药物连续使用超过3个月，每月使用≥10天时需考虑MOH的诊断：复方镇痛药物、曲普坦类药物、阿片类药物、麦角胺类药物、多重种类药物以及不能回忆具体药名或成分等的多重药物。

3. 鉴别诊断

任何慢性头痛疾病都需与MOH进行鉴别。应首先排除颅内静脉窦血栓形成、颅压异常等其他继发性原因，并与常见的原发性头痛的慢性类型，如慢性偏头痛、慢性紧张型头痛等鉴别，此外还需与新发每日持续性头痛、持续性偏侧头痛、精神障碍导致的头痛等特殊头痛类型鉴别。

治疗原则及方法

1. 病人健康教育：

医师首先需要向病人解释过度使用镇痛药物是导致目前头痛更频繁、症状更严重的主要原因，限制或停用镇痛药物是治疗MOH的关键步骤。

2. 撤药治疗

2.1 撤药方式推荐

MOH病人应该尽早停用或者减少过度使用的镇痛药物。对 MOH病人进行撤药和预防性治疗目前存在以下4种策略：

①单纯完全性撤药治疗（即完全停用镇痛药物，且不使用预防性治疗药物）；

②完全性撤药治疗联合预防性药物治疗；

③限制性撤药治疗（即每周≤2天使用镇痛药物）联合预防性药物治疗；

④单纯使用预防性治疗药物（不限制镇痛药物使用）。在病人健康教育的基础上，推荐采用完全性撤药治疗联合预防性治疗的方案。

2.2 撤药后戒断症状及处理

MOH病人在撤药期间，可能会出现不同程度的戒断症状，主要包括戒断性头痛（头痛程度加重）、恶心、呕吐、低血压、心动过速、睡眠障碍、烦躁不安、焦虑和紧张等。这些症状一般持续2～10天（平均3.5天），但也可能持续长达4周，持续时间与过度使用的镇痛药物种类有关（如曲坦类药2～3天，非甾体抗炎药9～10天）。

表3 MOH病人戒断性头痛药物治疗推荐

3. 预防性治疗

除撤药治疗外，针对MOH病人的不同原发性头痛类型，还应同时开始预防性治疗。本指南药物治疗中主要讨论MOH病人原发性头痛类型为偏头痛时所应用到的预防性治疗药物。目前托吡酯、丙戊酸钠、CGRP及CGRP受体单克隆抗体、A型肉毒毒素等已证实对此类病人治疗有一定效果。

表4 MOH预防性治疗药物治疗推荐

表5 MOH预防性治疗非药物治疗推荐

预防复发

研究均提示MOH病人在撤药成功后的早期（通常为1年内）复发率较高。因此，对于初始治疗成功的MOH病人，明确复发危险因素并进行定期随访尤为重要。

MOH病人复发的危险因素包括：

较低的文化程度、原发性头痛类型、过度使用药物的种类较多、药物过度使用的时间较长、既往尝试接受较多种类预防性治疗、预防治疗时间<12个月、伴有抑郁或焦虑等情绪障碍、吸烟和饮酒、中重度头痛强度、较高的头痛频率以及较长的头痛病程。

为减少病人复发，可考虑以下策略：

①短期心理治疗：有研究显示对病人随访6个月和12个月期间，与仅接受药物预防性治疗组相比，合并接受短期心理治疗的MOH病人复发率显著降低；

②使用头痛日记：通过使用纸质版和电子版头痛日记详细记录头痛情况并密切随访（每2个月随访1次），可以更好地监测病人药物摄入情况，也可帮助降低MOH复发率。

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