作者：山西医科大学第三医院（山西白求恩医院、山西医学科学院、同济山西医院)骨科 张晓仑
锁骨远端骨折是临床常见的肩部运动性损伤，发病率为50/100000，占所有锁骨骨折的10%～28%，男性发病率高于女性，且随着年龄增长，锁骨远端骨折发病率呈双峰样，青少年和老年人较高，成年人较低。锁骨远端骨折通常被认为是锁骨中外1/3以远发生的骨折，最常见的损伤机制是坠落或直接撞击损伤。目前对于锁骨远端骨折的治疗仍存在较多争议。
锁骨解剖形态学特点
锁骨具有较为复杂的解剖结构，因此对锁骨形态的理解存在一定的困难。评价锁骨的解剖特征应从长度、宽度和曲率方面进行。过去，锁骨长度被认为是锁骨2个端点之间的长度，以此为原则恢复锁骨长度后，患者常会出现锁骨短缩等并发症。Bernat等通过对68具人类尸体锁骨进行解剖测量研究，定义了锁骨的真实长度，即连接锁骨横截面中心的线的长度；研究证实，锁骨真实长度与端点长度之间存在显著差异，平均真实长度比平均端点长度长约9.6mm。此外，男性锁骨明显长于女性。
从轴面和正面测量宽度和曲率。Bernat等研究显示，锁骨的最宽部在轴面和正面上的位置相同，而男性明显要宽于女性，且男性最窄处比女性更偏外侧。在正位上，锁骨呈明显的向上弯曲趋势，最大曲率出现在锁骨中外1/3处，而在轴位上，锁骨呈清晰的“S”形，锁骨钢板在正位和轴位上实现了这个角度的贴附。然而，Bernat等在正位上观测到第2个向下弯曲的趋势，位于锁骨远端位置，且目前市售的钢板未在此位置上做出有效补偿，这可能导致锁骨中远端骨折钢板内固定术后软组织刺激和复位丢失。
Yang等对国人锁骨做出形态学分析，发现国人锁骨较白人更细长，在轴位上更弯曲，外侧曲率半径明显小于内侧，且外侧曲线比内侧更浅，这似乎提示锁骨远端在形态上的特殊性。锁骨中轴直径较小，而胸骨端与肩峰端直径相似，这可能提示在钢板选择上要有意识地选择曲率半径更适合的钢板。此外，锁骨参数差异可能仅与身高有关，随着身高的增加，锁骨内侧曲线的深度和半径也会增加。相反，身材矮小的人锁骨弯曲半径较小，这意味着锁骨形状更加弯曲。
锁骨远端骨微结构特点
锁骨远端具有独特的骨微结构。Gewiess等的研究揭示了锁骨远端骨微结构的变化。将锁骨远端根据韧带附着点位置划分为3个区域，分别为锥形结节内侧、斜方结节外侧和位于两者之间的结节间区。锥形结节位于肩锁关节近端约4cm处，斜方结节位于肩锁关节近端约2cm处，因此结节间区约为2cm。3个区域的皮质孔隙率和骨密度存在显著差异。从内侧向外侧切片，皮质孔隙率不断升高，骨密度则呈现出下降趋势。低骨密度意味着高骨折风险。然而，年龄、性别和骨质疏松对骨质量与骨折的影响有限。相比之下，韧带质量对骨折特性产生重大影响，尤其是在结节间区。该研究结果提示，锁骨远端骨折形态由骨和韧带共同确定。
Cirovic等在锥形结节水平将锁骨远端从前向后划分为前、中、后3个亚区，发现前锥形亚区的皮质厚度最薄，皮质孔隙率最高，骨微结构较差，尤其在女性中更为明显。Chen等准确描述了锁骨远端骨质量的解剖变化，锥形结节和结节间区在锁骨远端的骨密度和皮质厚度较大，与斜方结节外侧的锁骨区域相比，锥形结节和结节间区的骨密度和皮质厚度均有所增加，差异幅度较大。这表明肩锁关节2cm以内的锁骨骨折受限于较差的把持力，可能更难使用钢板和螺钉结构成功固定。在锁骨远端放置内植物的最佳部位是锥形结节和结节间隙区域，这得益于这些部位较好的骨质量。
锁骨远端周围韧带生物力学特性
锁骨远端周围韧带的影响也不容小觑。锁骨远端附着的软组织包括肩锁韧带、喙锁韧带、斜方肌上束及三角肌前束止点等，其中肩锁韧带和喙锁韧带联合喙肩韧带、关节囊、锁骨远端及肩峰共同组成肩锁关节，在上肢的各种运动中允许肩胛骨前后移动、旋转和倾斜。肩锁韧带由上韧带、前韧带、下韧带和后韧带4部分组成，主要限制锁骨远端水平位移，在前后方向上的控制强度是垂直方向的3倍，此外还限制了锁骨后旋转，并有助于在小位移情况下维持垂直稳定性。其中，上韧带是维持锁骨远端水平稳定性的主要韧带。Nolte等建议将肩锁韧带仅视为2部分，即平衡锁骨后移位的上后束和限制前移位的前下束。
喙锁韧带是复合韧带，由前方的斜方韧带和后方的锥形韧带组成，主要在垂直方向上维持锁骨远端位置。斜方韧带限制锁骨远端后移位，而锥形韧带主要负责维持垂直稳定性，抑制锁骨远端上移。Moya等描述了一种从喙突延伸至锁骨内侧和锁骨下鞘的额外细绳状结构，并将这种结构称为内侧喙锁韧带，它可能在补充稳定性方面发挥作用。Filho等的尸体研究证实，肩胛骨前伸使内侧喙锁韧带松弛，而肩胛骨回缩使内侧喙锁韧带紧张，该韧带有助于维持肩锁关节的垂直和水平稳定性。
三角肌前束和斜方肌上束止于锁骨远端，主要维持肩锁关节的动态稳定。Hawthorne等的生物力学研究表明，三角肌和斜方肌在锁骨旋转稳定中起作用，对此的解剖修复可以改善锁骨后旋转稳定性。Herteleer等通过开发锁骨上肌肉足迹的概率图谱来描述肌肉附着部位的可变性，发现锁骨远端三角肌和斜方肌止点的变异，建议为患者定制锁骨固定板时不仅要考虑骨骼形状，而且要考虑肌肉足迹位置，从而有可能减少手术时间，改善解剖学对齐，保持肌肉长度和预负荷，以期降低骨不愈合率。
锁骨远端骨折损伤机制及分型
锁骨远端骨折最常见的损伤机制是高处坠落时肩关节着地，或由矢状位的直接暴力引起，其他原因还有摔倒时手撑地，经由手臂传导的间接暴力引起等。临床上常用的锁骨远端骨折分型是改良Neer分型，该分型详细描述了骨折的位移情况以及韧带损伤情况，对临床诊疗具有重要意义。Ⅰ型和Ⅲ型锁骨远端骨折属于相对稳定的骨折类型，均不累及肩锁韧带及喙锁韧带。它们的区别在于，Ⅰ型骨折的骨折线位于肩锁韧带锁骨附着点与喙锁韧带锁骨附着点之间，Ⅲ型骨折的骨折线累及肩锁关节面。Ⅱ型锁骨远端骨折的骨折线位于喙锁韧带内侧，它又分为ⅡA型与ⅡB型，它们的区别为ⅡA型骨折锥形韧带及斜方韧带完整，ⅡB型骨折锥形韧带断裂而斜方韧带完整。Ⅳ型锁骨远端骨折见于儿童，与ⅡA型骨折相似，喙锁韧带完整，无论有无骨折块移位，通常预后良好。Ⅴ型锁骨远端骨折粉碎，喙锁韧带附着于锁骨下方的粉碎骨折块上。
锁骨远端骨折治疗
保守治疗 锁骨远端骨折的治疗方式因骨折线位置不同而有所差异。目前受到广泛认可的原则是对NeerⅠ型及Ⅲ型锁骨远端骨折通常采取保守治疗即可获得较好的临床疗效，这是因为Ⅰ型及Ⅲ型骨折生物力学稳定，不伴有喙锁韧带损伤，且骨折块无移位或较少移位。常用的保守治疗方法包括“八”字绷带固定和手臂吊带固定。近些年来，手臂吊带因较好的患者舒适度而使用较为普遍。一项随机对照试验表明，吊带固定和“八”字绷带固定的功能和美容效果相似，而佩戴简单的手臂吊带可以减轻短期疼痛。此外，“八”字绷带可能导致短暂性神经血管障碍和假关节等问题。大多数保守治疗建议吊带固定至少2周。Lian等建议尽早开始被动活动患肩，包括钟摆练习等。随着疼痛等症状改善，可以在固定2～4周后进行轻缓柔和的肩部活动，包括被动和主动运动。固定6周后复查X线检查，评估骨折愈合情况。如果疼痛明显减弱，且X线检查显示骨折有愈合趋势，可以开始加强锻炼，预计3～4个月后可恢复运动。
NeerⅡ型及Ⅴ型锁骨远端骨折涉及骨折块明显移位及喙锁韧带损伤，导致骨折不稳定，保守治疗的结局可能较差。Hall等的多中心随机对照研究对比了急性移位性锁骨远端骨折保守治疗与手术治疗在短期内疼痛和肌力等方面的差异性，结果显示两组未表现出明显差异，而保守治疗组的骨不愈合率很高（手术组所有患者均骨愈合），且患者需要佩戴更长时间吊带固定，给患者带来不好的治疗体验。因此，目前Ⅱ型锁骨远端骨折的最佳治疗方案饱受争议。Ⅴ型锁骨远端骨折与Ⅱ型锁骨远端骨折相似。Ⅱ型锁骨远端骨折保守治疗后的骨不愈合率为45.1%，因此通常移位明显和不稳定的锁骨远端骨折大多进行手术治疗。
手术治疗 骨折端固定 预轮廓锁定钢板在解剖学上可以更好地与锁骨远端贴合，坚强固定骨折部位，且允许患肢早期活动，是目前临床应用于锁骨远端骨折的较佳治疗方式之一。Salazar等研究表示，使用预轮廓锁定钢板治疗16例锁骨远端骨折患者，所有患者均未进行喙锁韧带重建，结果所有患者均实现临床骨愈合。Liu等用同样方法治疗18例不稳定的锁骨远端骨折患者，所有患者均实现了临床骨愈合，术后肩功能评分与钩钢板治疗组无统计学差异，取得满意疗效。
目前是否辅助喙锁固定尚未达成共识。Furuhata等研究显示，使用锁定钢板治疗涉及韧带损伤的锁骨远端骨折时，喙锁距离增加，而没有喙锁韧带损伤的患者则没有表现出此情况。这一发现意味着当喙锁韧带受损时，锁定钢板本身可能无法提供足够的垂直稳定性。在喙锁韧带损伤的情况下，喙锁固定联合传统的锁定钢板固定可以在稳定性上相互补充。然而，值得注意的是，该研究中单纯锁定钢板固定组与喙锁固定联合锁定钢板固定组之间在功能评分、骨愈合率及并发症发生方面没有显著差异。因此，辅助喙锁固定可能仅增强了锁骨远端骨折中骨骼内置物复合体的生物力学稳定性。
Wu等研究报道，使用锁骨远端锁定钢板固定骨折块并辅以Fibertape喙锁环扎术增强喙锁韧带，获得良好临床效果，实现了影像学骨愈合，且没有表现出明显的术后并发症。Xu等的回顾性队列研究比较了单独使用锁骨远端锁定钢板与锁骨钢板固定联合喙锁缝合锚钉的治疗结果，结果显示联合使用组的功能结局更好，愈合时间更短，且两组并发症发生率没有显著差异。Fan等对28例不稳定锁骨远端骨折患者进行研究，结果显示解剖锁定钢板与缝合锚钉固定相结合可产生更好的影像学结果和功能评分。Madsen等的尸体研究表明，喙锁固定在加载失效时增加了骨骼内置物复合体稳定性。Alaee等的生物力学研究也报道了类似的结果。该研究显示，各种喙锁固定增强方法与锁定钢板固定相结合后，整体结构稳定性有明显改善。
Jo等的生物力学研究表明，带有2个正交前后螺钉的外侧锁定钢板与有或没有喙锁固定的不带正交前后螺钉的外侧锁定板固定在刚度和循环负荷方面强度相似；与不带正交前后螺钉的外侧锁定板相比，它提供了最大的极限失效负荷。这种新颖的钢板固定技术可能消除了对这些垂直不稳定锁定远端骨折进行额外喙锁固定的需要，同时保持固定的稳定性以允许早期活动，并最大限度地减少喙突周围的手术解剖及其相关的潜在风险。钩钢板因为其特殊的横钩设计而命名，它的横钩放置在肩峰下方，钢板通过皮质螺钉固定在锁骨上。这种设计提供了用小的外侧骨折块稳定锁骨远端骨折的方法，这是锁定钢板所不具备的。除了水平稳定性外，钩钢板还提供了垂直稳定性，因此可用于喙锁韧带损伤且伴有喙突骨折的锁骨远端骨折。此外，钩钢板还不需要在斜方韧带周围进行广泛解剖，减少了手术创伤和手术时间。一项荟萃分析显示，使用钩钢板固定与其他固定方法固定的锁骨远端骨折患者骨愈合率均为约98%，功能评分无统计学差异。然而，钩钢板通过杠杆原理连接锁骨与肩峰，巨大的压力和较小的接触面积可能导致了肩峰下骨溶解，发生率约为27%，甚至可能导致肩峰骨折。它的其他并发症还包括肩锁关节炎（22%）、锁骨内侧骨折（22%）、肩峰下撞击（47%）等，并有少量文献报道钩钢板可导致肩袖损伤。因此，在骨愈合后应考虑尽早拆除钩钢板。
骨缝合技术 Soliman等描述了一种骨缝合技术，即喙突锁骨下环扎技术（UCAC技术），用于固定锁骨远端锁定钢板难以固定的较小骨折块，且避免了钩钢板需要二次手术取出的问题。Laux等研究证实，单独的喙锁缝合修复术在不稳定的锁骨远端骨折中取得了非常好的效果。然而，单纯的UCAC技术存在一些缺点。Alaee等的生物力学研究表示，UCAC技术可使锁骨产生较大的前后平移。此外，该技术依赖于喙突的完整性，如果患者骨质量较差或伴有喙突骨折，该技术无法进行。
骨缝合技术在过去10年变得流行，并已发展出多种不同技术。Sarda对UCAC技术进行改进，发明了降落伞技术，其核心内容是喙锁韧带的修复或重建以及额外增强肩锁韧带以提供前后稳定性。该研究显示，降落伞技术在术后骨愈合和肩关节功能评分上与刚性内置物固定无统计学差异，且降低了术后并发症发生率。降落伞技术实现了较多的解剖修复，且极小的钻孔在较大限度上降低了喙突断裂的风险。此外，合成韧带所使用的缝合带具有较宽的接触面积，最大限度地降低了对骨骼的切割力，但对于锁骨水平和旋转稳定性，该项技术并不能提供有效力学支持。为此，Cunningham等提出了新的全缝合技术，包括喙锁环扎术和“0”字或“8”字环扎术，应用于不稳定的Ⅱ型和Ⅴ型锁骨远端骨折。喙锁环扎术和垂直锁骨钻孔具有强力的垂直和轴向旋转稳定性，最大限度恢复了喙锁韧带的生物力学功能，已被证明在肩锁关节脱位治疗中较皮质纽扣钢板更具生物力学优势。此外，使用“0”字和“8”字环扎技术固定骨折部位可以实现水平和旋转稳定性。骨折部位使用扁平编织缝合线，而Ethibond缝线具有较大弹性，更适用于复制韧带特性。该初步研究显示，对使用该技术的患者随访1年，结果并发症少，骨愈合率更高。
结语
锁骨具有独特的解剖学和生物力学特征，尤其在锁骨远端位置。正确认识锁骨远端的解剖特点，有助于临床医生准确判断锁骨远端骨折类型，合理选择治疗方式，正确评估锁骨远端骨折内置物治疗后可能发生的并发症，进而为患者提供更好的诊疗体验。尽管与其他内置物相比，预轮廓锁定钢板在临床功能评分及并发症风险上展示出优秀的循证医学支撑，但目前涉及到韧带损伤的锁骨远端骨折的最佳治疗方案仍具有争议。如何评估患者病情及采用何种治疗方案，对临床诊疗工作仍是挑战。锁骨远端骨折最佳治疗方案的确定仍需进一步的高水平的证据支持。
来源：国际骨科学杂志2024年11月第45卷第6期
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