作者：张艺璇，袁红斌，海军军医大学第二附属医院麻醉科

创伤具有高发生率、高致死率、高致残率和高疾病负担的特点。全球疾病负担(global burden of disease，GBD)数据库显示，2017年共发生5.21亿例非致命性创伤事件，导致450万人死亡，占总死亡人数的8%。2015年的伤残调整生命年(disability adjusted life year，DALYS)高达2.5亿年，占总疾病负担的10.1%，给个人、家庭和社会带来沉重负担，故严重创伤患者的围手术期救治需要引起高度重视。

严重创伤患者的病理生理变化既存在由外界因素直接导致的原发性损伤，也存在神经-内分泌、炎症-免疫、凝血功能、代谢功能等变化引起的全身继发性损伤，快速全面地评估与积极救治对挽救患者生命和改善预后意义重大。

1. 严重创伤患者的快速评估与干预

高级创伤生命支持(advanced trauma life support，ATLS)通过“CABCDE”进行评估救治，即控制致命性出血(hemorrhage control)、在保护颈椎的同时开放气道(airway)、保证呼吸(breathing)、维持足够的循环血容量(circulation)、降低神经功能损伤(disability)、在保温的同时全身暴露评估(exposure)。循环系统和呼吸系统损伤引发的大量出血和缺氧可在短时间内危及生命，应首先快速评估，并以最快的速度处置紧急情况。待患者病情稳定后，继续评估神经功能和其他损伤，全面评估患者伤情及紧急救治效果。

1.1 气道快速评估与干预

在控制致命性出血后，首先评估气道通畅程度：①能否发声，若可交流，通常提示患者气道通畅且意识清醒，若意识昏迷则采用其他评估方法；②上呼吸道是否通畅，口鼻腔有无积聚分泌物、血液或胃内容物，牙齿是否完好，颈部有无外伤；③下呼吸道是否通畅，有无喘鸣或三凹征等气道梗阻征象；④可听诊判断是否存在气道梗阻。

依据患者情况，选择快速适宜的解除气道梗阻方法：①无创气道，包括仰头抬颏法、双手抬颏法、摆放安全体位和面罩通气等；②声门上气道，包括口咽通气道、鼻咽通气道、喉罩和气管-食管联合导管；③声门下气道，即气管插管；④外科气道，包括环甲膜穿刺、环甲膜切开和气管切开。无创气道和声门上气道操作简单快速，适用于紧急解除气道梗阻，但属于不稳定气道，也存在加重颈椎损伤和饱胃患者反流误吸等风险。气管插管和气管切开属于稳定气道，但建立气道需要时间以及专业的临床医师和设备。

1.2 呼吸快速评估与干预

可通过患者体征评估呼吸功能。①视诊：有无发绀、三凹征、呼吸频率或节律异常、呼吸运动异常、穿透性胸壁损伤等。②触诊：有无皮下气肿、气管移位、肋骨骨折等。③叩诊：有无鼓音或大面积实音。④听诊：呼吸音是否正常、减弱或消失。情况允许时立即进行SpO2监测和血气分析检查。

张力性气胸、血胸伴活动性出血、气管或支气管损伤、心包填塞和主动脉损伤属于危及生命的胸部创伤，需立即进行穿刺减压、建立稳定气道、供氧和急诊手术等治疗。

1.3 循环快速评估与干预

临床医师可结合受伤机制、损伤部位、生命体征变化(血压、心率、脉压、尿量、意识状态、毛细血管充盈试验等)和对容量复苏的反应评估患者的休克程度及救治需求，并依据紧急程度进行诊治：①已找到明显出血源或疑似出血源的出血性休克患者，立即在抗休克治疗的同时紧急止血。②出血源不明的患者，在抗休克治疗的基础上，立即进行检查，辨别出血源。扩展创伤超声重点评估(extended focused assessment with sonography trauma，e-FAST)有利于快速便捷地判断是否存在心包积液、血胸、气胸或盆腹腔积液等危急病情。在病情允许的情况下，可考虑采用CT检查明确损伤类型和出血源。③无活动性出血的患者，在生命体征监测下完善全身评估。④对于严重创伤患者，建议早期多次监测血红蛋白、红细胞压积、凝血功能、乳酸(lactic acid，Lac)和碱剩余(base excess，BE)以评估出血和组织灌注情况。

1.4 神经功能评估与干预

对于存在神经功能损伤患者的治疗，首先保证呼吸和循环：①格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)≤8分的颅脑损伤患者立即建立人工气道并进行通气支持。颈椎损伤患者存在明显呼吸困难时，立即在保证颈椎稳定性的情况下建立气道，颈椎损伤患者常为困难气道，需选择适宜的方法建立气道。②颅脑损伤患者因颅内高压表现为血压升高、心率减慢，手术解除颅内高压时，血压会迅速下降。高位颈髓损伤可致神经源性低血压，需通过合理的液体治疗和血管活性药物应用维持循环稳定。③对于有明确神经系统体征的患者，在生命体征平稳后尽快行CT检查。④严重创伤易合并继发性中枢神经系统损伤，应动态评估神经功能。

1.5 全身暴露评估及再次评估

危及生命的病情平稳后，检查患者全身受伤情况，重点排查隐匿部位，对怀疑脊柱损伤者采取线性制动，在此过程中需注意保温，预防低体温。后期对患者动态评估，详细了解现病史、既往史、病情变化及救治效果，完善相关检查，为患者提供更全面的诊疗方案。

2. 严重创伤患者损伤控制性手术麻醉管理

严重创伤患者多个器官系统受损，机体代偿调节能力极差，主要针对胸腹腔脏器破裂、重要血管离断、严重感染等危急病情行损伤控制性手术挽救生命。此类急诊手术存在以下麻醉管理要点：①首要关注气道和循环，维持患者生命体征；②可能伴有头颈部损伤，存在困难气道风险；③应将创伤患者视为饱胃状态，非困难气道患者采用快速序贯诱导以降低反流误吸风险；④创伤患者对麻醉药物耐受度下降，药物作用时间延长，需选择适宜的麻醉方式和药物；⑤常合并凝血功能紊乱、酸中毒、低体温、低钙血症、高血糖等内环境紊乱，需全面的麻醉管理；⑥意识障碍患者配合度差。

2.1 气道管理

存在以下情况的严重创伤患者需在院前或术前紧急建立人工气道和通气支持：①呼吸暂停或频率<6次/min；②吸氧且排除张力性气胸后SpO2仍低于90%；③严重胸部创伤伴呼吸功能不全(呼吸频率>29次/min)；④持续血流动力学不稳定[收缩压(systolic pressure，SBP)<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)]；⑤GCS≤8分的重度颅脑损伤。未在术前建立人工气道的患者可在麻醉诱导期间进行。

选择适宜的气道建立方式：①对于预期困难气道患者，采用清醒纤维支气管镜插管；②对于非困难气道患者，考虑饱胃状态，采用快速序贯诱导气管插管；③对于常规插管方法困难的患者，光棒、喉罩、逆行插管等非常规技术可能适用，也可多种方式联合应用；④情况紧急时果断选择快速气管切开；⑤对怀疑存在颅底骨折的患者，应避免经鼻插管；⑥严重创伤可伴有颈椎损伤，在建立气道的同时保护颈椎，避免二次损伤。

2.2 循环管理

严重创伤患者常需补充血容量进行抗休克治疗，损伤控制性复苏(damage control resuscitation，DCR)通过允许性低血压策略、输注适宜的液体和血制品、及时控制出血、调整凝血功能、调节内环境稳态和预防低体温等措施降低对凝血功能的影响和失血性休克并发症的发生率。

2.2.1 损伤控制性复苏应用指征

严重创伤患者存在以下指征，提示可能需要DCR：①SBP<90mmHg(>65岁患者SBP<110mmHg)；②休克指数>1；③呼气末二氧化碳分压<26.0~28.5mmHg；④不稳定性骨盆骨折；⑤e-FAST阳性；⑥Lac>2.5；⑦BE值异常(绝对值>6)；⑧即时INR>1.5；⑨血栓弹力图异常。

2.2.2 允许性低血压

允许性低血压通过将血压维持在允许的低值内以减少出血和避免大量补液。无颅脑损伤患者维持SBP80~90mmHg(MAP50~60mmHg)至大出血停止；严重颅脑损伤(GCS≤8分)患者维持MAP≥80mmHg。

2.2.3 液体选择 血制品缺乏时，建议使用晶体液补液，虽然晶体液稀释凝血因子和血小板，但相比于胶体液对凝血和肝肾功能的影响，晶体液可能是较好的选择。

2.2.4 大量输血

诸多研究显示尽早输注大量血制品有利于严重创伤患者复苏和改善凝血功能，但输注类型以及最佳比例尚无定论。成分输血的最佳比例主要集中于血浆(FFP)∶血小板(PLT)∶红细胞(pRBC)在1∶1∶1~1∶1∶2的范围内，与单独输注成分血相比，增加全血辅助复苏有助于降低死亡率。

2.2.5 应用血管活性药物

若液体复苏未达到目标血压，可加用去甲肾上腺素或多巴酚丁胺等血管活性药物维持血压，保证组织灌注。

2.2.6 及时控制出血

对于大量出血的救治，在院前首先压迫止血以控制致命性出血；在院内尽快行损伤控制性手术或介入栓塞等治疗控制出血。

2.3 凝血功能管理

严重创伤患者易出现创伤性凝血病，早期主要为低凝状态易出血，晚期主要为高凝状态易形成血栓，依据病理生理变化进行凝血功能管理。院前即可以开始应用氨甲环酸，1g负荷剂量(受伤后3h内，输注时间>10min)+1g维持剂量(8h内)有助于降低出血死亡风险。入院后持续监测凝血功能和黏弹性试验(visco elastic measures，VEM)，VEM有助于明确凝血功能障碍的原因，通过准确调节血小板、凝血因子和纤维蛋白原，调整凝血功能：①输注血小板维持持续出血患者的PLT>50×109/L，颅脑损伤患者的PLT>100×109/L；②凝血因子缺乏的患者输注凝血因子浓缩物；③低纤维蛋白原的大量出血患者，输注纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀；④对于可能出现大量出血患者的初始治疗可选择纤维蛋白原浓缩物/冷沉淀+pRBC或者FFP+pRBC，且比例至少为1∶2。同时建议采用高PLT/pRBC输注比例。

2.4 体温管理

严重创伤患者低体温的发生率为11%，可引起多种病理生理变化。低体温可加重组织缺氧、酸中毒和凝血功能障碍，引起“死亡三联征”的恶性循环，也与血制品需求增加和死亡率升高相关，需及时采取措施，尽可能维持正常体温。

2.5 免疫功能管理

严重创伤致免疫功能紊乱，促炎介质和抗炎介质失衡损伤各个系统功能，超过机体代偿能力时出现器官功能衰竭、多器官功能障碍综合征甚至死亡，故尽早恢复免疫平衡有助于改善患者预后。尿胰蛋白酶抑制剂乌司他丁可通过下调促炎介质和上调抗炎介质调节免疫平衡，也可保护内皮细胞、改善微循环和凝血功能，尽早应用乌司他丁(10万~30万U/次，2~3次/d)有助于患者恢复，降低死亡率。

3. 总  结

快速全面地评估与救治是挽救严重创伤患者生命的关键。目前，尚存在院前救治团队不足和救治团队配合度不佳的情况，故创建配合默契且全能的创伤救治团队尤为重要。笔者团队正在应用元宇宙技术，建立严重创伤麻醉和救治培训中心，旨在提高医师的严重创伤危机事件处理能力和团队协作能力，培养快速高效的创伤救治团队。

来源：张艺璇,袁红斌.严重创伤患者的快速评估和麻醉管理要点[J].上海医学,2024,47(06):335-338.DOI:10.19842/j.cnki.issn.0253-9934.2024.06.004.

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