作者:王美仙，邵小光,大连大学附属中山医院

子宫腺肌病诊断的金标准是子宫切除标本的组织学检查，但是只有小部分女性接受子宫切除术，限制了在体组织研究的可能性。随着经阴道超声（ｔｒａｎｓｖａｇｉｎａｌｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ，ＴＶＵＳ）和磁共振成像（ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇ，ＭＲＩ）等成像技术对子宫腺肌病非侵入性诊断准确性的提高，使得在体研究子宫腺肌病成为可能［１－５］。不同于临床已有分型研究的子宫内膜异位症和子宫肌瘤，子宫腺肌病仍没有公认的分型方法［２－３，６－８］。而疾病分型对于判断病情严重程度、制定治疗方案、判断预后及基础研究都是必要的。本文就目前报道的

子宫腺肌病的影像学分型诊断的方法及其临床应用情况做

一综述。

１　影像学分型诊断的依据

子宫腺肌病是指子宫内膜腺体和间质出现在子宫肌层而导致的病变，诊断子宫腺肌病的主要影像学检查方法是ＭＲＩ和ＴＶＵＳ［８］。ＭＲＩ一般测量骨盆Ｔ２⁃ＷＩ矢状、轴向和冠状平面以及Ｔ１３Ｄ脂肪抑制轴向和矢状平面。Ｔ２加权序列可以突出子宫的带状解剖结构，是诊断子宫腺肌病的关键。Ｔ１加权成像（Ｔ１⁃ＷＩ）通过描绘代表出血的高信号强度病灶也有助于诊断子宫腺肌病。子宫腺肌病的直接特征是在ＭＲＩ可见子宫肌层中存在２～７ｍｍ大小的高信号病灶［９］，其外观和信号强度与子宫内膜相同，反映子宫肌层中存在异位腺体。腺肌病病灶随着卵巢的周期性活动发生周期性出血，导致Ｔ１高信号病灶［１０－１１］。异位腺体还可表现为从子宫内膜放射到邻近肌层的线状条纹、结合带（ｊｕｎｃｔｉｏｎａｌｚｏｎｅ，ＪＺ）边界不清［１２－１３］。有时还可见小的微囊肿，代表子宫内膜异位引起的囊性变化或子宫肌层内异位子宫内膜腔内的液体［１２］。

正常的ＪＺ位于子宫内膜的正下方，是子宫肌层的内部致密层。在Ｔ２Ｗ上，ＪＺ显示为明显的低信号强度层，与邻近子宫内膜的高信号和子宫外肌层的中等信号分开［２］。子宫腺肌病的间接ＭＲＩ征象继发于子宫肌层对异位子宫内膜组织的反应，因此主要的间接ＭＲＩ特征是ＪＺ的局部或弥漫性增厚［１４－１５］，厚度超过１２ｍｍ高度预测诊断，ＪＺ厚度小于８ｍｍ通常可排除诊断，ＪＺ厚度在８～１２ｍｍ之间需辅助标准才可诊断为子宫腺肌病，辅助标准包括最大ＪＺ厚度与子宫肌层厚度之比超过４０％，或者最大ＪＺ和最小ＪＺ厚度之差超过５ｍｍ［２，１０，１４－１５］。

３Ｄ⁃ＴＶＳ上子宫腺肌病的直接特征是子宫内膜下出现线状或点状高回声［１６］，ＪＺ不规则或中断［１７］；或２Ｄ⁃ＴＶＳ上出现子宫肌层囊肿［１７］，反映子宫内膜组织侵入子宫肌层。２０１５年ＭＵＳＡ组织总结出子宫腺肌病的八个超声特征［１８］，这些特征在２０１８年国际妇产科联合会异常子宫出血分类系统中得到认可［１９］。在此基础上，该组织进一步提出统一的诊断子宫腺肌病的超声分类报告系统［２０］。该系统对疾病位置、大小、程度做了详细的描述，被提倡用作统一的超声报告系统。根据２篇大型综述，ＴＶＵＳ和ＭＲＩ诊断子宫腺肌病的敏感性分别为７２％～７８％和７７％～７８％，而特异性分别为７８％～８１％和８８％～８９％［２１－２２］。大多数研究中，ＭＲＩ的诊断准确性与ＴＶＵＳ相当或略好于ＴＶＵＳ。当存在盆腔合并症，如子宫内膜异位症、平滑肌瘤时，ＭＲＩ是首选的成像方式。当存在３个以上平滑肌瘤或子宫体积较大时，ＴＶＵＳ对子宫腺肌病的诊断效能降低［２３－２４］，ＴＶＵＳ对操作者的依赖性高于ＭＲＩ［２５］。在多项研究之间进行比较时，ＭＲＩ成像更易实施，因此在需随时间变化进行特征评估或跟踪治疗反应的临床实验中，ＭＲＩ成像会更精确。

２　分类诊断

子宫内肌层和子宫内膜一样起源于副中肾管（米勒管），而子宫外肌层起源于非副中肾管（间充质）。子宫内肌层的雌激素和孕激素受体表达的周期性变化与子宫内膜的周期性变化相似，相比之下，子宫外肌层在类固醇激素受体表达方面没有表现出周期依赖性变化［８］。子宫内肌层在精子运输、胚胎着床和胎盘形成中起重要作用，而子宫外肌层参与分娩过程［２６］。子宫内肌层的结构和功能缺陷在植入失败、子宫腺肌病等多种病理中起着不可或缺的作用［２７］，区分研究子宫内肌层和外肌层的病理生理机制是必然的。文献报道的影像学分型方法多种［１９，２８－３６］，虽然目前尚无公认的分型方法，但是多数分型方法尝试按病变部位分类诊断子宫腺肌病（表１、２），并在此基础上与基础研究和临床研究相结合，以最大限度地提高影像学在子宫腺肌病患者治疗中的附加价值。

３　分期诊断

Ｅｘａｃｏｕｓｔｏｓ等［３６］利用ＴＶＳ对子宫腺肌病在按病变部位分类诊断的基础上，进一步按病变范围分期诊断，根据病灶累及肌层的厚度（≤２０，＞２０和≤３０，或＞３０ｍｍ）以及病灶数量（１、２、≥３）判断受累程度，分为轻度（１～３分）、中度（４～６分）和严重（≥７分），最高分为２４分，是目前报道的详细的分期诊断方法。ＭＲＩ成像技术对子宫腺肌病分期诊断的方法报道不一，太田郁子根据子宫肌层内５ｍｍ以上腺体高信号区的数量区分，Ｋｏｂａｙａｓｈｉ和Ｇｏｒｄｔｓ等［２８－２９］对弥漫性子宫腺肌病按病灶累及肌层范围区分疾病严重程度。

４　子宫腺肌病分型诊断的基础研究和临床研究

Ｋｉｓｈｉ等［３７］发现子宫腺肌病病灶位置不同，该疾病的纤维化相关蛋白有两种截然不同的表达模式。因此，作者认为子宫正位内膜侵袭肌层发展为内源性子宫腺肌病，而外源性病变是由来自邻近子宫内膜异位症病变的子宫内膜异位细胞侵犯肌层所致。Ｋｈａｎ等［３８］观察了外部型子宫腺肌病、内

部型子宫腺肌病及并存的深部浸润性子宫内膜异位症的腺体和间质细胞的组织形态，作者在外部型子宫腺肌病与深部浸润性子宫内膜异位症的病变组织中发现了类似的腺体和间质细胞，而内部型子宫腺肌病的腺体和间质细胞形态与子宫内膜相似。这一假设也得到了Ｃｈａｐｒｏｎ等［３４］的支持，他们发现子宫外肌层病变与深部浸润性子宫内膜异位症之间存在相关性。这些研究结果均支持内部型、外部型子宫腺肌病有着的不同发病机制。与子宫腺肌病分型诊断相关的临床研究较少。人们对影像学分型诊断与患者症状（包括异常阴道出血、痛经、盆腔疼痛、不孕、复发性流产和产科表现）之间的相关性仍缺乏明确的了解。Ｋｉｓｈｉ等［３０］的研究并未发现子宫腺肌病不同ＭＲＩ亚型与临床症状之间有相关性。Ｋｏｂａｙａｓｈｉ等［２８］根据年龄对影像学亚型进行分层，与内部子宫腺肌病相比，外部子宫腺肌病在年轻女性中更常见，可能与不孕症和子宫内膜异位症相关。罕见类型的囊性子宫腺肌病主要发生在年轻女性，表现为痛经和月经出血。而且还发现，使用辅助生殖技术助孕的子宫腺肌病的女性产科结局更差。２０２０年Ｅｘａｃｏｕｓｔｏｓ等［３６］通过基于ＴＶＵＳ特征的新系统评分，将子宫腺肌病的类型和程度与患者的症状和生育能力相关联。作者观察了病变部位和不同病变程度的子宫腺肌病与患者的临床症状、不孕症、流产和年龄的相关性，发现与局灶性子宫腺肌病相比，弥漫性子宫腺肌病的女性年龄更大，月经量更多，但两者在有无性交困难和痛经的严重程度上无差异。在与不孕症的关系中，发现局灶性腺肌病更易发生不孕。与轻度子宫腺肌病女性相比，重度子宫腺肌病女性年龄更高，流产率有增高的趋势，但是其他症状没有区别。２０２１年Ｂｏｕｒｄｏｎ等［３９］比较了ＭＲＩ诊断的１０９例仅外部型子宫腺肌病的妇女和７８例仅内部型子宫腺肌病妇女的临床特征，发现外部型子宫腺肌病更多见于年轻和未分娩的妇女，并与深部浸润性子宫内膜异位症有关，而内部型子宫腺肌病更常与月经大出血相关，但在疼痛症状方面二者没有差异。２０２３年王涵等［４０］探讨了子宫腺肌病分型与其临床病理特征的关系，发现内部型和外部型子宫腺肌病临床病理特征有明显差异，内部型组年龄更大，妊娠次数、宫腔操作次数更多，月经量更多，不规则阴道流血发生率更高，外部型者合并子宫内膜异位症比率、痛经比率、非经期疼痛比率更高。因此，子宫腺肌病患者的特征和临床症状可能与不同类型的病变有关，而影像学技术是有效的诊断工具［４１］。

Ｋｏｂａｙａｓｈｉ等［２８］试图将影像学特征与临床症状和相关治疗方案相结合，发现内部子宫腺肌病多发生出血症状，对孕酮治疗反应差，而外部子宫腺肌病更可能与子宫内膜异位症和痛经有关，对孕酮治疗有反应。ＭＲＩ表现为不对称ＪＺ增厚和Ｔ２Ｗ高信号病灶的患者可能对促性腺激素释放激素激动剂治疗更敏感。在选择子宫动脉栓塞和高强度聚焦超声消融治疗的子宫腺肌病人群中，已经用子宫体积、子宫肌层中高强度病灶数量和ＪＺ厚度等指标随访／评估治疗效果。

５　结　语

虽然目前尚无统一的与组织病理学一致的影像学分型诊断系统［７，４２－４３］。但是使用复杂的成像技术可揭示子宫腺肌病的不同类型，从简单的ＪＺ增生到涉及大部分子宫肌层的局部或更严重的弥漫性病变都能分型诊断。统一影像学分型诊断并在此基础上进行临床研究和基础研究，可将研究数据和临床结果同质化比较，为临床上研究子宫腺肌病对生殖功能的影响、药物适应证与疗效、手术适应证与疗效等提供依据。

参考文献略。

来源：现代妇产科进展２０２４年１２月第３３卷第１２期

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