作者：程智怡，王爱忠，上海交通大学附属第六人民医院麻醉科

在超声引导下进行区域神经阻滞是一种重要的术后辅助镇痛方案，其优点是阻滞更精确，效果更完全，相应的并发症减少，镇痛效果能预防与治疗术后48小时内的急性疼痛，促进病人快速康复。理想的神经阻滞有以下特点：(1)良好的术中镇痛，减少术中阿片类药物的消耗；(2) 持久的术后镇痛效果；(3)对术后运动功能影响小。传统神经阻滞为了达到更快的起效时间以及持续的镇痛效果，往往会选择高浓度的局麻药，但这意味着感觉和运动阻滞时间的延长，不利于术后肌力的恢复，且会导致一系列问题。

包括以下几个方面:(1) 长时间麻痹和无感觉的肢体会导致病人的不适、紧张和焦虑；(2) 掩盖或延迟神经损伤症状；(3) 可能会延误术后急性筋膜间隙高压综合征(acute compartmentsyndrome，ACS) 的诊断和处理；(4) 可能与术后反跳痛有关，在阻滞消退后，有40%未使用镇痛药的病人会出现一段“镇痛空白期”，发生短时间的剧烈疼痛。因此，需要摸索出一种既能达到完善的感觉阻滞，又能避免或减少对运动阻滞的神经阻滞方案，即差异性神经阻滞(differential nerve blockade，DNB) 。本文将从局麻药(种类和浓度)和阻滞位置两方面，对DNB 在术后镇痛中的应用进行综述。

1.DNB 的概念和机制

在临床上，DNB 是指选择性阻滞一种神经纤维，而不阻滞其他类型的神经纤维。Gasser 等首先提出DNB 的概念，在用可卡因对牛蛙进行神经阻滞的实验中，他们根据直径将神经纤维分成A、B、C 三类，并发现神经纤维直径的大小与局麻药的敏感性、动作电位传导速度相关，神经直径越小(如无髓鞘的C 类神经纤维) 越容易被局麻药阻滞，特别在目标位置是低浓度的局麻药。

但随后他们的理论受到质疑，De Jong在实验中发现B 神经纤维(交感神经的节前纤维)尽管比C 纤维粗，但对局麻药比C 纤维更敏感，从而解释了交感神经节前纤维的阻滞始终比皮肤感觉纤维的阻滞更广泛；Nathan 等也发现，阻滞C 纤维的最小麻药浓度也阻滞了直径大的Aδ 神经纤维，甚至在一个更低浓度的局麻药，阻滞了Aδ 神经纤维，反而没阻滞C 纤维；Gissen 等研究了哺乳动物神经纤维对不同局麻药的敏感性差异，其中利多卡因、布比卡因、丁卡因和依替卡因表现出一致性，大的快传导纤维(如A 类神经纤维) 比小的慢传导纤维(如C 类神经纤维) 更容易受到传导阻滞的影响。

如此，临床观察与Gasser 等的实验结果产生了明显的矛盾。有多种因素被用来解释此矛盾：(1) 平衡的药物-神经相互作用，即在体外，神经纤维暴露在恒定的局麻药浓度中，因此对局麻药的敏感性呈现Aδ ＞ Aβ ＞ C，但在体内，由于神经膜和局麻药穿透力的影响，达不到这样的条件。(2) 其他多种因素也影响神经的差异性阻滞，如局麻药浓度、结间距离、浸润在麻药中的神经长度、频率依赖性阻滞、递减性阻滞、椎管内阻滞、麻醉药的脂溶性和pKa 等。

Fink提出了实施DNB 的两个重要条件，首先是“3个神经结原则”，指的是有髓鞘轴突的神经纤维至少需要连续3 个结间距被最小阻滞浓度(minimum blocking concentration，Cm) 以上局麻药所浸润，才能阻断动作电位的传导。粗的神经纤维结间距比细的神经纤维长，在局麻药有效浓度能够覆盖3 个细神经纤维神经结间距时，只能覆盖1 个粗神经纤维神经结间距，所以同样的条件下，沿着粗神经纤维(运动纤维) 传导可以正常出现，而细神经纤维(感觉纤维) 会被阻滞，能够形成DNB。

其次，Fink在临床中观察到腰麻会出现交感神经差异性阻滞，推测是因为发生递减性神经阻滞和频率依赖性阻滞。递减性神经阻滞指的是如果局麻药浓度低于Cm，并非所有钠离子通道被阻滞，所以在每一个神经结处，动作电位振幅降低，速度递减性减慢。最终会使冲动在经过9 个被局部麻醉药浸润了的神经纤维结间距后消失。粗纤维的结间距长，递减阻滞达到完全阻滞所需要浸润的神经长度比细纤维要长，所以粗纤维不容易被阻滞。

频率依赖性阻滞需要两个条件，即局麻药浓度低于Cm 和连串重复刺激，其发生原理可能是：在快速序贯爆发的冲动给神经膜恢复的时间很少，冲动之间的时间不足以使局麻药离开其作用部位，因此刺激速度增加，阻滞的强度也增加。产生频率依赖性阻滞的条件在腰麻阻滞头侧区域都可满足，即局麻药浓度低于Cm 和交感神经节前纤维有一个快速张力电流，因而可出现频率依赖性阻滞。

2.DNB 的方法

实施DNB 的方法有两种，一种为药理学方法，即不同类型的神经纤维对局麻药的敏感性不同，以此为基础调整局麻药的浓度、容量等使药物阻滞不同功能的神经纤维；一种为解剖学方法，即以感觉神经和运动神经的有效解剖分离为基础，主要阻滞感觉神经，避免或尽量减少运动阻滞。在近年来超声引导下神经阻滞的发展中，使用解剖学方法完成DNB 实际上较药理学方法更为安全、精准，更容易达到既有镇痛又无运动阻滞的效果。

2.1药理学方法：

(1) 椎管内差异性阻滞：硬膜外分娩镇痛是药理学方法的典范。首先，硬膜外解剖学特点容易形成DNB：a.负责传递疼痛的Aδ 纤维(细纤维) 结间距离0.3 ～ 0.7 mm(3 个结间距约为2 mm) ，负责运动功能的Aα 纤维(粗纤维) 结间距离0.8 ～ 1.4 mm (3 个结间距约为5 mm) 。b.硬膜外的管腔狭小，C5 为1 ～ 1.5 mm，T6 为2.5 ～ 3 mm，L2 为5 ～ 6 mm。原则上，连续3 个结间距被阻滞才能阻断动作电位的传导，因此即使局麻药浓度大于Cm，药物在硬膜外管腔的扩散会受限，因为阻滞粗纤维的长度小于粗纤维的3 个结间距，但等于或大于细纤维的3 个结间距，所以只阻滞细纤维，不能阻滞粗纤维，因此在自然分娩时，产妇不会感受到疼痛，且运动影响小。其次，药物的选择也会导致DNB。

Guo 等的Meta 分析显示，与接受布比卡因和芬太尼治疗的产妇相比，接受罗哌卡因和芬太尼的产妇运动阻滞的发生率显著降低，且运动阻滞的发生率随着布比卡因浓度的增加而显著增加，与罗哌卡因的浓度则无显著相关性，在镇痛效果与副作用发生率上二者相似。在蛛网膜下腔麻醉中，为了提供更精确的选择性阻滞，使门诊病人更快恢复功能，研究人员发现，在利多卡因的剂量＜ 25 mg 时，可阻滞针刺痛觉并同时保留轻触觉和本体感觉，而在剂量＜ 10mg 时，运动功能可以不被阻滞，病人在手术后30 分钟内能够立即随意进行曲膝运动；Marrof 等发现，使用0.1%的低比重布比卡因可以为会阴部手术提供选择性的感觉阻滞。

(2) BPB：在Al-Kaisy 等和Krone 等的剂量学研究中，小剂量的布比卡因和罗哌卡因(0.125%) 均被证实在肌间沟BPB 下可以为门诊肩关节手术病人提供良好的镇痛，并对运动功能有最小程度的阻滞。

Omura 等设计了一种低剂量锁骨上BPB 的方法。他们在手术前2 小时用30 ～ 40 ml 0.06% 的罗哌卡因进行超声引导下锁骨上BPB，其中94.7% 的病人能够完成手术，但其中61.1% 的病人镇痛不完全，给予额外的局部麻醉完成手术；在运动阻滞方面，91% 的病人运动无明显影响，此方法的原理即浓度DNB，但也有3 个缺点：

a.起效时间太慢。常规BPB(0.375%浓度的罗哌卡因) 在30 分钟内能达到麻醉效果，而0.1%浓度的罗哌卡因起效则需要60 分钟；b.持续时间短；c.术后镇痛不够。Kii 等在超声引导联合神经刺激下进行腋路BPB，计算出达到DNB 所需罗哌卡因的最大有效浓度为0.128 5%，这个浓度能够使71%的病人既有感觉阻滞，又维持了运动功能。

(3) 股神经及坐骨神经阻滞：对股神经及坐骨神经进行DNB 研究的结果与椎管内阻滞、BPB 有所不同。Brodner等认为，0.1% 的罗哌卡因不能提供有效镇痛，最适合股神经差异性阻滞的浓度为0.1% ～ 0.2%。但Barrington等对膝关节置换手术病人使用0.2%布比卡因以每小时0.1 ml /kg 的速度进行连续股神经阻滞，他们在术后第1 天用6 分量表记录下肢肌肉群的力量(0分：无肌肉动作；1 分：仅平移运动；2 分:无法克服重力；3 分：能够克服重力；4分：能够克服重力和中等阻力；5 分：评估员无法手动克服被测者的下肢肌肉力量) ，结果显示，在53 例病人中只有6 例运动计分≥3 分。

Paauwe 等在评估膝关节置换术术后病人的镇痛舒适度和运动障碍程度时，观察到0.05% 或0．025%的罗哌卡因在需要考虑平衡镇痛效果和运动功能时没有优势，而0.1% 罗哌卡因可以促进病人拥有更高的镇痛质量及满意度，从而在手术后的第1 天就能够开始康复运动训练。

Marcos 等使用0.75%、0.2%和0.12%的罗哌卡因在动物实验中发现，镇痛效果及运动阻滞的持续时间呈剂量依赖性，未能达到DNB。Maddalena 等报道了1 例肥胖病人在进行下肢清创手术时，利用0.375%罗哌卡因15 ml 行坐骨神经阻滞，保证了手术镇痛，又对运动功能无影响，但是此病例报告偏倚风险高，需要更多的样本量进行近一步的研究。此外，Gerner 等发现，辣椒素有助于DNB，他们用2% 利多卡因或0.25% 布比卡因对大鼠进行坐骨神经阻滞，在10 分钟中再注射0.2 ml 0.05% 的辣椒素，结果显示，辣椒素能够显著延长镇痛时间，并且对运动阻滞程度无加重。

2.2解剖学方法：解剖学方法指在神经分出感觉神经后的位置进行阻滞。目前比较广泛应用的是膝髋肩关节手术中，仅阻滞支配关节和皮肤的神经，获得良好的镇痛效果，同时保留运动功能。

(1) 膝关节：膝关节的关节支有膝上外侧神经、膝上内侧神经、膝下外侧神经、膝下内侧神经、膝中间神经和膝神经返支，这些神经大都从坐骨神经及其分支发出。膝关节的皮肤分支包括股外侧皮神经、股后皮神经、股中间皮神经、股内侧皮神经和隐神经的膑下支，其中后三者来自于股神经。闭孔神经可能发出一些分支，参与到膝关节的神经丛中。

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA) 保留运动功能的区域阻滞方法常采取收肌管阻滞(adductor canal block，ACB) 联合腘动脉和膝关节后囊间隙阻滞(infiltration between the popliteal arteryand capsule of the knee， iPACK) 。直接阻滞膝关节的各个关节支(即膝神经阻滞，genicular block，GNB) 可能会获得更好的效果。Akesen 等比较了GNB 与iPACK 在TKA 术后的镇痛效果、关节活动度等方面的有效性，证实二者均能有效缓解TKA 术后疼痛，且GNB 对运动功能影响较iPACK 小，缩短住院时间。

Kampitak等比较了iPACK 阻滞和GNB联合连续ACB(CACB) 在TKA 病人中的效果发现，术后4、8 小时运动疼痛计分iPACK 联合GNB 低于单一iPACK 阻滞，并且均未发生运动阻滞。股外侧皮神经、股后皮神经、股中间皮神经、股内侧皮神经和隐神经的膑下支的分别阻滞会改善镇痛效果，更少影响股四头肌的张力，对日间手术更为有利。

(2) 髋关节:髋关节相关神经的关节支包括前支和后支，前支由股神经关节支、闭孔神经关节支和副闭孔神经关节支组成，髋关节囊前部是髋关节疼痛的主要来源，受前支支配，具有丰富的伤害感受器。后支由臀上神经关节支、股方肌神经关节支、坐骨神经关节支组成，以机械感受器为主。

2018 年Giron-Arango 等提出了一种新的神经阻滞方法，称为髋关节囊周围神经阻滞神经(pericapsular nerve group，PENG) ，该方法选择性的靶向阻滞股神经和闭孔副神经的关节支，从而在髋关节手术时既能保留镇痛效果，运动功能又不受影响。但Aliste 等报道，在术后3 小时和6 小时内，45% 和25%的受试者表现出一定程度的股四头肌肌力减弱，他们分析这样的结果是因为针尖位于腰大肌肌腱的内侧，导致局部麻醉剂扩散到股神经，并且注射容量大于20 ml 会使局麻药沿着髂腰肌的内侧边或腰大肌和耻骨肌之间的间隙扩散到股神经，均会对运动功能造成一定的影响，在2023 年Leurcharusmee 等的尸体剂量学研究中提出13.2 ml 可能是PENG阻滞的最大有效容量。在临床上，PENG阻滞已被证实能够为全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA) 提供有效的术后镇痛。

然而，THA 的皮肤切口和皮下夹层通常位于股外侧，由股外侧皮神经(lateral femoral cutaneous nerve，LFCN) 供应。Liang 等将PENG 阻滞与LFCN 阻滞相结合发现，能够缩短THA 术后首次行走时间，并且保留髋关节活动度。髋关节后囊主要由臀上神经支配，因此臀上神经阻滞、髋关节后囊神经阻滞等方法也能提供有效镇痛。

(3) 肩关节：支配肩关节感觉神经95%以上来源于腋神经和肩胛上神经，还有少部分来自肩胛下神经和胸外侧神经。肩关节皮肤的感觉主要来自锁骨上神经和腋神经的皮肤分支。肩胛上神经和腋神经联合阻滞，可以减少膈神经阻滞发生率，与传统BPB 比较，对上肢运动功能的影响更小，Xu 等提出了一种新的阻滞方法，称为前肩盂阻滞(anterior glenoid block，AGB) ，他们将局麻药注射在肩胛下肌深处，目的是阻滞支配盂肱关节的腋神经和肩胛下神经的关节支。AGB 联合肩胛上神经阻滞用于肩关节镜手术中，不仅可降低膈神经阻滞的风险，而且对手的握力影响很小。浅颈丛阻滞或锁骨上神经阻滞有助于切口镇痛。

3.总结与展望

实现DNB 受麻醉药种类、浓度、注射位置和容量等因素的影响，药理学上，0.1% ～ 0.2% 浓度的罗哌卡因是最常用的药物，而且复合芬太尼、舒芬太尼和辣椒素有助于DNB；解剖学上注射局麻药在关节支和皮支上能在保留运动的前提下提供镇痛。DNB 的方法既能够保持围术期镇痛，又能让病人更快出院，更快恢复运动功能，以提高病人满意度、医疗资源的利用率，降低医疗成本，但仍需大量动物实验及临床实践来探索更有效方法。

来源：程智怡,王爱忠.差异性神经阻滞在术后镇痛中的应用[J].临床外科杂志,2024,32(06):667-670.

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