作者：丁维思，安海燕，北京大学人民医院麻醉科

Giron-Arang 等首次提出了关节囊周围神经(PENG) 阻滞，并成功应用于髋部骨折。PENG 阻滞以良好的镇痛效果不影响病人术后运动功能康复而应用于临床。然而，随着临床研究的不断增多，研究结果却不尽相同。在现有证据的支持下，PENG 阻滞可能是为髋关节手术病人提供术后镇痛的有效方法，但其有效性和安全性仍值得探讨。

1.PENG 阻滞解剖关系及常用的超声引导下操作方法

髋关节前囊是感受伤害性神经支配最丰富的区域，是髋部镇痛的核心，主要由闭孔神经、副闭孔神经和股神经支配。Short 等的一项尸体研究识别了这些神经的解剖标志：股神经、闭孔神经和副闭孔神经的高位关节支位于髂前下棘和髂耻隆起之间。PENG 阻滞正是根据这一原理阻滞髋关节前囊，为髋部手术提供镇痛效果。与其他神经阻滞方法一样，PENG 阻滞也具有节省阿片类药物的作用，能够减少阿片类药物的副作用，且对股四头肌力量和并发症发生率没有显著影响。

Giron-Arang 等最初在5 例病人中使用了PENG 阻滞，实现了令人满意的临床效果。病人仰卧位，使用凸阵低频(2 ～ 5 MHz) 超声探头首先放置在髂前下棘的横断面上，此时超声影像中可观察到髂耻隆起、髂腰肌及肌腱、股动脉、耻骨肌。然后将探头逆时针旋转大约45度与耻骨支对齐，经平面内入路从外向内进针，将针尖置于腰肌肌腱和耻骨支之间的筋膜平面，回抽无血后，分次注入20 ml 局麻药，同时观察该平面是否有足够的局麻药扩散。在阻滞30 分钟后，他们对所有病人进行了评估，要求病人屈髋，并对患肢进行直腿抬高至15 度。与基线相比，所有病人疼痛评分明显降低。此外，任何病人都没有股四头肌无力的临床表现。

2.PENG 阻滞临床应用有效性

PENG 阻滞在全髋关节置换术中有良好的镇痛效果。在一项单中心、观察者盲法的随机对照试验中，尽管两组病人住院时间没有显著差异，但研究结果表明，PENG 阻滞有益于全髋关节置换术后病人的髋关节功能恢复。与对照组相比，PENG 阻滞组阿片类药物消耗量明显减少，髋关节活动范围更大，下床行走时间更早。此外，在之后的一项关于髋关节置换术的研究中也得到了相似的结果。与未接受PENG 阻滞的受试者相比，接受PENG 阻滞的受试者术后24 小时和48 小时的恢复质量明显更好，阿片类药物的使用量也更少。

PENG 阻滞也能够为髋部骨折后的急性创伤性疼痛提供有效的镇痛效果。在60 例老年股骨粗隆间骨折及股骨颈骨折病人中，与对照组相比，PENG 组病人30 分钟、1 小时及3 小时的动态疼痛评分显著降低，24 小时阿片类药物消耗量较低。但在髋关节镜手术中，术前PENG 阻滞并不能改善关节镜髋关节手术后的镇痛效果，与对照组相比，两组病人麻醉苏醒后30 分钟内最严重的疼痛评分、阿片类药物消耗量、病人满意度等并未见显著差异。

3.PENG 阻滞在髋部手术中与其他神经阻滞方法的比较

在初次全髋关节置换术中，与腹股沟上髂筋膜阻滞相比，PENG 阻滞组术后3 小时和6 小时股四头肌运动阻滞的发生率较低。此外，PENG 阻滞组还可以更好地保留术后3 小时的髋部内收，并在所有测量间隔内减少大腿前侧、外侧和内侧的感觉阻滞。在术后疼痛评分、24小时和48 小时累积阿片类药物消耗量、进行物理治疗的能力、阿片类药物相关副作用和住院时间等方面，没有发现临床显著的组间差异。在髋关节镜手术中，PENG 阻滞也能够获得比髂筋膜阻滞更好的镇痛效果。

与关节周围局麻药浸润相比，两组全髋关节置换术病人术后3 小时股四头肌肌力没有差异，然而，关节周围局麻药浸润与较低的静态疼痛评分(尤其是前24 小时) 和动态疼痛评分( 前6 小时) 相关。与股神经阻滞相比，在髋部骨折手术期间接受PENG 阻滞进行术中和术后镇痛的病人在恢复室中经历的术后疼痛较少，术后第一天没有检测到差异。但PENG 阻滞可以更好地保留股四头肌力量。

4.PENG 阻滞与其他阻滞方式的联合使用

PENG 阻滞范围常常较为局限，单独使用尚不能获得令人满意的镇痛效果。为改善其镇痛效果，有研究者将PENG阻滞与其他阻滞方式联合使用。PENG阻滞联合切口局部浸润可以改善全髋关节置换术病人术后疼痛，减少阿片类药物使用量，促进术后康复，且不影响股四头肌肌力。有研究发现，PENG 阻滞联合股外侧皮神经阻滞能够使病人术后首次步行时间更早，术后6 小时、24 小时、48 小时髋关节屈曲程度也更大。与髂筋膜间隙阻滞相比，术后6 小时手术侧下肢的肌肉力量更高。

阻滞15 分钟后和术后12 小时后，与髂筋膜间隙阻滞组相比，PENG 阻滞组的VAS 评分显著降低，术后首次镇痛药应用时间明显更长且24 小时内吗啡消耗的总剂量显著减少。此外，对髋关节置换术病人采用超声引导下PENG 阻滞联合股外侧皮神经阻滞，可减少阿片类药物的用量和镇痛泵使用次数，减轻术后运动状态疼痛，减轻应激反应，且对认知功能影响较小，促进病人术后快速康复。

5.PENG 阻滞临床应用的安全性

据研究表明，PENG 阻滞不会引起术后肌无力事件发生，共纳入54 具半骨盆标本的尸体研究结果表示，当亚甲蓝容量为13.2 ml 时， 93%标本中股神经的髋关节支可充分染色，而其运动支未被染色。但这一点在临床上尚有待于证明。0.375% 罗哌卡因用于老年病人股骨颈骨折超声引导下单侧PENG 阻滞进行麻醉前镇痛的半数有效容量为8.84ml，高容量罗哌卡因(浓度0.375%，40 ml) PENG 阻滞能够为髋关节置换手术病人提供有效的镇痛作用，但对病人的股四头肌肌力会产生明显影响。

与0.45%罗哌卡因5 ～ 10 ml 相比，PENG阻滞中应用0.25% 罗哌卡因10 ml 可实现髋部骨折老年病人良好镇痛，尤其在麻醉体位变化时，同时该方案对于股四头肌肌力影响较小且安全性令人满意。因此，需要进一步的研究来阐明囊周神经群阻滞运动保留的最佳局部麻醉剂量，并将后者与替代运动保留策略( 如关节周围局部浸润麻醉) 进行比较。在术后18 ～ 24 小时内，PENG 阻滞可最大限度地减轻股骨髋臼撞击综合征关节镜治疗后的疼痛。

尽管没有证据表明PENG 组消耗的阿片类药物量比对照组少，但PENG 组的疼痛视觉模拟评分小，最小临床重要性差值( MCID) 更大。然而，最初24 小时内术后恶心呕吐的发生率较低且具有可比性。儿童和成人病人之间以及男性和女性病人之间的解剖学差异可能会对PENG 阻滞的应用产生影响。男性的髂嵴位置较高，导致骨盆较窄、较高，骨盆入口呈心形且较小。

女性骨盆入口呈椭圆形，比男性骨盆更大、更宽。所有这些解剖学差异导致男性耻骨更加垂直，而女性耻骨更加水平延伸。解剖学上的另一个差异是成人和儿童病人之间的差异。此外，根据更多不同的综合征，儿科病人可能存在更多的异常，包括不同的骨盆形状、骨化。因此，操作者应小心避免局部麻醉剂意外扩散和膀胱损伤。

神经阻滞应用需高度关注其相关并发症的发生。在超声引导下行神经阻滞操作能够实现操作的可视化，减少局麻药入血、神经损伤等相关并发症的发生。此外，外科医生直视下操作能够精准阻滞目标神经，在一项尸体研究中可以实现100% 的成功率。ESAIC/ESＲA 联合指南提出，对于服用抗血小板或抗凝药物的病人，医生必须考虑神经阻滞前后以及置入或拔除导管期间的出血风险。医疗团队必须意识到风险，并有能力检测和处理任何可能的血肿。

有研究认为，PENG 阻滞注射深度通常不超过4 cm，即使对于接受抗血栓治疗的病人也是一种安全的阻滞，不应将其视为国际建议的禁忌。关于PENG 阻滞在临床上的安全性仍需更多病例报告及高等级证据证明。

6.PENG 阻滞的研究进展

全髋关节置换术后持续PENG 阻滞的镇痛效果优于持续髂筋膜间隙阻滞，可促进患侧股四头肌力量恢复，有利于术后早期下床活动。值得注意的是，该病人是继发严重右腹股沟和腿部疼痛的耻骨上、下支骨折。由于疼痛严重，病人无法活动及参与物理治疗，腰椎硬膜外麻醉技术不适用。他们使用了连续的PENG 阻滞采用程序化间歇给药。疼痛立即缓解，并且48 小时后病人仍表示疼痛控制满意，开始自主活动。置管7 天后拔管，病人疼痛控制满意，离院至社区康复机构。

然而，经导管连续PENG阻滞可能会增加并发症的发生率。在之前的病例报道中，Del Buono 等报告了3 例连续PENG 阻滞后出现导管回血的病例，尽管这与术后血肿或其他出血并发症无关。另外，已有案例报道PENG 阻滞成功应用于小儿病人。1 例4 岁，体重14.3 kg 的男孩，由于脊髓脊膜膨出和左髋关节麻痹性脱位导致发育不良行Dega经髂截骨术。

另1 例患儿为22 个月大、体重18 kg 的女孩，由于先天性髋关节脱位行髂骨截骨术和股骨粗隆下截骨术。在手术过程中，2例病人都不需要额外的阿片类药物。术后，患儿疼痛评分为2 /3分( 满分10 分) 并感到舒适。为防止反跳痛，他们每6 小时给予一次扑热息痛。夜间2 例患儿需要补救性的阿片类药物或肌肉松弛剂。术后12 小时，FLACC( 面部、腿部、活动、哭泣、安慰量表) 评分为3 分。接下来的24 小时，FLACC 评分和主观疼痛评分为0 ～ 1 /10 分。术后第1 天，患儿就可以参加物理治疗。

7.总结

与其他常用于髋关节手术的神经阻滞方法相比，PENG 阻滞操作简便，学习曲线短，不影响股四头肌肌力，但其单次应用镇痛效果相对局限，与其他阻滞方式( 如股外侧皮神经阻滞或切口局部浸润) 联合使用效果更佳。连续性PENG阻滞可满足病人镇痛需求，但需要更多研究证明局麻药浓度及剂量的应用，避免大剂量局麻药引起肌无力。已有研究证明，PENG 阻滞在急诊手术中的可行性，但仍需大量研究证实其在急诊应用中的有效性。小儿骨折通常是较难处理的，对于疼痛的难以忍受以及对于体位的难以配合成为止痛与麻醉的重点与难点。PENG 阻滞操作简单，效果良好，可应用于小儿，但PENG 阻滞在小儿中应用的实例较少，关于局麻药的剂量及浓度也需大量研究证明。

来源：丁维思,安海燕.髋关节囊周阻滞在髋关节手术术后镇痛中应用的有效性与安全性[J].临床外科杂志,2024,32(06):664-666.

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