作者：韩慧芳，黎红，蔡尧昊，浙江中医药大学口腔医学院·杭州口腔医院；杜珊珊，杭州市中医院
牙体缺损局部或者全部位于龈下的折裂牙、残根、残冠在临床上常见，近几年来在临床上已较多地采用桩冠、嵌体及冠修复方法尽量保留，其修复预后与是否侵犯生物学宽度（biologic width，BW）有关。目前，牙冠延长术、正畸牵引术、龈壁提升术在临床上的应用较为广泛。本文重点就三种术式在龈下牙体缺损治疗方面的适应证、临床操作及特点、效果等方面做一综述。
1.术式的种类及概况
1）牙冠延长术：
（surgical crown lengthening，SCL）主要作为改善露龈笑等美容性手术或暴露折裂牙龈下断端的功能性手术。其基本术式为：按照3+X原则修整3 mm牙槽嵴（即修复边缘到骨嵴顶之间的最佳距离为平均2 mm的生物学宽度加上1 mm的安全距离），和至少1.5 mm的牙本质肩领（ferrule，即X），术后行永久性桩核冠修复。
2）龈壁提升术（deep margin elevation，DME）
又有邻面边缘提升术（proximal box elevation，PBE）之称，是通过使用粘接树脂等直接修复体材料将边缘提升至龈上的方法，使后续所有操作都在清洁的边缘上以及清晰的视野环境中进行。其基本术式为使用橡皮障或成形片进行严格的隔湿后，用复合树脂等材料提升边缘高度，最后用间接修复体进行永久修复。
3）正畸牵引术（orthodontic forced eruption）:
又称“被动牵引”，是指用正畸牵引的方式使牙齿被动萌出一定距离后行修复的方式，其基本术式是在残根牙面或者根管内粘接牵引装置，使其达到修复所需位置。
2.各类术式的比较
1） 适应证
1962年Gergiua在正常人尸体解剖标本上测量了龈牙结合部各部分的宽度，平均值如下：龈沟深度为0.69 mm，上皮附着长度为0.97 mm，骨嵴顶上方的结缔组织宽度为2.04 mm。当龈下牙体缺损行修复之前应参考以上数值。
①正常龈沟深度为0.5～2 mm，当颈部边缘位于龈沟内，未破坏BW时，可先用电刀修整牙龈，止血隔湿后行龈壁提升术。②当颈部边缘达上皮组织时，即龈下约1.5～3 mm时，若能充分隔湿，首先可考虑龈壁提升术。③当龈下缺损至结缔组织（即龈下3 mm以上）时，边缘距离骨嵴顶不足1 mm，难以做到较好的隔湿，或缺损到达骨嵴顶时通常很难修复，此时应考虑拔除或采用牙冠延长术、正畸牵引术等方式。
2）治疗设计
（1）龈壁提升术：
①隔湿环境：牙体缺损位于龈下时常受唾液、龈沟液的影响无法获得良好的隔湿条件，充填极为困难，临床上若能使用橡皮障暴露颈部边缘，可直接进行龈壁提升术。另外可以选用合适的成形片系统确保与颈部边缘贴合，以获得更好的塑形及邻接接触点，避免悬突形成。
②材料选择：一般而言，临床上直接修复材料包括玻璃离子（glass ionomer，GI）、树脂改良型玻璃离子（resin modified glass ionomer，RMGI）以及粘接性树脂。玻璃离子材料能释放氟离子，预防继发龋坏，在潮湿环境中表现良好，但是普遍认为玻璃离子材料强度太低，且抛光性能差，容易对牙龈产生刺激。
许多临床医生使用粘接性树脂，其中包括流体树脂、高填料复合树脂。流体树脂黏度低，流动性强，封闭边缘时可进入狭窄的不规则形态区。另外其较低的弹性模量可作为应力吸收的基底层，利于维持颈部边缘封闭性。但考虑到其机械强度低，因此提出在临床操作时结合复合树脂使用的方法：即在邻面洞底置入少量流体树脂封闭颈部边缘不规则形态，然后轻压入少量高填料复合树脂，最后共同固化。
近年来，厂商推出大块充填树脂（bulk fill resin composite），通过更换单体，加入更具活性的光引发剂，使其固化深度在4 mm以上。基于这个特点，临床操作时可一次性充填，取代传统的分层充填技术，简化临床操作，减小聚合收缩。低黏度大块充填树脂流动性好，固化效率高，弹性模量低，亦作为龈壁提升术更合适的材料。
③高度抛光：龈壁提升术后用细砂粒的车针和邻面抛光条等对龈壁进行高度抛光，并清理残余树脂材料，邻面接触区可用牙线检查紧密性。
④检查：完成后可用X线片检查是否存在悬突。
（2）牙冠延长术：
①术前评估：首先患者需要满足外科手术的基本条件，有良好的全身健康状况。其次临床检查时应仔细评估口腔卫生、患牙根分叉位置及形态、相邻牙牙槽骨高度、与邻牙牙根部之间紧密度等情况。修复完成后根冠比最少为1:1。
②确定去骨量：由于BW的具体数值在个体中差异较大，因此术前可以进行探查，按照（BW+1 mm安全距离）+X原则以确定去骨量，必要时可做数字化导板。
③翻瓣、去骨：唇侧的切口要顺应牙龈的自然形态，翻起全厚瓣，然后用手用器械、手机车针或者超声骨刀进行去骨。骨修整时需注意与其他部位及邻牙的骨嵴顶相移行以获得术后良好的牙龈外形。
④根面平整：刮除牙根面的牙周膜纤维，防止术后再次附着。
⑤修整龈瓣外形：龈瓣过厚时应二次去除多余软组织，否则会加大缝合难度，引起复发；当龈瓣组织过薄时会引起牙龈退缩，因此应修剪牙龈外形和适宜厚度。
⑥复位：最后将牙龈瓣根向复位在牙槽嵴顶处。
⑦术后检查：冲洗、压迫止血后，检查龈缘位置及牙龈暴露情况，放置牙周塞治剂。1周后拆线。
（3）正畸牵引术：
①术前适应证：正畸牵引术之前，应把握正畸以及牙体修复两方面的适应证，其中包括：a.有安置牵引装置的空间及条件；b.良好的口腔卫生条件；c.患者依从性良好；d.牙根形态正常，无畸形；e.修复后患牙冠根比不超过1:1；f.牵引后仍有足够修复空间；g.根尖周和牙周组织健康；h:患者经济情况许可。
②手术方式：若牙面有粘接托槽的空间，可以在完善根管治疗后直接粘接正畸托槽进行牵引。如果不能直接粘接，去除部分根管充填材料后，在根管内安装牵引装置。用弓丝在残根位置弯制垂直牵引曲，与牵引装置弹性结扎后，用轻力牵引，方向跟牙根长轴一致，缓慢移动牙根。
③防止复发：正畸牵引术后有时会有回缩的现象。国外有学者指出，正畸牵引后残根可根向复位1 mm，故临床应用时防止复发，可根据情况切断牙周膜纤维或在一定程度上进行过度牵引。
3）治疗时间
①龈壁提升术利用直接修复体提升龈壁，可一次性直接完成，等待时间短。②牙冠延长术后，临时修复体应在术后2～3周，待组织充分愈合、重建后进行。Bragger等人研究发现牙冠延长术6周后探诊深度或附着水平没有明显变化，因此永久修复建议至少6周后进行。③正畸牵引时，每牵引1 mm大约需要1～1.5周，另外所需2～3个月的保持时，待牙槽骨及牙龈组织位置稳定后考虑永久修复。
4）临床治疗特点及效果
（1）龈壁提升术：龈壁提升术为临床上修复龈下缺损的方法之一，具备操作时间短、患者创伤小，但长期效果尚未确定等特点，具体包括：①相对微创，患者容易接受；②颈部边缘置于龈上后易于取模、方便去尽间接修复时多余的粘固剂及修复体抛光；③优化邻面洞型，去除倒凹，间接修复体放置在龈壁上比直接放置于牙本质边缘更加紧密贴合；④根管治疗时有助于橡皮障的安放，提升根管内感染控制效果。⑤修复体放置位置过深时，阻碍光固化，龈壁提升术可以提高光固化效率，提升粘接效果，同时减少在戴入、聚合收缩或功能负荷过程中发生的应力。
龈壁提升术效果依据颈部边缘位置，成功率不同，现如今仍缺乏广泛而长期的临床研究。当修复体边缘放置在龈沟中，未破坏BW时，患牙表面与口内其他牙齿相比无明显差异。Bresser等人对197个位于釉牙骨质界下的龈下牙体缺损进行评估，经龈壁提升术后，间接修复体的存活率达96%，优于直接行间接修复（存活率90%）或单纯复合树脂修复的病例（存活率88%）。
在临床上，许多医生担心深部龈壁提升侵犯BW，但在Martins等人的
（2）牙冠延长术：临床优势：①其重建了BW，修整牙槽嵴和牙龈外形后可帮助获得更好的修复条件及美观的外形；②术中可同时进行根面平整术促进软组织更好地与根面结合。但是牙冠延长术作为有创手术，也有劣势：①患者接受性差；②术后存在牙齿松动度增大的风险；③切除牙龈过多会导致龈缘位置与邻牙不协调；④BW在不同个体中数值存在差异，将3 mm作为恢复标准时存在不确定性，另外考虑到龈沟深度变异性，有学者推荐可用牙周组织总高度（包括BW和龈沟深度）作为参考。⑤术后部分厚龈型患者存在牙龈软组织“反弹”的现象，并非能够完全获得理想的生物学宽度。
但在把握好适应证情况下牙冠延长术的效果值得肯定。需要但未行冠延长术的残根在修复后发生牙根折裂、牙冠脱落的几率更高。在Haojie Yu等人的病例中，牙冠延长术后4年患者无任何不适症状，牙周状况稳定，获得了满意的效果。相比其他两种术式，牙冠延长术需进行有创手术，等待时间长，临床操作复杂，但效果可靠稳定。
（3）正畸牵引术：正畸牵引术后具有临床美观效果佳，但费用高，过程长，对牙根长度有一定要求的特点，其中具体包括：①无需手术，创伤小；②牵引的过程中有效防止根尖周骨质吸收，并且在牙槽窝内有额外的骨沉积，保留了牙龈乳头，不牺牲美学；③因无需手术去骨，牙根牵引后结合牙龈成形术可在美学上获得更好的软组织轮廓；④牵引后可获得足够的牙本质肩领，提高了牙体的抗折力及修复体的抗旋转力，行桩核冠修复时增加了冠与颈部边缘的密合度，减少了龈炎的发生。⑤牙列中本身存在错颌的患者，正畸重新排列牙齿可提供更好的美学效果。但是正畸牵引术治疗过程所需时间长，治疗过程中的美观性差，费用是牙冠延长术的2～4倍，因此临床普及性及可接受性不理想。
另外，正畸牵引术对于原有患牙牙龈缘协调的病例，术后牙龈迁移与邻牙不协调，仍需要做牙龈成形术或牙冠延长术，以保证最好的美学效果。Da Cruz等人回顾了14例正畸牵引联合牙冠延长术修复广泛牙冠缺损的病例，平均时间13.6个月，成功率超过85%。
综上所述，对于龈下缺损的患牙，应从患牙条件，修复预后，美观效果，患者依从性，经济条件等方面考虑术式，三种术式在各方面都具有各自的优势和适应情况，有时可结合临床情况选择术式以求更好美观及修复效果，但就各自的长期修复效果而言，仍需要长期的研究和随访调查。
来源：韩慧芳,黎红,蔡尧昊,等.龈下牙体缺损获得良好修复预后的术式选择——牙周生物学宽度引发的思考[J].现代口腔医学杂志,2024,38(02):132-135.
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