作者：周佳，邵素花，李露寒，彭娜，苏晓娟，中部战区总医院

急性颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）是导致创伤性死亡和神经功能障碍的首要原因。多数急性TBI由交通事故、高空坠落、重物砸伤、跌倒等意外事故所致。头部创伤常常伴随身体其他部位的合并损伤，使病情复杂且严重。初次创伤后出现的低血压、缺氧和颅内高压等继发性损伤，会进一步加剧脑损伤，引发一系列继发性脑组织缺血缺氧性损害，导致意识障碍，甚至死亡。

TBI院前急救与护理的重点在于通过现场稳定伤情和迅速转运至适宜医院，以预防继发性脑损伤。及时有效的院前急救和早期护理干预，如纠正低血压、低氧状态、预防脑水肿等，可显著降低二次损伤的风险。院前急救作为TBI救治的首要环节，其重要性不言而喻；而院内的快速反应、多学科协同合作、急诊抢救与安全转运，则是高效救治的具体表现。实现院前与院内救治的无缝衔接和创伤中心一体化救护流程，可以大幅缩短救治时间，从而提高抢救成功率。本文对急性TBI的院前与院内一体化救护及转运流程管理模式进行综合性评述，以期为临床实践提供有益的参考和借鉴。

1. 院前呼叫反应时间

1.1 缩短呼叫反应时间

呼叫反应时间，即从急救服务接到报警到急救人员抵达现场的总时间，是院前急救中至关重要的指标。它涵盖了从接到报警到救护车出车的时间，以及从出车到实际到达现场的时间。在院前急救中，时间观念至关重要。研究表明，创伤病人在受伤后的第一个小时内病死率最高，特别是TBI病人，约35%的TBI病人在这时间段内死亡。

对于重型TBI，伤后的前10 min尤为关键，被称为“白金10分钟”，其重要性甚至超过了广为人知的“黄金1小时”。因此，缩短呼叫反应时间、确保医护人员能够迅速到达现场，是急救治疗中赢得宝贵时间、挽救病人生命的关键所在。这不仅能够为病人提供及时的初步救治，稳定其生命体征，还能为后续的治疗创造更好的条件，从而有效降低致残率和病死率。

1.2 地面救护车

救护车出车时间方面，全国急救中心一般要求从接警到出车的时间控制在3~5 min内。而出车到达现场的时间，则因急救网点布置密度、交通状况等因素而异，但通常要求救护车能在10 min内抵达现场。在急救人员出车的同时，还需与报警人员保持电话联系，以便及时了解出事地点、人员受伤的大致情况以及受伤人数，从而确保能够在最短时间内到达出事现场并展开救援。

1.3 直升机救援

在欧美、日本等发达国家，当遇到交通堵塞导致地面救护车无法及时到达现场，或地面救护车的反应时间预计超过15 min时，会启动直升机救援。这种救援方式的关键在于，重伤病人在事故发生后的15 min内若能得到及时有效的救治，有高达80%的病人可以保住生命。因此，航空医疗救援为重伤病人提供了在极短时间内获得医疗救治的可能性。

在国外，直升机救援体系已经相当完善，地面与空中的急救团队能够密切配合，确保现场急救与转运可以在较短时间内高效完成。例如，德国就建立了一个覆盖全国的密集空中救援网络，确保在国土内的任何地点都能在15 min内得到航空医疗救护服务。相比之下，我国的直升机航空医疗救护尚处于起步阶段。由于空中管制等因素，直升机在起飞前需要向民航、军方、应急等多个部门报备航线，这导致空中救援的反应时间相对较长。因此，我国目前直升机现场救援还比较少。不过，随着相关技术和政策的不断进步与完善，我国未来在这一领域有望实现更大的突破和发展。

2. 现场急救与护理

2.1 院前与现场病情评估

为确保颅脑损伤病人得到及时有效的救治，院前与现场的病情评估至关重要。以下是评估步骤：

① 医护人员在接到急救任务后，应立即与报警人员建立电话联络，初步了解病人的病情，并根据所掌握的信息，指导现场人员实施基本的干预措施，如止血、保持呼吸道通畅等；

② 急救人员抵达事故现场后，首要任务是将病人移动至安全区域，避免二次伤害。随后，应用GCS评分对病人进行快速评估，同时迅速监测病人的生命体征，包括呼吸、脉搏、血压和体温等。

③ 在现场，急救人员需要对病人的伤情进行初步评估，评估内容应包括伤员人数、受伤原因、受伤时间等基本信息。此外，还需迅速检查病人的受伤部位、出血部位及出血量，并对伤害的程度、意识状态、呼吸和循环等情况进行全面细致的检查。

④ 根据现场评估结果，急救人员应对伤者实施初步抢救措施。在此过程中，应严密观察病人的生命体征、神志及瞳孔的变化，以及肢体活动情况。救治原则应遵循“先救命，后治伤；先重伤，后轻伤”的急救原则，根据伤情的轻重缓急进行重点救治。

2.2 现场急救措施

现场急救至关重要，其核心原则在于迅速救命、稳定病情、维持生命体征，并确保病人能够安全转运。具体措施如下：

①迅速建立静脉通道，对于失血量多、血压低的病人，应建立两条静脉通道，以便快速补充血容量，维持循环稳定。

②保持病人呼吸道通畅是急救的关键，应清除病人口腔分泌物，开放气道，并给予吸氧。对于GCS评分<8分且体征不稳定的病人，应立即启动危重病人抢救程序。严重创伤病人应考虑预防性气管插管，以纠正气道梗阻状态，防止休克和心搏骤停。

③ 对于出血的病人，应立即采取措施控制出血；对于开放性伤口伴活动性出血者，应使用无菌纱布压迫出血部位或采用绷带加压包扎。

④对于有脑组织膨出的病人，应防止膨出物破裂及受污染，需使用无菌换药碗或纱布圈进行保护包扎。

⑤对于脑脊液漏的病人，应将头转向患侧，禁止填塞并保持外耳道或鼻孔周围清洁；可使用棉垫置于耳廓、鼻孔外，让其自然流出，以降低颅内感染的风险。

⑥怀疑合并有颈椎、脊椎、骨盆等多处损伤时，应在搬运前使用颈托和脊椎固定板限制颈椎、脊柱活动，避免搬运过程中的二次损伤；同时，使用骨盆带稳定骨盆，以减少疼痛和出血。

在搬运前，应检查静脉留置针是否通畅、接口是否严密妥当；插管病人的气管插管固定是否稳妥，并记录气管插管刻度。确保一切就绪后，用氧气瓶连接简易呼吸器，将病人迅速、有序、平稳地送上救护车。

3. 转运途中急救与护理

在病人被转运至救护车后，为确保其生命体征的稳定，应采取以下措施：

①体位调整，将头部抬高15°~30°卧位，促进头部静脉回流，预防脑水肿。

②心电监测，连接多功能心电监护仪，并确保电极片和血压袖带固定稳妥，以持续监测心电活动和血压变化。

③气道管理与吸氧，保持气道通畅至关重要，给予吸氧，确保头部偏向一侧（对于怀疑有颈椎骨折的病人，此操作需特别慎重），以防止呕吐物反流误吸，避免缺氧和窒息。

④气管插管与呼吸机辅助呼吸，对于已进行气管插管的病人，在上车后应立即连接车载呼吸机，同时，需再次检查各种管道是否受压、扭曲或存在脱落风险；对于躁动不安或已进行气管插管的病人，可以给予适量的镇痛、镇静药物以确保其安全和舒适。

⑤监测血氧饱和度，脑缺血缺氧是颅脑损伤后神经功能恶化的一个重要因素，因此，应持续监测血氧饱和度，并维持在94%以上，以确保脑部充足的氧供。

4. 院内急救与护理

4.1 院前院内无缝隙交接、开启急救绿色通道

为确保病人能够得到迅速有效的救治，应建立院前院内创伤一体化救治体系，实现无缝隙交接，开通急救绿色通道。具体方法：

①构建并完善院前院内创伤一体化救治体系。当急诊科接收到院前急救人员的通知后，立即启动院内创伤多学科团队协作机制。由来自不同学科背景的医疗专家组成团队，提前在急诊抢救室集结待命，以确保病人到达后能够立即得到全面的救治。

②在病人到达医院之前，由高资历的值班医师或护理组长对创伤救治团队成员进行明确的分工，包括气道管理组、循环支持组、协调沟通组以及病情评估组等。这种分工协作的方式可以确保多学科医护团队能够高效、有序地对病人进行急救与护理。

③救护车抵达医院后，直接将病人送入急诊抢救室。此时，院前急救人员会与院内医护人员进行详细且高效的交接工作。交接内容主要包括病人受伤的原因、伤情的严重程度、在现场以及转运途中已采取的救治措施、当前已建立的静脉通道及用药情况、气管插管的深度、病人当前的意识状态以及呼吸、循环、血氧饱和度等重要生命体征。

交接过程需确保信息准确、无遗漏，并在病情交接单上签字确认，同时注明交接的具体时间。通过上述流程的优化和实施，能够最大限度地缩短救治时间，提高救治效率。

4.2 急诊床旁病情评估与处理

对病人病情进行迅速且全面的评估是急诊救治的关键环节。遵循“ABCDE”评估原则，即气道（Airway）、呼吸（Breathing）、循环（Circulation）、神经（Disability）、暴露外伤（Exposure）。具体评估与处理方法：

①连接心电监护仪，准确判断病人的意识状态，并持续监测心电图、血压及血氧饱和度等重要生命体征。

②清除病人口腔内的血液和分泌物，使用口咽通气道保持呼吸道通畅；若院前未进行气管插管，则根据病情需要尽早进行气管插管、环甲膜穿刺或气管切开，以建立人工气道。

③检查现有静脉通道或重新建立静脉通道，确保药物和液体的顺利输注；若静脉通道建立困难，可考虑快速建立骨髓腔通路或中心静脉置管；必要时进行桡动脉血压监测、动脉血气分析，并采集血标本完善相关实验室检查，如血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能、血型鉴定、交叉配血及传染病筛查等。

④对于院外或院内发生的呼吸、心脏骤停病人，应立即进行心肺复苏，并同时纠正可逆的病因，如失血性休克、梗阻性休克和神经源性休克等。

⑤对于心率快、血压低的病人，应怀疑可能存在活动性出血或失血性休克，此时应迅速输注晶体液或血液制品进行液体复苏，必要时使用去甲肾上腺素等升压药物；对于受伤时间在3 h内的病人，如果存在出血或严重出血风险，应给予止血药物氨甲环酸缓慢静脉注射，并继续给药维持8 h以上。

⑥对于血压高、心率慢、瞳孔不等大且一侧瞳孔对光反射消失的病人，应怀疑脑疝的可能性，此时应给予甘露醇脱水、乌拉地尔降压等紧急处理措施。

⑦在进行抗休克、复苏、控制出血和处理脑疝的同时，急诊床旁创伤超声检查有助于迅速识别内脏损伤情况。

⑧根据病人的具体伤情确定优先处理的部位，如进行清创缝合止血等初步外科处理，必要时可进行胸腔穿刺、腹腔穿刺等快捷操作以筛查损伤部位。

4.3 院内转运

经过急诊抢救后，病人病情趋于稳定时，需进一步转运至放射科检查、转运至手术室手术，或直接转入重症监护病房。不论转运至哪个科室，都必须在转运前做好充分的急救措施与器械准备，以确保病人的转运安全。具体准备事项：

①转运前，务必检查所有管道是否通畅并已妥善固定，防止管道接头松脱、滑脱，以及管道扭曲、打折或堵塞等情况的发生。

②确保急救器材和药品齐全，仪器设备功能正常，且仪器的蓄电池电量充足，以备不时之需。

③清理病人口腔及呼吸道内的分泌物，保持气道通畅，对于已建立人工气道的病人，应检查气管插管是否牢固固定。

④准备好呼吸皮囊和便携式呼吸机，并预先设置合适的呼吸机参数；同时，携带便携式监护仪，持续监测病人的血压和血氧饱和度。

⑤尽可能消除可能导致颅内压增高的因素，包括使用降颅内压药物；对于气管插管或烦躁不安的病人，应给予镇静、镇痛药物，并使用约束带进行妥善固定，以确保转运过程中的安全性。

⑥在转运前，需提前通知接收科室，详细告知病人的基本情况，以便其做好接收准备；提前准备好转运电梯，以节约等待时间，提高转运效率。

⑦制定并完善转运预案，确保在转运途中发生意外情况时能够及时处理，从而保障病人的转运安全。

4.4 病情交接

病人转运至目标科室后，为确保治疗的连续性和病人的安全，医生和护士要应进行详尽的交班，这一环节应遵循无缝隙交接原则，确保病人病情救治的信息的完整传递和责任的明确划分。在交接时，应重点介绍病人的当前病情、已经采取的救治措施以及救治过程中的关键点和注意事项。这些信息对于接收科室的医生快速了解病人病情、制定后续治疗方案至关重要。

同时，护理人员需将急救护理评估单、各项抢救护理记录单、所用药品以及病人病历等详细资料转交给接收科室的护士。这些资料记录了病人在转运前的急救护理措施和用药情况，是接收科室护士继续护理病人的重要依据。交接过程中，双方应当面核对各项资料和信息，确保无误后在交接记录登记本上详细记录转运和交接的具体时间，并由交接双方签名确认。这一步骤不仅是对交接过程的记录，也是对双方责任的明确，有助于提升医疗护理工作的质量和安全性。

TBI病情变化迅速，救治难度大。为了提高病人的生存率和生活质量，早期抢救治疗的及时性和有效性非常重要。构建院前院内一体化救治体系，院前急救与院内救治的紧密配合，可使病人在伤后迅速获得专业的救治。同时，优化包括急诊科与神经外科在内的多学科团队协作，加强多发伤救治流程，实现从院前初步处理到院内救治的顺畅过渡，加强急救措施的规范化和护理服务的专业化，可以为病人带来更好的临床预后。

来源：周佳,邵素花,李露寒,等.急性颅脑损伤院前院内一体化救护与转运管理[J].中国临床神经外科杂志,2024,29(06):372-376.

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