作者：首都医科大学附属北京安贞医院骨科     逯博文

腰椎管狭窄症是引发中老年人群疼痛和功能障碍的常见疾病。近年来，随着人们工作方式和生活习惯的改变，此两种疾病发病率呈现逐渐上升趋势。20世纪末，接受腰椎减压融合内固定术治疗的患者比例逐渐上升，腰椎椎体融合术是治疗腰椎管狭窄症重要治疗方法之一。传统的开放式腰椎融合术被认为是治疗腰椎管狭窄症的“金标准”。但传统开放手术对椎旁组织造成损伤较大，术中出血量较大，术后并发症较多，现在逐渐被微创手术替代。2017年，Heo等首次报道了单侧双通道内镜下腰椎融合术（ULIF）。ULIF具有内镜下手术视野大，创伤小，住院时间短等诸多优点，成为脊柱外科研究焦点。笔者就ULIF手术的优缺点以及其他目前临床常用的治疗腰椎管狭窄症的手术方式进行对比，综述如下。

腰椎融合术从开放到微创的变化

传统后路腰椎融合术（PLIF）需要切除棘突以及椎板，对患者创伤较大，患者术后疼痛程度高。1982年，Harms等报道了经椎间孔入路腰椎融合术（TLIF），91例TLIF治疗的腰椎滑脱患者结果表明TLIF缩短住院时间并提高融合安全性。TLIF经椎间孔入路，保留棘突和部分椎板，降低了术后并发症发生率。Yeung等在1999年首次报道同轴脊柱内镜技术（YESS）以及Hoogland等在2007年提出YESS联合化学溶核术加速了单通道内镜腰椎融合术研究进展。2002年，Foley等结合微创理念与TLIF，提出通道下微创经椎间孔入路腰椎融合术（MIS-TLIF），特殊微创通道在不影响脊柱内固定减压效果基础上，经椎旁肌肉间隙入路，进一步减少手术对韧带组织，肌肉组织，骨性结构等正常组织破坏。10例单节段融合患者和2例双节段融合患者MIS-TLIF治疗后症状得到改善，且腰椎融合率100%。

2012年，Silvestre等报道了斜前方腰椎椎间融合术（OLIF），179例接受OLIF融合术患者数据表明OLIF可以缩短手术时间，减少术后失血，降低腹壁肌肉无力以及疝气的风险。1996年，DeAntoni等对双通道关节镜下腰椎间盘切除术进行改良，并首次提出单侧双通道内镜技术（UBE）。2013年，Soliman提出在水介质下进行UBE技术腰椎间盘摘除术。改良后的UBE技术取得与传统椎板间开窗减压手术相当的疗效，并降低了手术费用、技术难度与手术创伤。2017年，Heo等首次实施ULIF手术，69例患者ULIF术后VAS评分与ODI明显改善，且无神经功能损伤等严重神经并发症，ULIF取得良好的治疗效果。

ULIF的手术方法

患者全身麻醉后，采取俯卧位于手术台上。在C型臂X线透视机和定位针的协助下，锁定目标节段，并在体表标记椎弓根及椎间隙的体表投影。行常规消毒铺巾，并使用铺单建立U型防水槽。于同侧棘突外侧0.5cm处，行两纵向切口，长约1cm，间距3cm。在透视辅助下，切开皮肤、深筋膜，分离椎板表面软组织，插入初级扩张器，形成工作和观察通道。连接关节镜与自动压力控制泵系统，使得生理盐水连续冲洗且水压在25～30mmHg之间。使用剥离器分离椎旁肌，并用等离子射频刀清理骨性结构表面的软组织。再次使用C型臂X线透视确认目标间隙无误。建立工作空间，交替使用骨刀、咬骨钳及磨钻去除下关节突及部分上、下位椎板边缘直至显露黄韧带远端和近端在椎板上的附着点，并游离黄韧带附着点。同侧椎板及关节突切除后，过顶到对侧椎板下减压，如有必要，可显露对侧侧隐窝和减压松解神经根，切除对侧黄韧带。显露并牵开同侧硬膜囊神经根，切开椎间盘，摘除椎间盘，刮除椎体上的软骨终板。将收集的自体骨咬成小块，从套管植入椎间隙，再植入合适大小的椎间融合器。最后，置入双侧经皮椎弓根螺钉，放置连接棒固定。冲洗缝合伤口。

ULIF的适应证与禁忌证

ULIF适应证包括腰椎管狭窄，Ⅰ-Ⅱ度腰椎滑脱，复发性腰椎间盘突出和退变性脊柱侧弯。ULIF相对禁忌证包括Ⅲ-Ⅳ腰椎滑脱等。ULIF绝对禁忌证包括创伤、感染、肿瘤等。

ULIF的优势分析

ULIF治疗腰椎管狭窄症的临床效果      ULIF对腰椎管狭窄症造成的腰背痛、腿痛和功能障碍表现出明显的治疗效果。Park等研究发现，腰椎管狭窄症患者腰部和腿部VAS评分在ULIF术后1周得到明显改善，ODI在术后1年明显降低。61例腰椎管狭窄症患者术前腰部VAS评分，腿部VAS评分和ODI的平均值分别为6.0、6.6、61.9。ULIF术后1周随访时患者腰部VAS评分和腿部VAS评分的平均值分别为3.8、3.6。ULIF术后1年患者ODI平均32.7％。ULIF在术后疼痛方面具有明显优势。从手术方式角度分析，ULIF内镜下手术视野放大，操作更加精细，对骨性结构、肌肉、韧带损伤较小，减轻了患者术后疼痛，从而减少患者因术后疼痛而延长的住院时间。ULIF术中使用大量生理盐水进行冲洗也是术后疼痛减轻的重要原因之一。生理盐水产生的水压可以减少血管出血，防止手术视野变得模糊。同时，大量生理盐水冲洗可预防感染，稀释机体分泌的炎症因子，减少患者炎症反应。

ULIF与TLIF/PLIF的疗效对比      ULIF与TLIF/PLIF相比，ULIF术后早期腰背部疼痛改善效果更好，失血量更少，但手术时间更长。Park等调查了71例接受ULIF治疗和PLIF治疗退行性腰椎病患者的疗效。ULIF组手术时间（平均158min）显著长于PLIF组（平均137min）。ULIF组和PLIF组腰背部VAS评分不存在显著差异。术后第1周随访时，ULIF组腰背VAS评分（平均3.8）改善程度强于PLIF组（平均5.2）。Yu等的荟萃分析发现，ULIF组与PLIF/TLIF组相比，ULIF组手术时间更长（加权平均差为41.18min），失血量更少（加权平均差为-122.60mL），术后早期腰背部VAS评分更低（加权平均差为-1.20）。

ULIF与MIS-TLIF的疗效对比     ULIF与MIS-TLIF相比，ULIF的短期疗效优于MISTLIF，术后恢复更快，手术时间长于MIS-TLIF。而长期疗效需要进一步研究证实。Kang等利用79例腰椎管狭窄患者，对比研究ULIF与MIS-TLIF的临床疗效。ULIF组手术时间（平均170.36min）长于MIS-TLIF组（平均135.70min），但ULIF组术中失血（平均395.31mL）、术后引流（平均225.81mL）都显著多于MIS-TLIF组（平均185.74mL；平均163.71mL）。两组患者的腰部VAS评分，腿部VAS评分和ODI在术前，术后6个月，术后12个月未出现显著差异。在术后第2周，ULIF组腰背部VAS评分低于MIS-TLIF组。Kim等调查87例腰椎滑脱患者，其中32例接受ULIF治疗，55例接受MIS-TLIF治疗。ULIF组术后出院时间（平均6.0d）明显短于MIS-TLIF组（平均9.1d）。ULIF组术后下床时间（平均6.8h）短于MIS-TLIF组（平均12.7h）。术后第2周患者接受腰背部VAS评分，ULIF组VAS评分（平均3.2）显著低于MIS-TLIF组（平均4.1）。两组患者的术前，术后第4周，以及末次随访时，腰背部VAS评分，腿部VAS评分以及末次ODI未出现明显差异。Gatam等基于145例接受ULIF和MIS-TLIF治疗患者的临床数据，发现ULIF组与MIS-TLIF组长期疗效相似，但ULIF组短期疗效优于MIS-TLIF组。ULIF组腰背部VAS评分术后（平均2.7）和术后3个月（平均1.9）比MIS-TLIF组（平均3.9；平均2.4）明显更低，ULIF组ODI术后（平均41）显著优于MIS-TLIF（平均54）。Guo等总结49例腰椎管狭窄合并腰椎滑脱患者的临床数据，其中26例行ULIF治疗，23例行3D显微镜辅助下经椎间孔入路腰椎融合术（MMIS-TLIF）。所有患者在术后1、3、6、12、24个月采用VAS评分和ODI监测疗效。其中患者在术后1、3、6、12个月ULIF组ODI低于MIS-TLIF组，术后24个月检查结果无统计学差异。VAS评分各时间均无统计学差异。腰椎前凸角，椎间盘高度从影像学观察均无统计学差异。

ULIF与单通道内镜腰椎融合术的疗效对比       ULIF与单通道内镜腰椎融合术相比，ULIF手术时间更短，融合率更高，学习曲线更平缓。Fan等报道35例接受ULIF治疗的腰椎管狭窄合并椎间盘突出患者以及34例接受内镜经椎间孔腰椎椎间融合术（Endo-TLIF）治疗的腰椎管狭窄合并椎间盘突出患者。ULIF组手术时间（平均112.78min）短于Endo-TLIF组（平均174.58min）。ULIF组住院时间（平均6.81d）长于Endo-TLIF组（平均2.20d）。ULIF组椎间隙植骨面积（平均3.63mm2）大于Endo-TLIF组（平均2.20mm2）。两组各时间点测定腰背部VAS评分，腿部VAS评分以及ODI未出现显著差异。最近，Xie等报道了ULIF与单通道内镜腰椎融合术治疗各30例L4/5腰椎管狭窄患者术后1年的随访结果。ULIF组手术时间（平均98.07min）短于单通道组（平均134.53min）。根据Birdwell融合分级，ULIF组融合率（86.7%Ⅰ级，6.7%Ⅱ级）高于单通道组（70%Ⅰ级，3.3%Ⅱ级）。而在VAS评分以及ODI并未表现出明显差异。差异可能与ULIF内镜下视野更开阔，操作器械更加便捷，椎间融合器放置位置更加合适有关。单通道内镜技术具有陡峭的学习曲线，要求术者具有一定镜下手术经验以确保手术的安全有效。Tan等依次将36例行单通道内镜腰椎融合术的患者平均分为A、B、C三组，发现三组间手术时间存在显著差异：A组平均手术时间为410.0min，B组平均手术时间为364.7min，C组平均手术时间为319.2min。Morgenstern等认为术者完成72例单通道内镜手术后可实现90%成功率。根据144例患者术后MacNab评分表，前72例患者术后有75%达到优良标准，而后72例患者有90.3%患者术后达到优良标准。而ULIF具有更平滑的学习曲线。Wang等利用55例ULIF患者数据绘制对数曲线，发现术者完成17例ULIF后手术时间趋于稳定。

ULIF与OLIF的疗效对比      ULIF与OLIF相比，ULIF组手术时间更长，失血量更多，腰背部疼痛改善效果较差。Cao等研究对45例接受OLIF治疗的患者和62例接受ULIF治疗的腰椎滑脱患者进行两年随访，发现ULIF组手术时间（平均142.23min）长于OLIF组（平均108.23min），ULIF组失血量（91.23mL）多于OLIF组（63.49mL）。ULIF组在腰痛VAS评分在术后7d（平均4.62），3个月（平均3.41）和末次随访（平均2.13）改善程度弱于OLIF组（平均3.51；平均2.61；平均1.34）。此差异可能与OLIF不损伤脊柱后部肌肉和骨性结构，保护脊柱后部结构有关。ULIF相较于OLIF具有更为广泛的适应证范围。OLIF手术通过腹膜后间隙进行手术操作。OLIF不适用于既往接受过腹膜后手术或存在腹膜后脓肿的患者，以及存在血管解剖结构异常的患者。ULIF从腰椎后方进入建立工作通道，不适合进行OLIF患者可选择ULIF进行治疗。

ULIF并发症及预防措施

ULIF并发症包括神经系统并发症（术后硬膜外血肿、硬膜撕裂、减压不完全、短暂性麻痹、神经根损伤、颅内压增高）、器材相关并发症（cage下沉）和手术部位并发症（术后感染、深静脉血栓形成）等。硬脊膜损伤、一过性神经根麻痹和术后硬膜外血肿等轻微并发症可经过药物和卧床等保守治疗后好转。硬膜外血肿是重要的并发症之一，常引起头痛、术后神经功能下降等症状。Liang等发现105例ULIF治疗患者中30例（28.6%）术后出现椎管内硬膜外血肿，7例（6.7%）出现硬膜外血肿相关不适症状。

由于ULIF以水作为介质，术中正水压能压迫椎管外静脉丛，掩盖出血，而术后损伤部位发生出血。同时，正水压可冲开硬膜外疏松组织间隙，术后血肿沿此间隙蔓延。Liang等研究发现高收缩压，低血钙和严重腰椎管狭窄都是硬膜外血肿的危险因素。硬脊膜撕裂也是ULIF主要并发症之一。Park等通过回顾643例UBE手术治疗的患者，其中4.5%发生硬脊膜撕裂，推测主要为磨钻和咬骨钳的使用导致。Lee等推测造成硬脊膜撕裂原因可能是术者经验不足导致的辨认结构不清，单手操作器械不够熟练。术者可以在内镜下直接用硬膜补片加固外侧硬脑膜或神经根部的线性撕裂。术中推荐维持30～50mmHg静水压，以减少神经系统并发症。打开硬膜外腔时，保持低压力可以减少颈部疼痛和癫痫。Yu等研究纳入23例ULIF治疗的患者，其中2例出现cage下沉。cage下沉的原因与术者紧固椎间融合器扩展装置的力度不佳有关。

ULIF学习曲线

Chen等认为，虽然ULIF学习曲线陡峭，但是获得大约24例手术经验后，术者对ULIF手术有稳定熟练地掌握，手术时间随之减少，满意度提高。同时，术前一定进行针对性训练以及早期选择相对不复杂病例开展手术可一定程度改善学习曲线陡峭的问题。术者必须对ULIF积累一定经验，顺利完成学习曲线后，才能发挥ULIF对正常组织损伤小，术后早期疼痛轻等优势。

总结与展望

ULIF是一种新型的微创腰椎融合术，具备创伤小、早期疗效好的优势。然而，目前对ULIF的长期疗效缺乏多中心、大样本的随访研究。此外，ULIF的学习曲线也导致熟练术者和新操术者疗效之间的差异。单侧双通道内镜技术已经在颈椎、胸椎和腰椎疾病治疗中获得了一定程度的应用。随着ULIF不断发展和完善，可以预见ULIF将未来得到更广泛的应用，为腰椎管狭窄症等腰椎疾患患者提供更优质的治疗效果。

来源：中国脊柱脊髓杂志2024年第34卷第10期

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)