作者：上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科     杨琳

骨盆恶性肿瘤是指骨盆区域的恶性肿瘤,常见类型包括骨肉瘤、软组织肉瘤、骨转移瘤等,通常生长迅速,容易侵犯周围组织和器官,造成疼痛和功能障碍,威胁患者生命。在保肢治疗和重建理念的推动下,半骨盆置换手术已成为治疗骨盆恶性肿瘤的主要选择。然而,半骨盆置换手术术后并发症发生率高达47.8%,包括感染、假体脱位等。发生并发症后,患者需经过多次清创、换药或复位、二次手术等,给患者带来极大的生理和心理痛苦,治疗成本高,影响术后生存质量。因此,积极预防处理半骨盆置换术后并发症对改善患者预后至关重要。随着手术技术、植入物材料的进步和加速康复理念的发展,目前学者们已从多种角度探索了骨盆恶性肿瘤患者半骨盆置换术后并发症的管理策略,但尚未见其综述报道,难以指导临床实践。因此,本综述旨在回顾半骨盆置换术后并发症管理策略的研究进展,为优化患者围术期治疗方案提供参考。

骨盆恶性肿瘤患者半骨盆置换术后并发症的分类

Wang等回顾了21篇髋臼半骨盆重建术后并发症发生率,最常见的假体重建失败原因是感染(0~30%)、肿瘤复发(0~33%)和髋关节脱位(0~20%)。为便于对术后并发症进行分类管理,Zeifang等将骨盆原发性恶性骨肿瘤手术治疗后的并发症分为五类。A类：局部伤口相关并发症,如伤口感染、瘘管形成、积液、伤口愈合不良、皮肤坏死和血肿感染,主要由于手术区域暴露时间久、组织损伤严重、营养或供血不足导致；B类：植入物失效,如植入物断裂和脱位、关节脱位,主要由于骨质疏松、术后负重过早、植入物设计缺陷导致；C类：系统性并发症,如肺栓塞、心血管功能衰竭、血栓形成、导管感染,主要与术后长期卧床、血流瘀滞、基础疾病相关；D类：其他,如神经损伤、肢体长度不等、淋巴水肿、压力性损伤等,主要与术中损伤、术后康复或护理不足有关；E类：局部肿瘤复发,与肿瘤细胞残留、转移、未充分辅助放化疗有关。Li等根据分类报道了并发症发生率,A类(34.8%)、E类(30.4%)、B类(13.0%)发生率最高。并发症是导致患者再次手术的主要原因。Hinckley等报道了采用髂骨单缘的定制半骨盆重建的患者,平均随访60.5个月,假体存活率为92%,但58.3%的患者因并发症接受了二次手术。早期的术后并发症常见为A类伤口感染和B类植入物失败,肿瘤复发多发生于长期随访阶段。因此,对于接受骨盆恶性肿瘤半骨盆置换术的患者,及时识别并有效管理术后早期并发症至关重要。通过手术技术的改良和围手术期治疗的优化,最大限度减少并发症的发生,有助于改善患者的预后和生存质量。

骨盆恶性肿瘤患者半骨盆置换术后并发症的管理策略

手术部位感染(SSI)    肿瘤切除后骨盆重建术最常见的并发症之一是SSI。发生深部组织感染后,需要伤口切开清创、穿刺抽液行病原学检查、冲洗伤口、更换抗菌药物、延长抗菌药使用时间等一系列治疗,感染控制失败者甚至需要二次手术移除或更换假体、长期创面换药等处理,给患者带来极大的医疗费用负担和身心创伤。以往研究表明,感染导致骨肿瘤手术患者住院时间平均延长10d,患者经济负担的增加高达34226.79元。研究表明,骨肿瘤术后感染风险是由患者相关因素和手术特征共同影响的。手术切口周围大范围软组织间隙、术中切口暴露时间长和软组织内坏死间隙形成也是增加感染风险的主要原因。术中切除肿瘤和部分骶神经后,由于骨盆肿瘤的手术伤口部位靠近肛门,部分患者会出现大便失禁,伤口易被污染。同时,放射治疗会使手术切口更难愈合,增加感染风险。目前尚不确定化疗是否会影响假体重建后的感染率,以及化疗诱导的免疫缺陷是否构成感染的危险因素。

抗菌药物使用   为预防SSI发生,根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》,切皮前常规使用第1/2代头孢菌素,手术时间长或出血量超过1500mL时追加1次抗生素。证据表明,对于SSI的高风险人群,提高抗菌药物的级别和延长使用时间是有效的预防措施。使用预测模型来评估感染风险可以帮助明确高风险人群,但已有的风险预测变量尚未统一。Miwa等认为盆腔骨肿瘤和手术时间长(≥5h)是恶性骨肿瘤切除重建后SSI的危险因素。李文强等构建的骨关节及骨肿瘤患者术后感染风险列线图模型包含4个变量：性别(女性)、年龄、中性粒细胞与淋巴细胞比值、前白蛋白,该模型预测性能好、稳定性高。部分学者在探索变量时纳入了治疗相关的因素,包括美国麻醉医师协会(ASA)评分≥3级、切口引流时间>7d、导尿管留置时间以及使用激素等。未来可通过综合相关证据,构建骨盆肿瘤患者术后SSI的风险预测模型,将列线图模型的风险评估工具融入诊疗数据库的信息化系统中用于临床实践。

负压引流    骨盆肿瘤手术的切口较长,为及时清理伤口渗出,换药频率较高；换药时需维持防脱位的体位,耗费大量人力成本；换药过程中伤口暴露时间长,增加感染风险。负压封闭引流(VSD)通过在伤口周围创建持续的负压环境,可有效清除术后创口区域的血液、组织液和分泌物,防止感染的扩散。同时,负压的环境可促进伤口周围的血液循环和组织修复,加速伤口愈合的过程,降低感染的风险,已被广泛用于外科手术后的伤口管理。Cai等研究发现,在恶性骨肿瘤切除后盆腔重建患者中,使用VSD组比非VSD组的术后感染率、抗菌药物使用时间、住院时间和伤口愈合时间均显著降低,且在VSD材料或伤口腔洗涤液中未观察到肿瘤细胞,提示应用VSD进行负压引流可有效预防伤口感染。因此,恶性骨盆肿瘤患者半骨盆置换术后采用VSD进行伤口管理可有效降低SSI发生率,提高患者的舒适度,减轻医护人员的工作负担。

植入物材料  手术中使用的植入物可能成为细菌定植和生长的场所,增加了感染的风险,故选择具有抗菌特性或能够降低感染发生率的植入物材料对于减少感染的发生具有重要意义。在公认的抗菌特性金属中,银因其显著的抗菌功效和最小的毒性而引起了关注,研究发现镀银假体比钛植入物更能显著降低感染率。Miwa等研究发现,碘具有持久的抗菌特性和消毒作用,碘涂层植入物可显著降低感染风险。综上,在手术中选择带抗菌涂层的植入物材料是预防术后感染的重要策略。

血液管理   骨盆恶性肿瘤患者因造血系统、代谢和免疫功能受影响,以及放化疗治疗的毒性作用,会导致患者发生慢性贫血。术中的创伤出血、术后营养不良是进一步导致术后贫血的原因。骨肿瘤手术后贫血率高达89.2%。贫血可通过影响免疫功能、组织缺氧、血液循环和组织修复等,增加机体感染风险。因此,对贫血进行筛查、监测和治疗是加速康复外科理念下的重要措施。为防控骨盆肿瘤术中大出血,通常会在术前行肿瘤靶动脉栓塞术或腹主动脉腔内球囊阻断技术,可有效减少骨盆及骶尾部肿瘤切除时的出血量。恶性肿瘤及骨科手术是静脉血栓栓塞症(VTE)的高风险因素,为预防VTE需采用机械或药物抗凝治疗,但考虑到药物对失血的影响,对VTE风险低级别的恶性骨肿瘤患者术前不建议药物预防；高风险患者如术前用药,应在术前12~72h前停用,并改用桥接药物；对骨肿瘤大手术患者,建议动态监测D-二聚体,评估出凝血风险后选择合适的治疗方案。对贫血的治疗,参考肿瘤相关贫血诊治的专家共识,可通过停用或减量抗凝药、非甾体类抗炎药及其他可能引起出血或影响造血功能的药物,指导膳食,补充叶酸和铁剂等,提升围手术期的血红蛋白水平,从而降低感染风险。

营养筛查及管理   患者营养不良及血清蛋白水平低是影响术后并发症的独立危险因素。即使是术前营养状况良好的骨肿瘤患者,术中出血量大或术后进食量下降等因素也会导致术后营养水平明显下降。营养不良会削弱机体免疫系统功能,增加机体受到细菌、病毒和其他病原体侵袭的风险。同时必要营养素的不足,会减缓伤口愈合的速度,增加感染的风险。但目前在骨盆肿瘤行半骨盆置换患者中的营养管理研究相对欠缺,未来需要更关注围术期的营养筛查和干预,多学科联合(营养科、骨科、肿瘤科、护理、感染科等)构建营养管理方案,降低感染风险。

髋关节或假体脱位    在半骨盆置换术后,关节脱位的风险主要由于术中切除肿瘤生长的骨性结构以及软组织(关节囊、肌肉和韧带)的损伤,尤其当骨盆肿瘤侵入髋关节囊和臀肌时,手术切除这些结构会进一步加剧关节的不稳定性,增加脱位的风险。术后关节周围的支持结构尚未达到稳定关节的水平时,进行过度的活动或康复即会发生脱位。多名学者回顾分析了半骨盆置换术后脱位发生的规律和影响因素。Erol等报道的术后脱位率为9.5%,多发生在术后最初2周内。Wang等报道脱位率为9.3%,发生在术后的前3个月,独立危险因素包括年龄较大(>60岁)、臀大肌切除术、髋关节旋转中心垂直移动≥20mm、Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ区盆腔切除术。Qu等报道术后脱位率为13.9%,70.3%为前脱位,与脱位相关的独立危险因素为臀中肌切除术、髋关节旋转中心(COR)>垂直移位18mm,矢状移位COR>20mm。有学者报道,患有神经系统疾病的患者在术后脱位发生率更高(31.25%),需经历更长时间的住院和康复治疗,但功能结局并没有显著改善。由此可见,患者因素和手术方案是预测术后脱位风险的主要因素,未来需进一步探索术后脱位的预测模型,明确高风险人群。术后活动作为可干预因素,可通过康复指导和健康教育来预防脱位。

假体结构设计   为降低术后脱位的发生率,部分学者探索了不同的半骨盆假体设计对脱位的影响。汪淼等回顾了10例采用双动防脱位定制半骨盆假体进行骨盆肿瘤的切除重建术患者,术后随访平均18.5个月,发生脱位、深部感染各1例。部分学者应用3D打印定制半骨盆假体治疗髋臼周围原发恶性骨肿瘤,因精确重建了COR,术后随访中未发生假体脱位的并发症。因此,限制式或制约式假体设计有助于预防脱位。

术后康复活动    半骨盆置换术中对髋关节周围肌肉和韧带的损伤,导致术后早期假体的不稳定性增加,关节活动不当(过度屈曲、外展或内收、旋转)则会导致假体脱位。但由于骨盆肿瘤的侵袭范围不同、术中处理和假体设计的差异,术后活动进程也存在差异。部分研究者报道了骨盆肿瘤患者半骨盆置换术后活动的实践经验(见表1)。定制式3D打印骨盆肿瘤假体相较于组配式、定制式假体等表现出适形匹配、骨盆环三维重建、生物学固定、假体骨界面骨整合良好等优点,成为重建修复的有效手段,相关学组已建立专家共识规范临床应用,借鉴国内外以往的实践经验,对术后康复指导做总结(见图1)。

笔者总结上述研究发现,术后康复活动的主要目标为预防脱位、血栓和压力性损伤,同时促进肢体功能的恢复。与防脱位密切相关的活动包括：(1)体位限制；(2)穿戴防旋矫形器；(3)限制早期负重；(4)指导患者使用助行器站立和行走；(5)根据对肌力和关节活动度的评估结果,循序渐进增加患肢负重；(6)脱离助步装置行走。笔者在临床实践中发现,指导患者的康复活动尽管会参考时间上的愈合进程,但仍是基于对患者综合评估的结果实施的,且诸多因素可能阻碍康复目标的实现,例如患者的体力、耐受力、意愿等。而目前对患者的康复体验欠缺研究,缺乏康复前评估工具。因此,未来的研究可进一步探索患者康复活动过程中的难点与障碍,探索明确不同肿瘤体积、位置等术后防脱位活动的限制要求,并构建配套的评估工具,涵盖疾病相关因素和对患者肌力、营养状况等综合评估,通过有效、科学的康复指导,降低脱位发生率。

总结与展望

骨盆恶性肿瘤患者在半骨盆置换术后的并发症管理是临床上的重要挑战。本综述总结了术后并发症的发生率和分类,并讨论了感染和假体脱位等常见早期并发症的管理策略,为临床实践提供了理论依据。但笔者认为目前研究仍存在一些局限性：(1)术后感染预测模型的构建意义重大,目前相关研究较少,已有的风险预测模型可在大样本群体中进一步验证和探索,对不同风险级别的患者采取何种管理措施尚未形成指南。(2)康复活动方案与肿瘤体积、累及区域和术中处理密切相关,但目前有限的案例经验尚未凝练出可广泛推广应用的康复进程指南,康复过程中的患者体验和实施障碍尚未明晰,亟待探索。(3)多学科合作可在骨盆恶性肿瘤半骨盆置换术后并发症管理中发挥作用,但目前多种角色还未参与其中,可探索合作的模式,并在交叉学科中发现优化靶点。通过更深入的研究,以期降低术后早期并发症发生率,提高患者的生存率和生活质量。

来源：实用骨科杂志2024年11月第30卷第11期

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