作者：福建中医药大学附属厦门中医院 赖斌
膝
近年来关节腔内注射富血小板血浆(PRP)作为一种新兴的膝骨关节炎治疗手段,在国内外已得到广泛应用,并展现出一定的临床疗效。然而富血小板血浆在膝骨关节炎治疗领域的应用尚缺乏统一的标准,不同地区间在富血小板血浆的制备方法及临床治疗方案上存在差异,这直接导致了膝骨关节炎患者对富血小板血浆治疗效果的满意度差异较大。为提升临床治疗效果,并促进这一新型治疗技术的普及,制定富血小板血浆的标准化治疗方案显得尤为重要。本文旨在深入分析当前富血小板血浆在治疗膝骨关节炎过程中的临床选择差异及其研究现状,以期为优化富血小板血浆治疗方案、提高临床疗效提供参考依据。
血小板浓度对富血小板血浆疗效的影响
现阶段的研究只能将最佳血小板浓度限定在一个相对较小的区间。研究表明非常高浓度的生长因子不一定有利于组织修复过程,这是由于细胞膜受体的数量有限,超出受体数量部分的生长因子并不能起到细胞刺激的作用。此外,一旦生长因子水平高于现有受体,其可能对细胞功能及组织修复产生负面影响。在
总体而言,富血小板血浆中血小板浓度越低,临床疗效越差,这可能与其血小板衍生细胞因子(PDGF)含量较低有关,尚不能满足损伤软骨实现修复的需求。而血小板浓度越高又面临受体有限,生长因子过剩问题,且过高的血小板浓度同时伴随更高的不良反应,例如关节疼痛、肿胀、活动受限等,这可能与其含有过高浓度的白细胞进入关节腔,从而释放更多的炎症因子刺激炎症反应有关。
白细胞含量对富血小板血浆疗效的影响
目前临床上用于治疗膝骨关节炎的富血小板血浆最常见的分别是贫白细胞富血小板血浆(LP-PRP)和富白细胞富血小板血浆(LR-PRP),而贫白细胞富血小板血浆已逐渐占据了富血小板血浆成分选择的主流。现阶段关于两者的研究主要在于探讨其生长因子和炎症因子含量的差异,以及临床疗效和不良反应的区别。殷文靖等通过采集20名健康成年献血志愿者的全血制备贫白细胞富血小板血浆和富白细胞富血小板血浆,用于测定两者血小板、PDGF-AB、血清转化生长因子-β1(TGF-β1)、白细胞、IL-1β、TNF-α的浓度,比较两者对软骨细胞增殖和迁移作用,结果发现两者血小板、PDGF-AB、TGF-β的浓度无差异,而贫白细胞富血小板血浆中的白细胞、IL-1β和TNF-α的浓度要低于富白细胞富血小板血浆,并且贫白细胞富血小板血浆对软骨细胞的增殖和迁移作用要优于富白细胞富血小板血浆。在动物实验中,潘磊等通过比较贫白细胞富血小板血浆和富白细胞富血小板血浆对兔牙髓间充质干细胞增殖和成骨分化的影响,观察两组细胞增殖率及成骨分化标志物(RUNX-2)的相对表达量,结果发现两者培养时细胞增殖率无差异,而贫白细胞富血小板血浆较富白细胞富血小板血浆在促牙髓干细胞成骨分化方面更具优势。Martino等为了评估贫白细胞富血小板血浆和富白细胞富血小板血浆治疗膝骨关节炎的安全性及有效性,将192例膝骨关节炎患者随机分组,分别给予贫白细胞富血小板血浆和富白细胞富血小板血浆关节腔内注射,并比较两组患者治疗前后的KOOS评分、VAS评分及Tegner评分,发现白细胞的存在并没有对富血小板血浆的疗效产生影响,两组患者的临床症状都得到了改善。其研究过程中一共出现了15例轻度的不良反应(膝关节疼痛或肿胀),其中富白细胞富血小板血浆组为12.2%,贫白细胞富血小板血浆组为4.7%,但差异无统计学意义。另一项共纳入2260例患者的有关白细胞浓度对膝骨关节炎富血小板血浆注射影响的Meta分析也发现,富血小板血浆中白细胞浓度在患者报告的膝骨关节炎结局指标中并未发挥重要作用,但是贫白细胞富血小板血浆组患者在随访期间的满意度要优于富白细胞富血小板血浆组。
富血小板血浆中白细胞存在的利弊一直存在争议。从现有的研究来分析,贫白细胞富血小板血浆和富白细胞富血小板血浆两者在生长因子的含量上没有差异。而富白细胞富血小板血浆含有相对更高浓度的白细胞,其分泌的炎症因子可能会加重炎症反应,从而对膝骨关节炎的治疗产生不利影响。因此,临床上推荐使用贫白细胞富血小板血浆治疗膝骨关节炎,其中白细胞含量要低于2.0×108/L,可以达到更好的疗效。
不同保存方式对富血小板血浆疗效的影响
富血小板血浆的保存方式影响富血小板血浆的疗效。在常温下富血小板血浆的保存时间较短,所以目前单次采集立即注射为首选方案。但是临床上富血小板血浆治疗膝骨关节炎往往需要多次注射才能起到较好的疗效,而多次采血往往会增加患者的恐惧心理及感染风险。单次采血制备保存分多次注射的方式越来越被患者所接受。探讨不同的保存方法对富血小板血浆疗效的影响,以期找到更具优势的保存方式也尤为关键。
罗开云等将收集到的20位健康献血者的血液制备成富血小板血浆,根据不同保存方式分为新鲜富血小板血浆组、冷冻富血小板血浆激活组、激活后富血小板血浆冷冻组、冻干富血小板血浆激活组和激活后富血小板血浆冻干组,分别检测每组富血小板血浆中TGF-β1、血管内皮生长因子(VEGF)、PDGF-BB的含量,结果显示与新鲜富血小板血浆组相比,冷冻和冻干方式保存富血小板血浆不影响其三种主要生长因子的释放。而相较冷冻富血小板血浆而言,冻干保存对储存条件要求更低,更有利于拓展富血小板血浆的使用范围。武文等通过分别检测不同保存温度、不同保存时间下单采富血小板血浆中VEGF、TGF-β、PDGF这三个关键生长因子的含量差异,发现22℃下保存5d或者-80℃下保存180d的富血小板血浆中上述三个生长因子的含量与新鲜制备的富血小板血浆没有差异。蔺锡桐等[29]的一项设计富血小板血浆保存方式的研究也发现,富血小板血浆在-80℃低温短期保存以后,其包含VEGF、PDGF等多种生长因子的浓度无显著变化,可见如果需要长时间保存,-80℃低温冷冻较为合适。
注射方式的差异对富血小板血浆疗效的影响
彩超引导下的介入治疗是多学科常用的治疗方式,在富血小板血浆关节腔内注射治疗中同样适用。富血小板血浆在治疗膝骨关节炎上以关节腔内注射较为常用,其中关节腔内注射又包含普通穿刺和超声引导下穿刺两种方式。普通穿刺要求医者有熟练的技巧,凭借针尖的突破感、落空感以及注射阻力来判断是否到达准确位置。但是膝骨关节炎患者通常伴随有不同程度的关节间隙狭窄,这给关节穿刺增加了难度。单次穿刺失败往往需要调整穿刺角度,甚至调整穿刺点,不但会给患者增加痛苦,而且还可能造成不必要的软骨、血管、髌下脂肪垫等周围组织的损伤。尤其是髌下脂肪垫为疏松组织,注射到此部位时阻力同样较小,穿刺者往往会误以为进入关节腔而造成误穿。超声引导下穿刺可以提供更精确、更直观的可视化定位,在注射过程中可以实时调整针头的注射区域,避开周围组织,实施精准的注射治疗。许育兵等选取68例军训引起的膝关节损伤及疼痛患者为研究对象,行自体富血小板血浆注射治疗；根据注射方法将研究对象随机分为超声引导穿刺组和普通穿刺组,比较两组穿刺成功率和不良反应的差异,以及治疗后1个月和6个月的WOMAC评分和VAS评分,结果发现超声引导穿刺组的穿刺成功率为100%,而普通穿刺组为81.81%(1例疼痛加剧>24h,1例出现暂时性关节活动障碍,1例穿刺24h后疼痛加剧)；两组治疗后1个月和6个月的WOMAC评分和VAS评分均低于治疗前,但组间比较差异无统计学意义；可见超声引导下穿刺可以大大提高穿刺的成功率,减轻患者的穿刺痛苦。
此外,近年来富血小板血浆的软骨下骨松质注射也逐渐被临床推荐。软骨下骨是由邻近软骨下骨板和靠近髓腔的骨小梁组成,主要分布于软骨钙化层下。骨小梁内是一种内部多孔的结构,孔内分布着大量血管、神经和骨髓,不但能够起到减震和支撑的作用,而且还可以调节关节软骨的营养供给和新陈代谢；两者的物质交换和信息交流,维持着关节软骨的正常生理活动。软骨下骨的病变是加快关节软骨退化的重要因素,而关节软骨退变也会进一步影响软骨下骨,两者的恶性循环最终导致关节功能丧失。软骨下骨松质注射主要是借助X线片透视定位骨穿刺点,用
苏柯等分别采用关节腔内和松质骨内联合注射富血小板血浆(联合治疗组)和单纯关节腔内注射富血小板血浆(单纯治疗组)治疗膝骨关节炎,结果显示两组均能起到减轻疼痛、改善功能的作用,但联合治疗组患者治疗后第12个月的膝关节疼痛VAS评分和WOMAC评分均低于单纯治疗组,可见联合软骨下骨内注射的远期疗效要优于单纯关节腔内注射。不少研究也发现,富血小板血浆能够在骨松质中被更充分地利用,从而能够更有效地修复软骨细胞,改善关节功能。Bellido等研究发现作用于软骨下骨的细胞因子可以改善软骨的结构并防止软骨进一步损伤。正是骨小梁这种多孔结构为富血小板血浆注射提供了有利空间,使软骨下骨作为治疗靶点具有可行性。
总结与展望
尽管当前富血小板血浆的临床应用尚未确立统一的标准,但通过对临床经验的总结,仍能在某些方面获得有益的启示。例如,在富血小板血浆成分的选择上,采用贫白细胞富血小板血浆可预防治疗过程中的炎症加剧,从而减轻短期内局部症状。同样,在注射方式上,超声引导下的穿刺技术能显著提升注射成功率,减少因穿刺失败引发的疼痛及不必要的软组织损伤。针对软骨下骨松质注射,尽管其因辐射暴露及潜在的高损伤风险而不易被患者接受,但鉴于其直接作用于软骨下骨的优势,建议对于部分需行膝关节镜手术的患者,可在术中利用关节镜的直观视野辅助完成该注射,以避免透视检查带来的辐射风险。在富血小板血浆的剂型与保存策略上,考虑到其使用特性,传统的单次采血制备、低温冷冻保存、活化后多次使用的方法已获得广泛认可。至于富血小板血浆中血小板的最佳浓度选择,当前尚缺少系统的、大样本的对照研究支持,因此只能把最佳浓度限定在一个相对较小的区间。为追求更佳的治疗效果,亟需更多更深入的临床试验来进一步明确和优化这一关键参数。
来源：中国中医骨伤科杂志2024年12月第32卷第12期
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